COPD评估参考模板

1、COPD评估篇2015-01-28 编辑:王玉云 来源:医脉通医脉通编译整理，转载请务必注明出处。2014 年GOLD 更新版指南的主要变化是在原第6 章COPD 与并发症中增加了关于支气管扩张的内容。并新增了第7 章，哮喘和慢性阻塞性肺疾病重叠综合征（ACOS）。医脉通小编将指南中关于COPD 的诊断、评估、治疗、管理、并发症和ACOS等内容进行了编译。上周小编发布了2014 GOLD指南之COPD诊断篇，今天是COPD的评估篇。指南下载2014 GOLD 慢性阻塞性肺疾病全球倡议：COPD诊断、治疗与预防全球策略（更新版）COPD的评估评估COPD的目的是确定疾病的严重程度，对患者身体状况

2、和未来风险事件的影响，以进行指导治疗。COPD的评估需考虑疾病的以下方面：·患者症状的目前水平；·肺功能异常的严重程度；·急性加重的风险；·存在的合并症。症状的评估过去，COPD很大程度上被认为是以呼吸急促为特征的疾病。简单的呼吸急促评估方法如mMRC被认为足以评估症状。但目前认为COPD有多种症状。因此，推荐进行全面的系统评估而非仅做呼吸急促评估。全面的针对疾病的健康相关的生活或健康状况问卷评估如CRQ和SCRQ太复杂而难以用于常规临床实践中，但两个较短的综合评估（COPD评估测试，CAT和COPD控制问卷，CCQ）较适合。COPD评估测试（CAT）C

3、AT是从8个方面对COPD患者身体状况损伤情况进行评估。评分范围是0-40分，与SGRQ密切相关。COPD控制问卷（CCQ）1 / 7CCQ包括10项自填问卷，以评估COPD患者的临床症状控制。虽然COPD的“控制”概念仍存争议，但CCQ简短易执行。临界点的选择CAT和CCQ可测量COPD对系统症状的影响，但并未对患者症状进行高低分类。SGRQ是最常用的综合测量方法；25分在COPD患者中不常见，25分在COPD患者中罕见。在长效支气管扩张剂的临床研究中，基线时的SGRQ平均评分是44分，低于平均值的标准偏差是26。因此，推荐等效SGRQ评分25分时作为临界点，考虑对包括呼吸困难在内的症状进行

4、常规治疗。CAT的等效临界点是10分。CCQ的等效临界点仍未确定，但其范围似乎是1.0-1.5。mMRC等效临界点无法计算，因为简单的呼吸困难的临界点无法等同于复制症状评分的临界点。大多患者SGRQ25分或mMRC2分；但mMRC2分的患者也有多种其它的COPD症状。虽然使用mMRC2分作为临界点足够评估呼吸困难症状，但其将除呼吸急促外的患者归类为“几乎无症状。”因此，推荐使用全面症状评分系统。由于mMRC仍广泛使用，mMRC2分仍用于区分“呼吸困难症状少”和“呼吸困难症状多”。但临床医生应注意，需评估其它症状。肺功能评估表1示气流受限严重程度的分类。特定的肺功能临界点用于简化评估。应在吸入足

5、够的短效支气管扩张剂后进行肺功能检测，以降低变化的可能性。表1但FEV1，症状和患者健康相关的生活质量之间的相关性较小。图2绘制了吸入支气管扩张剂后FEV1下的健康相关的生活质量，与GOLD肺功能分类相叠加。图中表明，任何一类患者，从身体状况较好到身体状况较差的患者，肺功能可能均存在一定的问题。因此，需对患者进行常规的肺功能评估。COPD急性加重风险评估COPD 急性加重的定义是指患者呼吸道症状恶化，超出日常变异，并导致药物治疗方案的改变。不同患者急性加重频率差异很大。患者频繁急性加重（每年2次）的最好的预测指标就是既往的急性加重事件。此外，气流受限程度进行性快速恶化也与频繁的急性加重和死亡风

6、险相关。因COPD急性加重入院治疗与死亡风险增加的不良预后相关。根据GOLD肺功能分级系统，已收集大量患者数据。数据显示，随气流受限程度恶化，急性加重，住院和死亡风险增加。表2来源于前瞻性大中型临床研究数据。表格并非适用于每例患者，但可清晰说明肺功能水平中急性加重和死亡风险的增加。粗略而言，虽然20%的GOLD2级患者（中度气流受限）可能频繁急性加重需使用抗生素和/或系统性糖皮质激素治疗，但GOLD3级患者（重度）和GOLD4级患者（极重度）急性加重风险显著增加。由于急性加重时肺功能下降程度，健康状况恶化程度，死亡风险增加，因此急性加重风险的评估可被视为对远期不良预后风险的一种评估。合并症的评

7、估由于长期吸烟者在中年常罹患COPD，患者经常罹患与吸烟或老龄化相关的其它疾病。COPD本身具有显著的肺外（全身）效应，包括体重减轻，营养代谢异常以及肌肉骨骼功能异常。后者特征是骨骼肌减少症（肌肉细胞缺失）并且其余细胞功能异常。其原因可能有多种（运动不足，不良饮食，炎症，缺氧）并导致COPD患者运动不耐受和身体状况不良。重要的是，肌肉骨骼功能异常是运动不耐受的一个重要矫正源。COPD患者频率高发的合并症包括心血管疾病，肌肉骨骼功能异常，代谢综合征，骨质疏松症，抑郁和肺癌。COPD的存在可能增加罹患其它疾病的风险；COPD和肺癌尤其显著。这些相关性是由常见风险因素（如吸烟），易感基因还是致癌物清

8、除受损引起的，目前尚不清楚。合并症可发生于轻中重度气流受限患者，独立影响死亡率和住院率，需进行专门治疗。因此，任何COPD患者应进行常规并发症检查和合适的治疗。此指南对COPD的诊断，严重程度的评估和个体并发症的管理适用于COPD及有并发症的患者。COPD的综合评估要了解COPD对患者的影响应结合症状评估和肺功能分级和/或急性加重风险进行综合评估。综合评估方法如图1。 图1 COPD的综合评估如上所述，CAT推荐用于症状的综合评估，CAT评分10说明症状处于高水平。首选对影响疾病的症状进行综合评估，无mMRC评分缺乏呼吸困难的影响评估。使用超过1项评分方法可能非必须且会产生混淆。有三种方法评估

9、急性加重风险。一种是基于人群的GOLD肺功能分类（表2.5）评估方法，GOLD3级或GOLD4级说明是高风险。第二种是基于患者急性加重史进行的评估方法，前一年急性加重的次数2次说明是高风险。第三种是前一年内因急性加重的入院史。使用图2.3，首先使用CAT评分评估症状并判断患者在方格左侧症状较轻（CAT10）或呼吸困难较轻（mMRC 0-1）；或方格右侧症状较重（CAT10）或呼吸苦难较重（mMRC2）。随后评估急性加重风险判断患者在方格下方低风险或方格上方高风险。可通过。可通过三种方法进行：（1）使用肺功能检查判断气流受限的GOLD分级（GOLD1和2级为低风险，GOLD3和4级为高风险）；（

10、2）评估患者在之前12个月内发生急性加重的次数（0或1次为低风险，2次或以上为高风险）；（3）判断患者前一年因COPD急性集中的入院次数。对于一些患者，使用此三种方法评估的急性加重风险可能不同；对这部分患者而言，风险的判断应按照指示为高风险的方法进行评估。示例：某患者，CAT评分18，FEV1是预测值的55%，过去的12个月内有3次急性加重史。采用CAT症状评估示患者症状较重（CAT10），因此纳入B组或D组。肺功能检查示患者为GLOD 2级（中度气流受限），因此是低风险；但患者在过去12个月内有3次急性加重，说明是高风险；其比重高于肺功能检查所示的低风险，因此患者为高风险，归为D组。患者分组

11、总结如下：·A组患者低风险，症状较轻GOLD 1或GOLD 2 级（轻度或中度气流受限）；和/或0-1次急性加重/年，且无急性加重入院；CAT评分10或mMRC评分0-1。·B组患者低风险，症状较重GOLD 1或GOLD 2 级（轻度或中度气流受限）；和/或0-1次急性加重/年，且无急性加重入院；CAT评分10或mMRC评分2。·C组患者高风险，症状较轻GOLD 3或GOLD 4级（重度或极重度气流受限）；和/或2次急性加重/年或因急性加重入院次数1次；CAT评分10或mMRC评分0-1。·D组患者高风险，症状较重GOLD 3或GOLD 4级（重度或极重

12、度气流受限）；和/或2次急性加重/年或因急性加重入院次数1次；CAT评分10或mMRC评分2。补充检查以下补充检查可考虑作为COPD诊断和评估的一部分。影像学胸片对COPD的确诊无用，但可排除其它诊断并确定是否存在其它重要合并症，如伴发的呼吸系统疾病（肺纤维化，支气管扩张，胸膜疾病），骨骼疾病（如脊柱后侧凸）和心血管疾病（如心脏肥大）。与COPD相关的影像学改变包括肺充气迹象，透明肺。通常不推荐胸部CT。但如果对COPD的诊断不确定，CT扫描可能有助于鉴别诊断伴发疾病的位置。此外，若打算进行外科手术如肺减容手术，由于肺气肿的分布是手术适宜性的最重要的决定因素之一，因此宜进行胸部CT扫描。肺容量和弥散量COPD患者在疾病早期出现气体闭陷，并且气流受限是静态肺过度充气恶化（肺总容量增加）。这些变化可通过身体体积描记法，或精准性较低的氦稀释的肺容