血液透析内毒素检测的意义

1、. 内毒素检测的临床意义内毒素检测的临床意义-血液透析中内毒素检测的重要性血液透析中内毒素检测的重要性.热原反应热原反应 热原反应是血液透析中常见的并发症，发生热原反应是血液透析中常见的并发症，发生率约在率约在1010以下。因血液透析涉及环节诸多，以下。因血液透析涉及环节诸多，往往难辨热原反应的直接发病因素，使防治往往难辨热原反应的直接发病因素，使防治措施难具针对性。措施难具针对性。 热原反应特点热原反应特点: :患者于透析开始患者于透析开始1h1h左右，出左右，出现恶寒、寒颤，或伴恶心、呕吐，体温升至现恶寒、寒颤，或伴恶心、呕吐，体温升至3838左右。静脉推注地塞米松左右。静脉推注地塞米松2

2、 25 55 50 0mgmg或肌肉注射非拉更或肌肉注射非拉更25250mg0mg，30min30min后，后，症状消失，体温逐渐降至正常。症状消失，体温逐渐降至正常。.热原反应的相关因素热原反应的相关因素 透析器因素透析器因素 复用的透析器和血路管复用的透析器和血路管 透析液和透析用水透析液和透析用水 净化剂和消毒剂净化剂和消毒剂: :次氯酸钠、双氧水、氢氧化钠等常用净化次氯酸钠、双氧水、氢氧化钠等常用净化剂，对透析膜有腐蚀作用，会增大膜孔径甚至引起破膜；剂，对透析膜有腐蚀作用，会增大膜孔径甚至引起破膜；过氧乙酸是高效、广谱、速效的消毒剂，但其化学性质不过氧乙酸是高效、广谱、速效的消毒剂，但

3、其化学性质不稳定，消毒效果受配制浓度、储藏时间和室温的影响。稳定，消毒效果受配制浓度、储藏时间和室温的影响。 透析机的消毒和使用透析机的消毒和使用: :在需要连续工作十几个小时的状态下，在需要连续工作十几个小时的状态下，两班之间往往人为忽略消毒程序的运行，两班之间往往人为忽略消毒程序的运行，有造成医源性交有造成医源性交叉感染之嫌。叉感染之嫌。 患者自身因素患者自身因素: :有些患者潜在感染，血液透析时血流动力学有些患者潜在感染，血液透析时血流动力学发生改变，加之肝素抗凝，容易造成局部感染扩散而在透发生改变，加之肝素抗凝，容易造成局部感染扩散而在透析中出现寒颤、发热等症状。透析患者并发败血症，也

4、表析中出现寒颤、发热等症状。透析患者并发败血症，也表现为透析中高热、寒颤，而现为透析中高热、寒颤，而4848 7272的败血症是由血的败血症是由血管通路感染引起的。管通路感染引起的。.内毒素检测的重要性内毒素检测的重要性.20052005年年8 8月卫生部颁布了委托中华医学会制定的月卫生部颁布了委托中华医学会制定的血液透析器血液透析器复用操作规范复用操作规范中明确规定：中明确规定： 水质要求：应定期检测复用用水细菌和内毒素的污染程度。水质要求：应定期检测复用用水细菌和内毒素的污染程度。内毒素含量不得超过内毒素含量不得超过2 EU/ml2 EU/ml，干预限度为，干预限度为1 EU/ml1 EU

5、/ml。中华人民共和国医药行业标准中华人民共和国医药行业标准 YY 0572-2005 YY 0572-2005 血液透析血液透析和相关治疗用水和相关治疗用水（ISO 13959ISO 13959：20022002，MODMOD）中明确规定：）中明确规定： 在水处理装置的输出端的细菌内毒素，应不得超过在水处理装置的输出端的细菌内毒素，应不得超过1EU/ml1EU/ml；在血液透析装置入口的输送点上的细菌内毒素不应得超过在血液透析装置入口的输送点上的细菌内毒素不应得超过5EU/5EU/mlml。中华人民共和国医药行业标准中华人民共和国医药行业标准 YY 0598-2006 YY 0598-200

6、6 血液透析血液透析及相关治疗用浓缩物及相关治疗用浓缩物（ISO 13958ISO 13958：20022002，MODMOD）中明确规）中明确规定：定： 浓缩物以细菌内毒素检查用水配成透析液后，透析液细菌内浓缩物以细菌内毒素检查用水配成透析液后，透析液细菌内毒素含量应小于毒素含量应小于0.5EU/ml0.5EU/ml。国家相关标准解读.各国标准 细菌生长数：透析用水不超过细菌生长数：透析用水不超过200CFU/ml200CFU/ml，透析液中不超过，透析液中不超过100100CFU/mlCFU/ml。 内毒素浓度：透析用水和透析液中不超过内毒素浓度：透析用水和透析液中不超过0.25EU/ml

7、0.25EU/ml。 透析用水：细菌生长数和内毒素浓度分别不超过透析用水：细菌生长数和内毒素浓度分别不超过100CFU/ml100CFU/ml、0. 0. 25EU/ml25EU/ml。 透析液：细菌生长数和内毒素浓度分别不超过透析液：细菌生长数和内毒素浓度分别不超过1000CFU/ml1000CFU/ml、0.0.5EU/ml5EU/ml。细菌生长数不超过细菌生长数不超过100CFU/ml100CFU/ml。 内毒素浓度不超过内毒素浓度不超过0.25EU/ml0.25EU/ml。.内毒素的定义内毒素的定义内毒素（内毒素（Endotoxin, ET）是革是革兰氏阴性细菌细胞壁的主要兰氏阴性细菌

8、细胞壁的主要成分，其化学成分为脂多糖成分，其化学成分为脂多糖（Lipopolysaccharide，LPS），）， 由类脂由类脂A、核心寡聚糖核心寡聚糖O及多肽及多肽 侧链组成。侧链组成。.体内内毒素的体内内毒素的来源来源菌体死亡或人工裂解菌体死亡或人工裂解革兰氏阴性杆菌的释放革兰氏阴性杆菌的释放肠道内毒素的吸收肠道内毒素的吸收败血症时血中细菌的释放败血症时血中细菌的释放外源性输入外源性输入体内内体内内毒素的毒素的来源来源. 内毒素的作用机理内毒素的作用机理LPSLPS-LBP（LPS结合蛋白）结合蛋白）LPS-SCO14（细胞膜上的受体）（细胞膜上的受体）信号传递信号传递信号传递信号传递CD

9、14+细胞细胞（M，PMN，单核核细胞），单核核细胞）CD14细胞细胞（上皮细胞等）（上皮细胞等）吞噬作用吞噬作用杀菌活性杀菌活性一级介质释放一级介质释放粘附分子表达粘附分子表达细胞反应细胞反应TNF、IL-1IL-6、IL-8瀑布样反应，全身炎性反应综合症瀑布样反应，全身炎性反应综合症急性炎症急性炎症PG、TXA、LTC、PAG、C5a、O2-、NO，弹力酶，弹力酶（二级介质）（二级介质）脓毒综合征脓毒综合征（发热、低温、心动过速、尿少、酸中毒、低血压）（发热、低温、心动过速、尿少、酸中毒、低血压）DIC内毒素休克内毒素休克MOSF（多器官功能衰竭）（多器官功能衰竭）死亡死亡.Shwartz

10、man现象现象5内毒素的生物学效应内毒素的生物学效应发热反应发热反应1白细胞反应白细胞反应2 内毒素血症（内毒素血症（ETMETM）与内毒素休克（与内毒素休克（ETSETS）3弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DICDIC）4.内毒素内毒素检测方法检测方法目前内毒素检测目前内毒素检测的方法主要有的方法主要有鲎试验鲎试验自动化动自动化动力学方法力学方法化学发化学发光法光法光纤维生光纤维生物传感法物传感法毛细管毛细管电泳法电泳法ELISA结合免疫结合免疫鲎试验法鲎试验法. 应用范围：血液透析液，透析用水应用范围：血液透析液，透析用水, , 血液、血液、尿液、脑积液、胸积液、腹水等尿液、脑积液、胸

11、积液、腹水等 鲎试剂与内毒素的反应机理鲎试剂与内毒素的反应机理 . .检测方法检测方法内毒素内毒素/ /葡聚糖定量测定葡聚糖定量测定 MB80微生物快速动态诊断分析仪微生物快速动态诊断分析仪天津一瑞生物工程技术公司生产天津一瑞生物工程技术公司生产1.血液标本的处理：抽取新鲜肝素抗凝血血液标本的处理：抽取新鲜肝素抗凝血2ml，0.1ml血浆加血浆加0.9ml血液前处理液，放血液前处理液，放70水浴水浴10min，取出后备用。，取出后备用。2.取鲎试剂一支加处理后的血浆取鲎试剂一支加处理后的血浆0.2ml放混匀放混匀器上振荡器上振荡30秒秒.3.放入检测器，放入检测器，1小时后报告结果。小时后报告

12、结果。.内毒素检测的临床意义内毒素检测的临床意义正常参考值：正常参考值：正常人血浆内毒素含量正常人血浆内毒素含量10pg/ml8080%），而且血清丙氨酸转氨酶水平与内毒素血症发生率及），而且血清丙氨酸转氨酶水平与内毒素血症发生率及含量无明显关系。含量无明显关系。内毒素检测的临床意义.4.4.肝硬化：肝硬化：肝脏可摄取血流中内毒素的肝脏可摄取血流中内毒素的8090%8090%，由于肝硬变后造成的肝枯否氏细胞清除能力下降及由于肝硬变后造成的肝枯否氏细胞清除能力下降及肝内组织结构和血流的改变，肝内毒素摄取减少，肝内组织结构和血流的改变，肝内毒素摄取减少，造成严重的内毒素血症。造成严重的内毒素血症。

13、5.5.胆道疾病胆道疾病：胆石症伴胆囊炎的内毒素血症的发生：胆石症伴胆囊炎的内毒素血症的发生率为率为7878；化脓性胆管炎为；化脓性胆管炎为2020；梗阻性黄疸的程；梗阻性黄疸的程度与内毒素浓度以及持续时间有一定关系，术后的度与内毒素浓度以及持续时间有一定关系，术后的内毒素血症发病率为内毒素血症发病率为505075%75%，是术后出现并发，是术后出现并发症和患者死亡的一个重要原因。症和患者死亡的一个重要原因。内毒素检测的临床意义.6.6.急性胰腺炎：急性胰腺炎：急性胰腺炎并发内毒素血症较常见，急性胰腺炎并发内毒素血症较常见，约占约占6666，值得注意的是致死病例生前均并发内毒，值得注意的是致死

14、病例生前均并发内毒素血症且持续存在直至死亡。因此早期测定内毒素素血症且持续存在直至死亡。因此早期测定内毒素水平有助于判断疾病的严重程度，指导治疗，防止水平有助于判断疾病的严重程度，指导治疗，防止恶化。恶化。7.7.溃疡性结肠炎：溃疡性结肠炎：此病的内毒素血症发病率高达此病的内毒素血症发病率高达10100 0，也有个别报道的阳性率仅为，也有个别报道的阳性率仅为2525。但多数认。但多数认为内毒素血症是该病的重要并发症。为内毒素血症是该病的重要并发症。内毒素检测的临床意义.8.8.细菌性感染的辅助诊断、治疗和预后判断细菌性感染的辅助诊断、治疗和预后判断全身性细菌感染时，内毒素浓度持续升高标志着炎症反全身性细菌感染时，内毒素浓度持续升高标志着炎症反应的加重，暗示预后不良并为持续存在感染病灶的一个应的加重，暗示预后不良并为持续存在感染病灶的一个线索，内毒素浓度下降则表明炎症反应逐步消失，提示线索，内毒素浓度下降则表明炎症反应逐步消失，提示潜在感染性病灶治疗有效，感染得到控制。潜在感染性病灶治疗有效，感染得到控制。对尿液进行内毒素测定可检出革兰氏阴性细菌菌尿症和对尿液进行内毒素测定可检出革兰氏阴性细菌菌尿症和厌氧性阴性杆菌菌尿症厌氧性阴性杆菌菌尿症(LPS50pg/ml)(LPS50pg/ml)。9.9.原因不明的发热原因不明的发热 免疫低下患者原因不明发烧时，如果找