设置医疗机构申请书医生聘用申请表选址意见书建筑设计平面图地理位置平面图

1、广西壮族自治区（申请中医类参考样板）设置医疗机构申请书设置单位（人）：罗XX （公章） 拟设医疗机构名称：XX镇XX村卫生所罗XX诊疗点填写日期：XXXX年XX月XX日广西壮族自治区卫生厅制 正一设置单位（人）：罗XX地 址：XX县XX镇XX村(街)法定代表人：罗XX 单位电话：0771-XXXXXXX联系人：罗XX 联系电话：135XXXXXXXX传真电话： 邮政编码：53XXXX申请核定项目类 别 中医临床名 称 XX镇XX村卫生所罗XX诊疗点选 址 XX县XX镇XX村(街)所有制形式 集体床位（牙椅）O服务对象 社会诊疗科目 中医门诊预防保健门诊投资总额 X万元注册资金（资本）X万元其

2、它设 置 单 位 保 证 书本单位保证：遵守国家法律法规规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实合法。 如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。设置单位（盖章）XX镇XX村卫生所罗XX诊疗点 法定代表人签字：罗XXXXXX年XX月XX日 XXXX年XX月XX日 背一页卫生局审批意见表（卫生局填写）审查人员意见拟核准的具体事项见下页。承办人签名：年 月 日分管领导意见签名： 年 月 日局长意见签名： 年 月 日 正二页核准的设置事项（卫生局填写）医疗机构名称：地址：法定代表人（主要负责人）：医疗机构类别：所有制形式：服务对象：诊疗科目：投资总额：注册资金（万元）：批准

3、文号： 字 第 号有效期限： 年 月 日至 年 月 日备注：背二页XXX县村（街）卫生所乡村医生聘用申请表（单页样板）姓名罗XX姓别X出生年月XXXX年X月户口地址XX县XX镇XX村(街)详细地址XX县X XX县X X镇XX村(街)何时何校何专业毕业XXXX年月日XXX学校XX专业毕业身份证号452524XXXXXX XXXXXX何时取得村医证证号是否执业医师执业助理医师执业医师执或执业助理医师受聘卫生所名称拟任何职所在地人口数XXXX人数联系电话0771XXXXXXX或手机号：135XXXXXXXX村委会或村卫生所意见 同意聘用 （盖章）经办人签名：李XX XXXX年 XX 月 XX 日卫生

4、院意见同意聘用 单位盖章（负责人签名）：黄XX XXXX 年 XX 月 XX 日县卫生局意见核定机构名称： 核定执业科目：执业地点： 负责人签名： 年 月 日备注：需上交材料：法人代表及从业人员身份证毕业证资格证户口簿原件及复印件。选址意见书（样板）XXX市（县）卫生局： 本人符合申办医疗机构设置的条件，根据医疗机构管理条例、医疗机构基本标准卫生法律的规定以及XXX市医疗机构设置条件的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：拟设置医疗机构名称： XX镇XX村卫生所罗XX诊疗点 ；拟设置医疗机构地点： XX县XX镇XX街（村）X号 。 一、机构选址的依据： 医疗机构管理条例、医疗机构基本标准卫

5、生法律的规定以及XX市（县）区医疗机构设置条件的要求，符合XXX市（县）区域卫生规划 。 二、选址与所在地区的环境和公用设施情况： 距离本地址300米内无国有医院和社区卫生服务中心，500米内无卫生院，150米内无社区卫生服务站。本诊疗点设置后可以作为民营医疗机构，为周边居民提供基本的诊疗服务。 。三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：相邻25米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求 。 四、选址建筑面积和使用面积：建筑面积90平方米，使用面积70平方米，可满足开展正常诊疗工作的需要。 报告单位（签章）：XX镇XX村卫生所罗XX诊疗点 报告人（签名）：罗

6、XX 报告日期： XXXX年 XX 月 XX 日(中医专业样板)1、 ：XX镇XX村卫生所罗XX诊疗点XX县XX镇XX街X号135XXXXXXXX2、 罗XX3、 45XXXXXXXXXXXXXXX罗XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX执业 XXXXXXXXXXXXXX1XXXXXXXXXX罗XXXXXXXXXXXXXX报告单位（签章）：XX镇XX村卫生所罗XX诊疗点 报告人（签名）：罗XX 报告日期： 年 月 日申请设置医疗机构须提交的材料一、设置申请书；设置可行性研究报告； 选址意见书；建筑设计平面图；地理位置平面图；医学毕业证书；资格证书和执业证书。村卫生室（所）基本标准一至少设有诊室治疗室药房。二人员： 至少有1名乡村医生。三房屋：（一） 建筑面积不少于4 0平方米； （二） 每室必须独立。四设备: （一）基本设备： 诊查床 听诊器 体温计 血压计 身高体重计 接种包 出诊相 至少50支各种规格注射器 药品柜 有盖方盘 消毒缸 高压灭菌设备 污物桶 资料柜 健康宣传版 （二）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。 五、药品： 至少配备80种基本药物。 六、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的 医疗护理技术操作规程，并成册可用。 七、注册资金到位，具体数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。证 明（选址房屋证明）兹有本村（居）民 使用的房