医院感染案件警示录

1、.医院感染管理是什么？为什么做医院感染管理？损人害己！. 北京某三级综合医院对1997年213例死亡病例进行了系统性的回顾调查，结果显示：其中43 .2%的死亡患者发生医院感染，因医院感染直接导致死亡的占7 .0%。 2008年全国医院感染监测网现患率调查结果，医院感染率为4.29%，同年全国住院患者11483人次，相当于492万人次发生感染。.武汉同济大学.国内医院感染经济损失研究研究者研究方法医院感染增加的费用(元)延长的住院日(天)周德清等病例对照研究20,36525.53肺部感染31,94034.39泌尿道感染7,4366.92深部术后切口感染17,33232.65颅内感染17,349

2、19.11刘一新等病例对照研究3,3427.20配对研究6,402.5513.48范书山等病例对照9,573.9913.67边绍兰等随机抽样6,753.34邱昕光等病例对照5,27135.60唐丽凤等病例对照4,64020.60赵晶等病例对照2,413.9518.28崔少罡等病例对照8,209张少容等病例对照6,40816王斐等病例对照12,05225.74黄小红等病例对照11,846张欣文等病例对照6,402.55.医院感染爆发事件并不遥远，医院感染爆发事件并不遥远， 就可能发生在我们身边！就可能发生在我们身边！. 如果说这些单纯的数据还不能刺激到我们的神经，那么再让我们看看以下的几个实例吧

3、！医院感染暴发医院感染暴发. . 安徽宿安徽宿处理结果处理结果 取消.西安交通大学医学院第一附属医院八名新生儿死亡西安交通大学医学院第一附属医院八名新生儿死亡 2008年8月29日 9月16日，西安交通大学第一附院新生儿科共收治新生儿患儿94名，9月2日出现首发病例，9名患儿出现发热、心律加快，肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日9月15日发生弥漫性血管内凝血，先后相继死亡，1名新生儿治疗后好转。二、二、 西安交大新生儿科事件西安交大新生儿科事件.11天8名新生儿死亡惊动卫生部 卫生部部长陈竺、党组书记高强和陕西省委书卫生部部长陈竺、党组书记高强和陕西省委书记赵乐际、省长袁纯清立即作出

4、指示记赵乐际、省长袁纯清立即作出指示, ,要求采取要求采取应急处置措施应急处置措施, ,稳妥处理稳妥处理, ,保护儿童健康。保护儿童健康。 卫生部和陕西省卫生厅成立联合调查小组卫生部和陕西省卫生厅成立联合调查小组, ,于于2323日晚进驻该院全面调查死亡原因。日晚进驻该院全面调查死亡原因。 9 9月月2424日晚日晚, ,陕西省副省长郑小明立即赶回西安，陕西省副省长郑小明立即赶回西安，连夜召开紧急会议连夜召开紧急会议, , 要求对新生儿病房立即关要求对新生儿病房立即关闭、消毒闭、消毒, ,对全院进行彻底检查对全院进行彻底检查, ,以防新的病例以防新的病例发生。发生。.卫生部调查发现存在问题 2

5、008年9月，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。 经调查：发生严重医院感染事件的新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷。新生儿科建筑布局和工作流程流程不合理，人流与物流人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡

6、萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。.“西安事件”后果 医院院长、主管医务的副院长撤职。 医院研究决定，对新生儿科患儿死亡事件相关责任人做出如下处分：撤销刘俐新生儿科主任职务，撤销郭喜娥新生儿科护士长职务；免去刘正稳医务部部长职务，免去李宝珍控制感染中心主任职务，免去唐芳雪医务部质量控制办公室主任职务，免去车文芳护理部主任职务，免去朱淑群护理部副主任、总护士长职务。 新生儿科死亡患儿主管医生，责任护士暂停工作。 新生儿科病房暂时封闭。.“西安事件”后果 陕西省卫生厅决定： 对西安交大一附院进行通报批评。 是近年来陕西省卫生系统发生的一起性质极其严重的医疗安全事故 陕西医疗卫生系统将进行全面整改，

7、确保此类事件不再发生。 .“西安事件”后果 患儿死亡事故发生前，交大一附院不管是哪一天，门诊楼、住院楼，到处都挤满了患者，无论是挂号、收费还是取药，都要较长时间排队。但国庆节期间，该院门诊各科室患者都较少，显得比较冷清，挂号收费大厅中，根本不用排队，只要来了就能办，近20个窗口下，大多只有一个人。 10月6日，记者来到该院住院部，封闭的新生儿科里连灯光都是半明半暗的，半天不见一个人走动。妇产科病房的四十多个床位没有一个患者。.“西安事件”后果 赔偿 西安交大一附院已就导致名新生儿死亡的严重院内感染事故进行了赔偿 死亡婴儿的家长分别得到万元的赔偿金并退还治疗费用 . 1998年深圳妇儿医院手术病

8、人发生龟分支杆菌年深圳妇儿医院手术病人发生龟分支杆菌（脓肿亚型）感染，戊二醛浓度错配导致手术器（脓肿亚型）感染，戊二醛浓度错配导致手术器械龟分支杆菌污染，从而引起切口感染，正常使械龟分支杆菌污染，从而引起切口感染，正常使用浓度为用浓度为2，其错误使用浓度为，其错误使用浓度为0.137。 （1）应用消毒剂严格按照使用说明，不能凭经验）应用消毒剂严格按照使用说明，不能凭经验或者相当或者相当 然。然。 （2）某些消毒剂是具有挥发性的，注意浓度的监）某些消毒剂是具有挥发性的，注意浓度的监测，即使刚刚配制完毕也应测试浓度，以防错配。测，即使刚刚配制完毕也应测试浓度，以防错配。 （3）各种消毒剂的标签明确

9、，避免误用。）各种消毒剂的标签明确，避免误用。 （4）消毒技术规范消毒技术规范明确要求接触病人破损皮明确要求接触病人破损皮肤的器械必须达无菌，而戊二醛的灭菌时间为肤的器械必须达无菌，而戊二醛的灭菌时间为10h, 用过的器械不能直接放入同一消毒剂容器中，以用过的器械不能直接放入同一消毒剂容器中，以免在未达灭菌情况下误用，引发感染。免在未达灭菌情况下误用，引发感染。. 天津蓟县妇幼保健院转诊6名新生婴儿，5名在北京儿童医院死亡 3名在医院接受治疗的患儿，其疾病源于同一种病菌感染，这是一起严重新生儿医院感染事件 由于新生儿室管理混乱，并存在重大医疗缺陷 蓟县妇幼保健院新生儿病区布局及工作流程完全不符

10、合环境卫生学和医院感染控制的要求，不能保证手术安全.卫生部：天津市蓟县妇幼保健院5名新生儿死亡事件调查有了初步结果，这一严重新生儿医院感染事件的发生是由于新生儿室管理混乱并存在重大医疗缺陷。 6名患儿均在蓟县妇幼保健院新生儿室暖箱内治疗。.据专家组调查，新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。该院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。据专家组调查，该院新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全。 .蓟县卫生局和妇幼保健院已向患儿家属承认该起5名婴儿致死事件责任在院方，院方已与家属签订了赔偿协议，除医疗费外，

11、赔偿每名患儿18万元人民币。 .在查清事实的基础上，蓟县有关部门免去王新蓟县卫生局党委书记、局长职务，撤消其蓟县妇幼保健院院长职务；撤消王连江蓟县妇幼保健院党支部书记、副院长，蓟县卫生学校副校长、党支部委员职务；免去卢钱蓟县妇幼保健院医务科主任、贾立颖该院新生儿科主任、张建凤该院新生儿科护士长职务。.五、某煤矿医院呼吸科连续发生五、某煤矿医院呼吸科连续发生8 8例铜绿假单胞菌下呼吸道感染例铜绿假单胞菌下呼吸道感染 2003年1月，我国某煤矿医院呼吸科连续发生8例铜绿假单胞菌下呼吸道感染，患者年龄在65岁75岁之间，均有持续吸氧和雾化吸入治疗史。调查发现，由于该院湿化瓶和雾化器数量少，常有多人合

12、用与未消毒就用现象，而这些被细菌污染了的医疗用品很可能就是此次医院感染暴发的原因。医院感染暴发医院感染暴发.2009年广东汕头一医院年广东汕头一医院18名剖名剖宫产妇术后感染事件宫产妇术后感染事件 2009年12月广东省汕头市潮阳区谷饶华侨医院(谷饶中心卫生院)的38名剖宫产患者中，共有18名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分枝杆菌。 . 调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题! 主要原因：主要原因：1.手术器械灭菌不合格，存在严重医疗安全隐患。 2.忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实。 3.医务人员院内感染防控意识淡薄，

13、防控知识欠缺。医院感染暴发医院感染暴发. 处理：处理： 谷饶中心卫生院暂停相关诊疗活动，限期整改。给予院长行政记过，主管副院长行政记大过处分，撤销护理部主任及妇产科主任、护士长的职务。 目前11名感染者的治疗费用全部由谷饶华侨医院支付，并给予11名感染者每人2400元的营养费、生活补贴和慰问金。. 胆囊炎患者住院感染肺炎死亡 【事件回放事件回放】 2010年8月29日，北京平谷中医院一王姓妇女为治疗胆囊炎，因肺部感染在医院死亡。法院判医院败 【双方观点双方观点】 1、家属：隔离措施不到位；消毒不规范。 2、医院：承认院内感染王氏死亡原因确实是肺部感染。（医院内感染）；在正常情况下，准许医院内感

14、染、交叉感染发生率在10%以内。 【法院判决法院判决】： 1 1、死亡与诊疗行为存在因果关系。 2、 “准许院内感染有一定发生率”的说法，不予采纳。 3、判决医院赔偿损失20万余元。.这样的场景是不是很熟悉？洗手吗？. 和大家一样，我也不愿意看到这样一张“恶心”的图片，但可以想一下，如果是你或者你的亲属在手术后，手术切口感染到这种地步你会什么样的感受！ .随着社会的发展，医院感染面临的压力：医院感染医院感染社会压力社会压力政府压力政府压力患者压力患者压力保险压力保险压力舆论压力舆论压力医务系统内压力医务系统内压力.（一）制定和完善有关医院感染管理的法律、 法规、规章、标准法律:中华人民共和国传

15、染病防治法（2004年）法规：医疗废物管理条例（2003年） 艾滋病防治条例（2006年）规章： 医院感染管理办法（2006年）旨在从管理层面进一步明确医院在预防和控制医院感染旨在从管理层面进一步明确医院在预防和控制医院感染 方面的责任、义务以及应当遵循的原则，强调卫生行政部门的方面的责任、义务以及应当遵循的原则，强调卫生行政部门的 监管职责，以维护人民群众的就医安全和医务人员的职业安监管职责，以维护人民群众的就医安全和医务人员的职业安 全。全。 . 规章还有： 消毒管理办法（2002年） 医疗卫生机构医疗废物管理办法（2003年） 医疗废物管理行政处罚办法（2004年） 医疗机构传染病预检分

16、诊管理办法(2005年) . 卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的 通知（2008年） 医院感染暴发报告及处置管理规范（2009年） 医院手术部（室）管理规范（2009年） 新生儿室建设和管理指南（2009年） 重症医学科建设和管理指南（2009年） 医疗机构血液透析室管理规范（2010年） . 20072007年卫生部成立卫生部医院感染预防与控制年卫生部成立卫生部医院感染预防与控制 标准委员会，主要任务是研究制定相关技术性标准，标准委员会，主要任务是研究制定相关技术性标准， 20092009年发布年发布6 6个标准：个标准： 医院消毒供应中心管理、灭菌、监测标准医院消毒供应中心管

17、理、灭菌、监测标准（3 3个）个） 医院隔离技术规范医院隔离技术规范 医院感染监测规范医院感染监测规范 医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范.规范及标准： 医院感染诊断标准（试行）（2001年） 内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）（2004年) 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范（2005年） 抗菌药物临床应用指导原则（2004年） 血液透析器复用操作规范（2005年） 医疗废物分类目录（2003年） 医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定（2003 年） 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）（2004年）.医院感染与法律 医院及其工作人员违背国家法律法规并造成一定损失 构成玩忽职守罪 医院由于不遵守关于有菌物品和无菌物品隔离