呼吸困难诊断程序-曾军

1、广州医科大学广州医科大学广州第一人民医院广州第一人民医院曾曾 军军社区呼吸困难社区呼吸困难轻度轻度-中度中度40岁岁70岁岁9-13%15-18%25-37%美国美国ED就诊就诊300-400万人次万人次/年年胸闷胸闷气不够用气不够用喘息喘息胸部紧缩感胸部紧缩感气短气短呼吸费力呼吸费力气促气促呼吸压迫感呼吸压迫感气急气急窒息感窒息感憋气憋气主观感觉主观感觉客观表现客观表现空气不足空气不足呼吸费力呼吸费力呼吸费力呼吸费力张口呼吸张口呼吸鼻翼煽动鼻翼煽动端坐呼吸端坐呼吸发绀发绀辅助呼吸肌运动辅助呼吸肌运动呼吸频率、深度、呼吸频率、深度、节律改变节律改变主观体验：主观体验：呼吸不适呼吸不适强度、性质

2、不同强度、性质不同主观体验主观体验呼吸费力表现（客观）呼吸费力表现（客观）空气不足空气不足（强度、性质）（强度、性质）呼吸不畅呼吸不畅呼吸费力呼吸费力窒息窒息张口呼吸张口呼吸鼻翼煽动鼻翼煽动呼吸肌辅助运动呼吸肌辅助运动呼吸频率、深度、节律改变呼吸频率、深度、节律改变精神状况、生活环境精神状况、生活环境文化水平、心理因素、疾病等文化水平、心理因素、疾病等病程病程急性呼吸困难：时间急性呼吸困难：时间3周周肺源性呼吸困难（肺源性呼吸困难（呼气性、吸气性、混合性呼气性、吸气性、混合性）心源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难血源性呼吸困难血源性呼吸困难神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困

3、难呼吸泵功能减退呼吸泵功能减退重度过度充气重度过度充气神经肌肉疾病神经肌肉疾病肥胖肥胖胸腔积液胸腔积液气胸气胸脊髓灰质炎脊髓灰质炎呼吸驱动增加呼吸驱动增加心输出量减少心输出量减少有效有效HB减少减少低氧血症低氧血症肾脏疾病肾脏疾病肺内呼吸感受器兴奋性增加肺内呼吸感受器兴奋性增加无效通气无效通气肺毛细血管毁损肺毛细血管毁损肺大血管阻塞肺大血管阻塞心理异常因素心理异常因素焦虑焦虑躯体化障碍躯体化障碍抑郁抑郁诈病诈病通气机械功能障碍通气机械功能障碍腹部或胸部巨大肿块腹部或胸部巨大肿块支气管哮喘、肺气肿、支气管炎支气管哮喘、肺气肿、支气管炎气管内肿瘤气管内肿瘤肺间质纤维化肺间质纤维化脊柱畸形脊柱畸形淋

4、巴管性肿瘤淋巴管性肿瘤肥胖肥胖中枢及外周气流受限中枢及外周气流受限胸膜增厚胸膜增厚胸廓畸形胸廓畸形气管或喉头水肿或狭窄气管或喉头水肿或狭窄劳力性劳力性气流受限气流受限呼吸肌力减退呼吸肌力减退心肺疾病心肺疾病心功能不全心功能不全哮喘哮喘COPD呼吸肌疾病呼吸肌疾病胸部发紧感胸部发紧感支气管收缩支气管收缩气道感受器刺激气道感受器刺激支气管收缩支气管收缩支气管哮喘支气管哮喘空气渴求感空气渴求感/吸气不足感吸气不足感呼吸驱动增加呼吸驱动增加常无疾病特异性常无疾病特异性肺通气与呼吸驱动不肺通气与呼吸驱动不匹配匹配吸气相明显吸气相明显影响因素影响因素个人感受经验、精神状况个人感受经验、精神状况环境、表达方

5、式环境、表达方式临床感知情况评估临床感知情况评估英国医学研究协会呼吸困难量英国医学研究协会呼吸困难量表表 mMRCBorg量表量表可视可视Analog问卷问卷 VASWHO呼吸困难问卷呼吸困难问卷ATS呼吸困难评分呼吸困难评分基线呼吸困难指数基线呼吸困难指数 BDI变化期呼吸困难指数变化期呼吸困难指数 TDI呼吸困难感受程度评估呼吸困难感受程度评估呼吸困难症状的影响和负担呼吸困难症状的影响和负担慢性呼吸疾病呼吸困难问卷慢性呼吸疾病呼吸困难问卷 CRQ圣乔治呼吸问卷圣乔治呼吸问卷 SGRQ肺功能状况评分肺功能状况评分 PFSS计算机自适应计算机自适应BDI/TDI计算机自适应计算机自适应CRQ呼

6、吸肌神经冲动呼吸肌神经冲动通气异常信号通气异常信号呼吸肌力减退、麻痹呼吸肌力减退、麻痹或机械负荷增加或机械负荷增加呼吸困难呼吸困难大脑边缘系统大脑边缘系统感觉运动皮质区感觉运动皮质区感觉中枢感觉中枢外周感受器外周感受器（化学（化学/迷走神经迷走神经C纤维）纤维）呼吸困难呼吸困难详细询问病史详细询问病史症状感受症状感受相应的检查相应的检查初步何系统疾病初步何系统疾病急性急性慢性慢性生命体征是否稳定生命体征是否稳定症状是否进行性加重症状是否进行性加重ABC相应处理相应处理通过综合问卷或通过综合问卷或疾病特异性问卷疾病特异性问卷症状的影响和负担症状的影响和负担长期治疗和管理长期治疗和管理病因判断准确

7、病因判断准确处理恰当处理恰当呼吸困难减轻呼吸困难减轻原因不明原因不明多学科会诊多学科会诊系统原则系统原则确定何系统疾病如呼吸、心血管、神经、确定何系统疾病如呼吸、心血管、神经、运动、血液等运动、血液等有序原则有序原则疾病轻重缓急疾病轻重缓急首选处理生命威胁的疾病如首选处理生命威胁的疾病如心脏疾病、气道异物、张力性气胸、肺栓塞心脏疾病、气道异物、张力性气胸、肺栓塞后处理其他慢性疾病后处理其他慢性疾病快捷原则快捷原则快速处理危、急、重症快速处理危、急、重症准确原则准确原则准确判断呼吸困难性质、程度准确判断呼吸困难性质、程度针对病因进行治疗针对病因进行治疗呼吸困难呼吸困难急性急性慢性慢性发作性发作性

8、急性左心衰急性左心衰肺血栓栓塞肺血栓栓塞慢性呼吸疾病慢性呼吸疾病COPD哮喘哮喘病因清楚病因清楚基础疾病加重基础疾病加重原有疾病恶化原有疾病恶化恶化的原因恶化的原因是否合并新的疾病是否合并新的疾病病因未明病因未明新发的呼吸困难新发的呼吸困难尽快明确潜在疾病尽快明确潜在疾病临床表现临床表现起病方式：诱因、伴随症状、体征起病方式：诱因、伴随症状、体征可能的病因可能的病因进行针对性检查进行针对性检查血常规血常规血气分析血气分析SaO2胸片胸片EKG超声影像超声影像肺功能肺功能支气管舒张支气管舒张/激发激发心肺运动试验心肺运动试验D-二聚体二聚体NT-proBNP焦虑和抑郁状态评估等焦虑和抑郁状态评估

9、等呼吸疾病呼吸疾病上下气道吸上下气道吸/呼气相呼气相心血管疾病心血管疾病 心功能心功能神经神经-肌肉疾病肌肉疾病血液疾病血液疾病精神心理精神心理中毒中毒常见的不明原因的呼吸困难疾病常见的不明原因的呼吸困难疾病急性冠脉综合征急性冠脉综合征COPD哮喘哮喘肺炎肺炎肺动脉栓塞肺动脉栓塞ADCHF住院时间住院时间LOS并发症并发症死亡率死亡率ADCHF肺动脉高压肺动脉高压左室肥厚左室肥厚肾功能衰竭肾功能衰竭急性冠脉综合征急性冠脉综合征房性心律失常房性心律失常脓毒症脓毒症肺癌肺癌NT-proBNP BNP美国急诊内科医师学院临床策略美国急诊内科医师学院临床策略BNP100pg/dl或或NT-proBNP

10、500pg/dl或或NT-proBNP1000pg/d诊断诊断ADCHF灰色地带灰色地带NT-proBNP 或或BNP在呼吸困难鉴别上的应用在呼吸困难鉴别上的应用急性呼吸困难患者急性呼吸困难患者进行气道、呼吸和循环情况评估进行气道、呼吸和循环情况评估判断生命体征情况判断生命体征情况进行重点体检进行重点体检根据患者情况做相应检查如根据患者情况做相应检查如血常规、血气、血常规、血气、SaO2、X线胸片线胸片EKG、UCG重点询问相关病史：重点询问相关病史：现患疾病、病史、药物使用和过敏史现患疾病、病史、药物使用和过敏史病情紧急病情紧急生命体征不稳定生命体征不稳定建立静脉通路建立静脉通路吸氧吸氧生命

11、体征监测生命体征监测给予初步治疗给予初步治疗收住院进一步诊治收住院进一步诊治病情紧急病情紧急生命体征稳定生命体征稳定生命体征监测生命体征监测给予初步治疗给予初步治疗症状或生命体征恶化症状或生命体征恶化病情不紧急病情不紧急生命体征稳定生命体征稳定详细询问病史详细询问病史详细物理体检详细物理体检门诊治疗门诊治疗调整治疗药物调整治疗药物症状改善症状改善建立静脉通路建立静脉通路吸氧吸氧心力衰竭心力衰竭静息或轻微活动出现呼吸困难静息或轻微活动出现呼吸困难冠心病冠心病急性胸痛、多汗、心动过速或过缓，出急性胸痛、多汗、心动过速或过缓，出现高血压或低血压及晕厥现高血压或低血压及晕厥肺栓塞肺栓塞静息是有呼吸困难

12、、发热、静息是有呼吸困难、发热、低氧血症、心动过速、高血压低氧血症、心动过速、高血压肺炎肺炎SaO2、虚弱气短、呼吸频率快、虚弱气短、呼吸频率快（30次次/min），心动过速、血压），心动过速、血压下降，高下降，高/中度肺炎严重程度评分中度肺炎严重程度评分气胸气胸躁动不安躁动不安COPD及哮喘及哮喘PEF20次次/min进行性紫绀进行性紫绀烦躁不安烦躁不安疾病疾病气道阻塞：喉痉挛、异物吸入气道阻塞：喉痉挛、异物吸入诱因诱因异物吸入或呛咳史异物吸入或呛咳史临床临床/症状和体征症状和体征喉部或大气道闻及吸气相哮鸣音喉部或大气道闻及吸气相哮鸣音疾病疾病ARDS原因原因肺部感染、误吸、脓毒症等肺部感染

13、、误吸、脓毒症等临床临床呼吸频率增快、呼吸窘迫呼吸频率增快、呼吸窘迫检查检查X线：两肺浸润影线：两肺浸润影PaO2/FiO2300mmHg除外心源性肺水肿除外心源性肺水肿时间时间已知临床诱因或新已知临床诱因或新/加重的呼吸症状在加重的呼吸症状在1周内周内胸部胸部影像影像双侧实变，不能用积液、叶双侧实变，不能用积液、叶/肺不张或结节解肺不张或结节解释释肺水肿肺水肿呼吸衰竭不能用心衰或液体负荷过度解释。呼吸衰竭不能用心衰或液体负荷过度解释。如无危险因素需客观评价排除静压水肿如无危险因素需客观评价排除静压水肿氧合氧合轻度轻度中度中度重度重度200PaO2/FiO2300PEEP或或 CAPA5cmH

14、2O100PaO2/FiO2200PEEP5cmH2OPaO2/FiO2100PEEP5cmH2OARDS定义定义TSAK FORCE. JAMA 2012肺保护策略肺保护策略N-M阻滞剂阻滞剂根据食道压根据食道压调节调节PEEP体外膜氧合体外膜氧合液体限制液体限制高高PEEP激素激素俯卧位俯卧位高频通气高频通气表面活性物质表面活性物质脂质体前列腺素脂质体前列腺素E1抗氧化剂抗氧化剂NO2受体激动剂受体激动剂-3脂肪酸脂肪酸GM-CSFAPC降低死亡率降低死亡率未降低死亡率未降低死亡率通气时间缩短通气时间缩短改善氧合改善氧合肺动脉导管导向肺动脉导管导向Matthay MA et al. J C

15、lin Invest.2012:2731ECMOECCO2-RHFO俯卧位俯卧位轻度轻度ARDS神经肌肉阻滞剂神经肌肉阻滞剂高高PEEP低至中低至中PEEP低潮气通气低潮气通气中度中度ARDS重度重度ARDS无创通气无创通气30025020015010050干预强度增加干预强度增加PaO2/FiO2肺损伤的严重程度肺损伤的严重程度Ferguson ND et a. Intensive Care Med. 2012Ferguson ND et al. Intensive Care Med. 2012,DOI 10.1007/s00134-012-2682-1疾病疾病肺栓塞肺栓塞诱因诱因制动、创伤

16、、肿瘤、长期服避孕药等制动、创伤、肿瘤、长期服避孕药等临床临床胸痛、呼吸困难、咳血，相关深静脉血栓胸痛、呼吸困难、咳血，相关深静脉血栓检查检查D-二聚体、二聚体、ECG、UCG、NT-proBNP核素扫描、核素扫描、CTA等等王王XX，女，女，75岁岁活动性胸闷、气促活动性胸闷、气促1周入院。周入院。2013/09/02院外院外EKG 窦性心律窦性心律 偶发室上性早搏，第二次正常偶发室上性早搏，第二次正常既往高血压既往高血压入院：入院：Bp 115/65 P 113/min RR23初步诊断：胸闷查因：初步诊断：胸闷查因：COPD 肺癌肺癌 气道阻塞气道阻塞 心功能不全等心功能不全等入院入院E

17、KG SIQIIITIII肺肺CTA 左肺动脉主干、左上肺动脉前后段栓塞左肺动脉主干、左上肺动脉前后段栓塞治疗：依诺肝素治疗：依诺肝素0.4ml 皮下注射皮下注射+华法林华法林3mgqd病例介绍病例介绍D-dimer 3374 ug/L（指标指标折点折点NPVPESI8688%NT-pro-BNP1RV舒张末期直径舒张末期直径30mm 评分评分111正常（正常（0分）分）轻度（轻度（1分）分）中度（中度（2分）分）重度（重度（3分）分）Idrees MM et al. Annals of Thoracic Medicine.2012:157805538sPAP（mmHg）19001500210

18、180275410NT-proBNP（pg/ml）6MWT Iloprost治疗前治疗前 Iloprost治疗治疗3d后后 Iloprost治疗治疗3周后周后PE治疗后治疗后BNP的变化的变化Idrees MM et al. Annals of Thoracic Medicine.2012:157疾病疾病肺炎肺炎临床临床咳嗽、咳痰、发热、胸痛咳嗽、咳痰、发热、胸痛湿罗音及哮鸣音湿罗音及哮鸣音检查检查胸部胸部X线：渗出阴影线：渗出阴影疾病疾病COPD慢阻肺慢阻肺诱因诱因吸烟史、粉尘接触史吸烟史、粉尘接触史临床临床咳、痰、喘。进行性呼吸困难咳、痰、喘。进行性呼吸困难桶状胸、呼气相延长桶状胸、呼气相延长肺气肿体征肺气肿体征检查检查胸片：过度