9脂肪肝的影像学评价

1、都医科大学附属北京友谊医院放射科化疾病影像规范检查与诊断培训班2017年7月27日7月30日脂肪肝的影像学评价首都医科大学附属北京友谊医院放射科杨正汉杜婧目录u 脂肪肝评价的意义u 脂肪肝评价的方法u 脂肪肝的CT检查与评价u 脂肪肝的MR检查与评价u 脂肪肝影像学评价中存在的问题与展望目录u 脂肪肝评价的意义u 脂肪肝评价的方法u 脂肪肝的CT检查与评价u 脂肪肝的MR检查与评价u 脂肪肝影像学评价中存在的问题与展望1. 脂肪肝评价的意义u 含脂囊泡在肝细胞的胞浆内异常过量的堆积，以甘油三酯为主很多性肝病性肝病性肝炎自身免疫性肝病u非性脂肪性肝病RadioGraphics 2009; 29:

2、125312801. 脂肪肝评价的意义u NAFLD是目前全球第一大非u 与很多疾病相关性肝病NAFLD是2型、心疾病的与多种肿瘤发生相关丙型肝炎中疾病的进展过程对肝移植的供体和受体的预后有影响对生殖功能有影响u 一系列逐渐进展的疾病Hepatology, 2006, 44(4):865-73.Clinical Gastroenterology & Hepatology, 2012, 10(6):646. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2005, 22 Suppl 2(s2):4 Gastroenterology, 2006,

3、130(6):1636-42.1. 脂肪肝评价的意义NAFLDNASH肝化肝硬化肝癌1. 脂肪肝评价的意义NAFLDNASH肝化肝硬化肝癌目录u 脂肪肝评价的意义u 脂肪肝评价的方法u 脂肪肝的CT检查与评价u 脂肪肝的MR检查与评价u 脂肪肝影像学评价中存在的问题与展望2. 脂肪肝的评价方法u 有创性检查u 无创性检查超声检查CT检查肝脏穿刺活检磁共振检查 MRS/CSI结合指标的公式2. 脂肪肝的评价方法肝脏穿刺活检u 穿刺活检是金标准u 正常（含脂肪空泡的肝细胞比例小于5%）u 轻度（含脂肪空泡的肝细胞比例6%-33%）u 中度（含脂肪空泡的肝细胞比例33%-66%）u 重度（含脂肪空泡

4、的肝细胞比例大于66%）2. 脂肪肝的评价方法肝脏穿刺活检u 穿刺活检是金标准u 肝穿存在的问题侵袭性并发症取样误差（不均质） 样本少（1/5万） 不可重复性性u 急需非侵袭、高敏感及高特异性的评价方法2. 脂肪肝的评价方法超声检查u 优点使用广泛简便、u 缺点操作者依赖 对轻度不敏感定量准确性欠佳u 适用范围查体NAFLD初筛目录u 脂肪肝评价的意义u 脂肪肝评价的方法u 脂肪肝的CT检查与评价u 脂肪肝的MR检查与评价u 脂肪肝影像学评价中存在的问题与展望3.脂肪肝的CT检查与评价u 常规CT肝实质CT值、肝脾CT值差异、肝脾CT值比值u 双能CT3. 脂肪肝的CT检查与评价常规CT检查u

5、 肝CT值测量正常肝实质CT5065HU小于48HU作为脂肪肝诊断的阈值u 分级诊断u 64.4 HU±3.1，0%u 59.1 HU±7.3，125%u 41.9 HU±6.7，2650%u 25.0 HU±15.5，>50%3.脂肪肝的CT检查与评价常规CT检查u 肝脾衰减比u 肝实质CT值/ 脾实质CT值u 小于0.8，中重度脂肪肝（u 肝脾衰减差u 肝实质CT值脾实质CT值>5 HU，05%负105HU，630%30%）特异性100%<负10HU，>30%（特异性100%）3. 脂肪肝的CT检查与评价双能CT检查u 肝脂肪

6、含量增高，在低KVp下CT减低u 脂肪含量每增加10%，CT值多减低4.1HU（120 to 90KVp）1.75.8 HU，轻度；5.99.9 HU，中度；>10 HU，重度u CT减低超过10HU（140 to 80KVp）u 提示超过25%的中重度脂肪肝3.脂肪肝的CT检查与评价双能CT检查3.脂肪肝的CT检查与评价双能CT检查u 优点使用广泛u 缺点X线辐射对定量u 适用范围中重度脂肪肝检查兼顾腹部其它脏器感不高半定量结果客观目录u 脂肪肝评价的意义u 脂肪肝评价的方法u 脂肪肝的CT检查与评价u 脂肪肝的MR检查与评价u 脂肪肝影像学评价中存在的问题与展望4.脂肪肝的MR检查与

7、评价u MRI的信号来源（氢质子）（自由水）u水u 脂肪（甘油三酯）u 蛋白质×Hu 糖类×u 其他大×CH4.脂肪肝的MR检查与评价 主要是甘油三酯 甘油三酯的MRI特征 脂肪的纵向弛豫特性（T1特征）1.5 T时脂肪组织的T1值约为2 化学位移效应0-250ms；明显短于其他组织 主要信号是甘油三酯中的亚甲基（60%以上）中的H1 亚甲基中的H1与水中的H1进动频率差异体温摄氏37度：210Hz1.5T；420Hz3.0T4.脂肪肝的MR检查与评价甘油三酯的MRS最是亚甲基（-CH2-）（60%以上）还有另外多个峰亚甲基的其他峰乙烯基（-CH=CH2） 羰基（

8、-C=O）甲基（-CH3）次甲基（= CH- ）Chen JH，. Magn Reson Med. 2010 March ; 63(3): 7137184.脂肪肝的MR检查与评价-同反相位成像脂肪中氢质子与水中的氢质的进动频率相差3.27PPM3.27 PPM : 210 Hz（1.5T）fat/waterout of phaseTE = 2.38 msin phaseTE = 4.76 msOUTIN4.脂肪肝的MR检查与评价-同反相位成像u 作用u 提供基本对比（T1WI）u 技术关键同一序列集反相位双回波，原则上先采u有无脂肪肝uu 检测病灶内是否含脂及其类型u 腹部检查必备序列尽可能准

9、确的TE其他参数（如uu带宽）保持一致读片和摄片是同反相位的窗宽、窗位保持一致u4.脂肪肝的MR检查与评价-同反相位成像准确的算法：（3.27ppm，140Hz/T，37摄氏度）场强TEInOutInOutInOutIn3.0T01.192.383.574.765.957.141.5T02.384.767.149.5211.91.0T03.577.1410.7114.280.5T07.1414.2821.424.脂肪肝的MR检查与评价u MRSu CSI4.脂肪肝的MR检查与评价-MRSu 由于脂质子与水质子存在明确化学位移u MRS可探测甘油三酯的几乎所有成分（波峰）u 可半定量分析含脂量u

10、 临主要用于脂肪肝程度的u 可采用单体素或多体素，一般用单体素u 可采用PRESS或STEAMu PRESS（90-180-180）信噪比是STEAM的2倍u STEAM（90-90-90）u 一般建议用STEAM技术准确，可减少体素外的污染4.脂肪肝的MR检查与评价-MRS体素大小一般为1020mm3 ；避开大；体素边缘距离腹壁内缘10mm以上，避免腹壁脂肪污染周围6条平行的空间饱和带呼吸触发或多次屏气扫描完成4.脂肪肝的MR检查与评价-MRSu 采用Lc m或Sage软件u 可自动或半自动进行后处理水信号抑制；相位校正；残留涡流矫正； 残留水信号的低频滤过；傅里叶变换； 高斯变换u 可得到

11、半定量或定量结果，半定量常用4.脂肪肝的MR检查与评价-MRSTGC=TL/（TL+W）Ma XZ,. RadioGraphics 2009; 29:12531280F24.脂肪肝的MR检查与评价-MRS轻中度脂肪肝中重度脂肪肝轻度脂肪肝正常肝4.脂肪肝的MR检查与评价-MRSu 缺点u 优点耗时、不局部评价场强依赖磁场均匀度要求高后处理不便敏感性高特异性高 可重复性好可半定量4.脂肪肝的MR检查与评价-CSIu GRE 双回波定性脂肪肝u GRE双回波与铁过载鉴别u 原则上先反相位，后同相位标准反相位信号衰减，脂肪肝同相位信号衰减，铁过载u 存在问题u部分3T不能先反相位，错误铁过载与脂肪肝

12、并存时，难以评估4.脂肪肝的MR检查与评价.5T-CSI单纯脂肪肝同相位4.76ms反相位2.38ms单纯铁过载4.脂肪肝的MR检查与评价-CSI.0T单纯脂肪肝同相位2.38ms反相位1.19ms单纯铁过载4.脂肪肝的MR检查与评价-CSI.0T脂铁过载？同相位2.38ms反相位5.95ms4.脂肪肝的MR检查与评价-CSI0T反相位5.95ms同相位2.38ms脂弥肪漫肝性铁肪过肝载？反相位2.38ms同相位4.76ms.5T4.脂肪肝的MR检查与评价-CSI.5T反相位2.38ms铁过载同相位4.76ms反相位5.95ms同相位2.38ms.0T4.脂肪肝的MR检查与评价-CSIu 脂肪

13、肝的常规CSI定量技术u 2点Dixonu 2D GRE同反相位成像u 3D GREu FSE脂肪信号分量（FSF）u 定量方法一般u （同相肝信号-反相肝信号）/ 2 同相肝信号u （同相肝脾信号比-反相肝脾信号比）/ 2 同相肝脾信号比FSF=Fat Signal Fraction4.脂肪肝的MR检查与评价-CSI女性，46岁肝实质CT密度正常FSF=(1.31 -1.10)/(2´ 1.31) ´ 100%FSF = 8%穿刺证实为轻度脂肪肝4.脂肪肝的MR检查与评价-CSIu 上述方法均未考虑不同回波TE不同TE不同，T2*将影响结果铁过载时影响更明显相位错误导致定

14、量误差u 脂肪肝定量的常规CSI技术2点Dixon2D GRE同反相位成像3D GRE FSE4.脂肪肝的MR检查与评价-CSIT2*衰减校正多回波；计算T2*值；校准反相位的信号强度改变；同时获取T2*及R2*（1/T2*），含铁半定量IDEAL或类似多回波技术校准相位错误，脂肪定量更准确；有潜力纳入多个脂峰各家设备相关技术IDEAL IQ（GE）；mDixon Quant（飞利浦）；多回波校准DIXON（西门子）4.脂肪肝的MR检查与评价-CSIIDeal-IQ脉冲序列成像原理：水脂IDEAL IQ重建脂肪分量 =脂/（脂+水R2*IDEALIQ recon addressesconfou

15、nding factors:T2* decay (presence of iron)Multiple fat spectral peaks noise bias at low fat-fractioneddy current-induced phase error Bo field inhomogeneity采用3DGRE进行IDEAL水脂分离利用T2* 测量校准 、脂相、脂肪信号分量图、R2*图4.脂肪肝的MR检查与评价-CSI铁过载+脂肪肝正常脂肪肝铁过载R2*脂肪分量4.脂肪肝的MR检查与评价-CSIFSF=（828-485）/ 828 / 2=20.5% 828 485 836 602

16、FSF=（836-602）/ 836 / 2=13.5%2病例脂肪肝程度相19.9619.184.脂肪肝的MR检查与评价-CSI 828 485 原来（是同病相例2肝信号-信肝号低）估/ 2 同相肝信号79.2760283653.423.0T反相位TE=1.3ms，同相位TE=2.5ms3.0T IDEAL IQ：FSF 15%，R2* 159Hz4.脂肪肝的MR检查与评价-CSI结论：T1-independent chemical shiftbased water-fat separation MR imaging methods can accurately quantify fat ov

17、er the entire liver, by using MR spectroscopy as the reference standard,when T2* correction, spectral ming of fat, and eddy current correction methods are used.Meisamy S,. Radiology. 2011 Mar;258(3):767-75.4.脂肪肝的MR检查与评价-CSI结论：MRI （IDEAL IQ）得到的PDFF可以对NAFLD病人的脂肪肝进行准确的检出和分级。但肝减低了PDFF的准确性。化的存在Idilman,.

18、Radiology. Radiology 2013, 267:767-775.4.脂肪肝的MR检查与评价-CSI结论：MR脂肪定量（IDEAL IQ）与MRE相结合对于肝移植供体的脂肪肝及化检出具有足够的敏感性。Yoon JH，. Radiology, 2015, 276:453-464.4.脂肪肝的MR检查与评价-CSI: In this longitudinal study,MRI-PDFF correlated well with MRS- PDFF and was more sensitive than th histology-determined stenosis grade quantifying increase or decrease in th liver fat content. Therefore, it could b used to quantify changes in liver fat i future clinical trials. ( Hepatology, 20 58:1930-1940)4.脂肪肝的MR检查与评价-CSIu 与活检病理对照，敏感性及特异性均超过80%u 可以一次扫描评价整个肝脏，比MRS简便u 方便易行，时间短（小于30u 减少/消除T2*的影响u 同时获得含