送检委托书示例

1、湘质监统编 施2002-31见证取样送检委托书工程名称: 星沙汽配城续建工程27# 2005年4月29日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：砼试配试验项目： 规格型号C10C20C25C30出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名供应商名样品编号代表部位(层次、轴线)基础垫层三层至屋面柱梁、板、梯基础承台、地梁基础柱、框架梁、板、柱样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南圆梦建设工程有限公司 电话： 检测单位：长沙县质量技术监督局 电话：取样说明：中砂、2040卵石；砼C10、C20、C25、C30试配采用印山合力建材有限公

2、司P.O32.5水泥； 监理（建设）项目部（章） 年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本人委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见反面附录。湘质监统编 施2002-31见证取样送检委托书工程名称: 星沙汽配城续建工程27# 2005年4月29日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：砂浆试配试验项目： 规格型号M10水泥砂浆M7.5混合砂浆M5.0混合砂浆出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名供应商名样品编号代表部位(层次、轴线)基础主体一

3、三层主体四层以上样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南圆梦建设工程有限公司 电话： 检测单位：长沙县质量技术监督局 电话：取样说明：采用中砂、P.032.5水泥 监理（建设）项目部（章） 年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本人委托书及其检测试验报告一并归档； 3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见反面附录。湘质监统编 施2002-31见证取样送检委托书工程名称: 星沙汽配城续建工程27# 2005年4月29日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：水泥试验项目： 强度、安定性规格型号P.O出

4、厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)100T有无出厂质量证明书有出厂质量等级32.5出厂日期2005/04/29 生产厂名印山合力建材有限公司 供应商名样品编号001代表部位(层次、轴线)基础主体样品重量12公斤样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南圆梦建设工程有限公司 电话： 检测单位：长沙县质量技术监督局 电话：取样说明： 监理（建设）项目部（章） 年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本人委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见反面附录。湘质监统编 施2002

5、-31见证取样送检委托书工程名称: 星沙汽配城续建工程27# 2005年4月29日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：砂、卵石试验项目： 规格型号中砂卵石（2040）出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)400m3400m3有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期2005/4/302005/04/30生产厂名供应商名样品编号代表部位(层次、轴线)基础、主体基础、主体样品重量样品单件数一组一组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南圆梦建设工程有限公司 电话： 检测单位：长沙县质量技术监督局 电话：取样说明： 监理（建设）项目部（章） 年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工

6、、检测各一份；2、施工单位应将本人委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见反面附录。 湘质监统编 施2002-31 见证取样送检委托书工程名称: 星沙汽配城续建工程27# 2005年4月29日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：钢筋试验项目： 强度规格型号16182025出厂批(炉、编)号B5-03752XR5-0640X5-0055B5-00331进场批量(吨、个、件)30T18T17.5T14.8T有无出厂质量证明书有有有有出厂质量等级级级级级出厂日期2005/04/292005/04/292005/04/292005/04/

7、29生产厂名南昌钢铁有限责任公司供应商名长沙泰华金属材料有限公司样品编号001002003004代表部位(层次、轴线)基础、主体基础、主体基础、主体基础、主体样品重量样品单件数4根4根4根4根取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南圆梦建设工程有限公司 电话： 检测单位：长沙县质量技术监督局 电话：取样说明： 监理（建设）项目部（章） 年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本人委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见反面附录。 湘质监统编 施2002-31 湘质监统编 施2002-3

8、1见证取样送检委托书工程名称: 星沙汽配城续建工程27栋 2005年6月8日产品名称：普通粘土砖试验项目：强度规格型号240*115*53出厂批（炉、编号）进场批量（吨、个、件）15万有无出厂质量证明书有出厂质量等级10级出厂日期2005/1/3生产厂名星沙万明机砖厂供应商名代表部位（层次、轴线）主体样品重量样品单件数一组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南圆梦建设工程有限公司 电话： 检测单位：长沙县质量技术监督局 电话：取样说明： 监理单位（章） 年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其实验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖

9、见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。湘质监统编 施2002-31见证取样送检委托书工程名称: 星沙汽配城续建工程27栋 2005年6月6日产品名称：砼试块试验项目：强度规格型号150150150出厂批（炉、编号）进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C10C25C25成型日期2005/5/82005/5/102005/5/12生产厂名供应商名代表部位（层次、轴线）基础垫层基础承台基础柱、地梁样品重量样品单件数一组一组一组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南圆梦建设工程有限公司 电话： 检测单位：长沙县质量技术监督局 电话：取样说明： 监理单位（章） 年

10、月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其实验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。湘质监统编 施2002-31见证取样送检委托书工程名称: 星沙汽配城续建工程27# 2005年6月13日产品名称：多孔烧结砖试验项目： 强度规格型号240*115*90出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)5万有无出厂质量证明书有出厂质量等级10级出厂日期2005/6/12 生产厂名星沙万明机砖厂 供应商名样品编号代表部位(层次、轴线)主体样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南圆梦

11、建设工程有限公司 电话： 检测单位：长沙县质量技术监督局 电话：取样说明： 监理（建设）项目部（章） 年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本人委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见反面附录。湘质监统编 施2002-31见证取样送检委托书工程名称: 星沙汽配城续建工程27# 2005年6月22日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：电渣压力焊试验项目： 强度规格型号162025出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)300个300个300个有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名

12、安钢集团信阳钢铁公司供应商名长沙冠华经贸有限公司样品编号代表部位(层次、轴线)二层柱二层柱二层柱样品重量样品单件数3根3根3根取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南圆梦建设工程有限公司 电话： 检测单位：长沙县质量技术监督局 电话：取样说明： 监理（建设）项目部（章） 年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本人委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见反面附。湘质监统编 施2002-31见证取样送检委托书工程名称: 星沙汽配城续建工程27栋 2005年7月27日产品名称：砂浆试块试验项目：强度规格型号M10水泥砂浆M7.5混合砂浆出厂批（炉、编号）进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期2005/7/52005/7/5生产