咯血的病因及治疗

1、佛山市中医院周末健康讲座 第9页 共9页咯血的病因及治疗佛山市中医院肺病科 江荣斌 医师一、什么是咯血咯血又叫咳血，是指喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出，多因肺部或支气管出血。咯血前常有喉部发痒感，血中常混有痰液。中医：血液不循常道、溢于脉外；血动于上，出于肺则为咳血；发病急卒，病势险恶的急危重证。病位：咳血肺；呕血胃；便血胃肠，三者均与肝、脾、肾有关。病性：有虚实之分， 虚上焦肺阴虚、中焦脾胃气虚、下焦肝肾阴精不足 ：实肺热、胃热、肝火、风燥、湿热。 确定是否为咯血应首先排除鼻、咽、口腔部位的出血，及与呕血（上消化道出血）相鉴别。咯血与鼻咽及口腔部出血区别： 鼻咽、口腔部出血吸入呼吸道后

2、再行咯出，可误诊为咯血。 口腔与咽部出血易观察到局部出血灶。鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶诊断较易。有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血如用鼻咽镜检查见血液从后鼻孔沿咽壁下流，即可确诊。 咯血与呕血（上消化道出血）区别：原发病原有各种呼吸道疾病（肺TB支扩）原有各种消化道疾病（胃溃疡，食管V曲张）前驱症状胸闷、喉痒、咳嗽上腹部不适、恶心呕吐血液性状色鲜红、泡沫状、伴痰液、呈碱性。色暗红、凝块状，伴食物残渣，呈酸性演变大咯血后常持续痰血数天呕血停止后无持续痰血，除非咽入多量血液，否则少见黑便黑粪、便血常见二、咯血的病因咯血的病因繁多，按解剖部位分类 ：1气管支气管疾病：支气

3、管炎、支气管扩张、气管支气管结核、支气管 结石、支气管癌、支气管腺瘤、外伤、支气管内异物等。2、肺部疾病：肺癌、肺结核、肺炎、肺脓肿、肺寄生虫病（阿米巴、肺吸虫）、肺癌、尘肺、 肺隔离症 等。3、心血管：风湿性心脏病、肺梗死、肺淤血、肺动脉高压、肺动静脉瘘、单侧肺发育不全 等。 4、全身性疾病：急性传染性疾病（肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热）、肺出血肾炎综合征、血液病、结缔组织病 等。 按病因分：1、感染性疾病：特异性感染，如结核；非特异性感染，如细菌、真菌、 支原体、衣原体、原虫等引起感染；2、肿瘤：良性、恶性；后者又可分为原发或转移性肺癌。3、支气管-肺和肺血管结构异常：支气管肺囊肿，

4、肺隔离症，先天性肺 动静脉瘘等；4、血液病：各种白血病，血小板减少性紫癜等。5、免疫性疾病肺损伤：结节性多动脉炎、白塞病、Wegeners肉芽肿等。6、物理因素：外伤等。如从发生频率高低来看，最常见的病因依次为：1.支气管扩张、2.肺结核、3.肺癌、4.肺脓肿等。此外，虽经详细检查，仍有20%的咯血者病因始终难以明确。病史询问、体格检查、辅助检查、诊断、治疗病史询问问病史时应详细了解1. 咯血发生的急缓、咯血量、性状、有无咳痰、是初次还是多次、咯血前有无喉痒等。2. 伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、胸闷、出汗、恐惧、呼吸困难、心悸等，以及与月经的关系等。体格检查 观察血压、脉搏、呼吸和心率；神

5、志、皮肤颜色、有无贫血、出血点、皮下结节和杵壮指(趾)、淋巴结大小；肺内呼吸音变化，有无罗音、心脏杂音、心律，肝脾大小，有无下肢水肿等。实验室检查1. 三大常规：血红蛋白、红细胞计数、红细胞积压及其动态变化、白细胞计数及分类、血小板计数、尿检中有无红、白细胞，便有无潜血等。2. 凝血功能：出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原等。3. 痰液检查：痰找抗酸杆菌、肿瘤细胞、寄生虫卵、真菌等,痰细菌培养。X线检查 胸部后前位及侧位摄影、必要时进行高分辨率计算机体层X线摄影(HRCT)检查。支气管镜检查、找到出血部位、明确病变性质、局部止血治疗动脉造影支气管动脉造影：如怀疑支气管动脉出血(如支气

6、管扩张等)，可明确出血部位并进行治疗肺动脉造影：怀疑肺动脉出血如肺栓塞、肺动静脉瘘可考虑此项检查病理组织检查 经气管镜、胸腔镜、经皮肺组织、胸膜、淋巴结组织病理学检查，明确诊断。其他超声心动图、骨髓检查、免疫系统检查等。诊断：咯血量判断、咯血部位判断、咯血病因诊断、鉴别诊断咯血量的判断 小量咯血24小时咯血量500ml或一次咯血量超过300ml 有时咯血量的多少与病变严重程度并不完全一致，肺功能严重障碍或发生 血块阻塞窒息，即使少量咯血也可致命。咯血部位判断 可以根据病史，体检，X线胸部检查结果初步判 断咯血来源部位。如确定来自上或下肺，或左、右肺。咯血病因诊断 综合病史，体检，实验室检查和特

7、殊检查结果， 明确咯血的病因诊断。支气管扩张症 咯血是支气管扩张的常见症状，文献报告约90%患者不同程度的咯血。少者数口多者每次达500ml以上，为鲜红色。 患者多为青壮年病程较长，常有慢性咳嗽，咳脓痰的病史。 幼年时患麻疹、百日咳、支气管肺炎等，此后有长期咳嗽、咳痰史，痰量较多，每天可达数百毫升；间断呈脓性痰，痰液静置后有分层现象(上层为泡沫、中层为浆液脓性、下层为坏死组织)。约10%的病人平时无病状，咯血为其唯一症状(干性支气管扩张)。 病人肺部可有局限性持续固定的湿罗音，可有杵状指(趾)，X线平片两下肺纹理重、有卷发样或蜂窝样改变。 HRCT和支气管造影有助于明确诊断。肺结核 咯血是肺结

8、核患者常见的症状，约有50%的患者有程度不等的咯血，不少患者因咯血而就诊成为肺结核诊料的线索 咯血量多少不等，少者仅为淡中带血，多者一次咯血可在500ml以上，结核咯血颜色为鲜红色。 除咯血外，可有结核中毒症状，如低热、盗汗、消瘦、乏力、食欲减退，痰中带血，肺尖可闻及湿罗音。 X线胸片检查常能发现结核病灶部位，痰涂片找抗酸杆菌有助于明确诊断，必要且具备条件时可进行结核菌培养。支气管肺癌 约60%原发性肺癌有咯血症状，约20%患者血痰是第一个症状，多为持续性或音断性痰中带血或小量咯血，血痰少大咯血者少见。 多见与45岁以上，男性多于女性，多为长期大量吸烟者。多表现为痰中带血，量不多但常反复出现，

9、常伴胸痛，可有局限性哮鸣音，有杵状指(趾)。X线胸片、CT及纤维支气管镜检查、痰细胞学检查有助于明确诊断。肺脓肿 常是肺炎和葡萄球菌败血症等的并发症约50%的患者有咯血症状，咯血量不大。 多起病急骤，高热，大量脓臭痰，白细胞升高，慢性病人有杵状指(趾)，X线胸片示病变好发于上叶后段或下叶背段和基底段，有液平面，周围有炎性浸润。 病程约2周时间咳出大量脓痰时患者体温也降低，病变可逐渐被吸收，如迁延不愈可形成慢性肺脓肿。慢性支气管炎 多有长期吸烟史和多年慢性咳嗽、咳痰史，常在冬季发作或加剧。 一般为小量或痰中带血，为支气管黏膜充血损伤所致一般不须治疗，经抗感染治疗后随咳喘等症状好转而自行止血，但易

10、复发。 慢性支气管炎患者发生持续少量咯血时须小心寻找其他原因，特别是支气管癌，以免延误诊断。肺炎 急性肺炎大部分患者起病急骤，有寒战高热，咳嗽胸痛，咯血，咯血原因是肺实质处于高度充血状态小血管通透性增加并可发生破裂而致咯血。 肺炎球菌肺炎患者咯血典型者表现为铁锈色痰，伴高热、病变累及胸膜时可有胸膜性胸痛，局部叩诊呈浊音或肺实变体征，听诊可闻及湿罗音。血常规检查白细胞升高，X线胸片可见炎性病灶。抗菌药物治疗多有效。此外，克雷伯杆菌肺炎典型患者的痰为砖红色胶冻样。肺栓塞 肺栓塞是由于血栓阻塞了肺动脉而引起。 除咯血外，常有胸痛、突发性呼吸困难,咯血常出现于胸痛和呼吸困难之后。 有发热，脉细弱，心率

11、增快心前区奔马律，肺内有湿性罗音，颈静脉怒张肝肿大等急性右心功能不全的体征。 X线检查肺栓塞可引起肺动脉高压征象，多发性小的肺栓塞呈支气管肺炎样弥散的浸润阴影，较大的栓塞则发生肺梗死呈楔形阴影。肺血管造影可显示直径0.5mm以上的血管能直接看到栓塞的部位和范围。 放射性核素扫描大有助于诊断风湿性心脏病二尖瓣狭窄 因为风湿性心脏病二尖瓣狭窄引起左心房衰竭，肺静脉及毛细管内压力明显增高肺充血，支气管黏及毛细管破裂引起咯血，多为淡中带血或小量咯血左心衰竭伴肺水肿时常咳出粉红色泡沫样痰。 有心脏病史，心脏听诊心尖区舒张期杂音X线显示左心房扩大，心电图显示左心房增大的“二尖瓣型P波”和右心室肥厚，超声心

12、动图出现“城垛样“图形。支气管内膜结核 多发生在青壮年，长期咳嗽、咳痰，小量咯血，伴低热、盗汗、消瘦，X线胸片可无异常，痰找抗酸杆菌及纤维支气管镜检查有助于明确诊断。 尘肺：顽固性咳嗽、咳痰、咯血，胸部X线示两肺中下野散在结节影，诊断主要靠职业史。 支气管肺囊肿：继发感染时出现咳嗽、咳痰、咯血，胸部X线及CT表现为圆形或卵圆形透亮区，其壁较薄，界限清楚，密度均匀。 肺出血-肾炎综合征：常见于中年男性，反复咯血伴呼吸困难，继之出现蛋白尿、血尿，X线胸片示双肺小结节影或斑片状阴影，以中下肺居多。血清抗基底膜抗体阳性或肾活检可明确诊断。 月经性咯血：常于月经前23天咯血，月经期过后停止，并反复发生。

13、 免疫系统疾病引起肺损伤：咯血伴长期发热、关节损害、皮肤黏膜损害、多脏器受累、肺部阴影及抗菌药治疗无效时，需考虑免疫系统疾病可能。伴随症状的意义 咯血伴发热：多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血钩端螺旋体病、流行性出血热、血管炎、支气管癌。 咯血伴胸痛：可见于大叶性肺炎、肺栓塞、肺结核、支气管癌。 咯血伴大量脓痰：可见于肺脓肿、支气管扩张、支气管癌并感染。 咯血伴呛咳：可见于支气管癌、肺炎。 咯血伴皮肤黏膜出血：可见于钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病、自身免疫病。 咯血伴黄疸：可见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺栓塞等。治疗原则：制止出血，维持呼吸道通畅、治疗原发病、防治并发症、维持患者生命功能

14、镇静、休息 小量咯血无需特殊处理，休息、对症。 中量以上咯血需 卧床休息，患侧卧位或平卧位 对精神紧张、恐惧不安者应解除不必要的顾 虑，必要时可给予少量镇静药，如地西泮10mg或苯巴妥钠0.10. 2g肌内注 射，或口服地西泮510mg。 咳嗽剧烈的咯血者，可适当给予镇咳药，如可卡 因30mg口服或肌内注射，咳美芬l0mg口服。 禁用吗啡，以免过度抑制咳嗽 引起窒息。加强护理、密切观察 气促者吸氧 中量以上咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸。鼓励患者轻咳，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内。 保持呼吸道通畅，床 边放置吸痰器。 保持大便通畅。 作好大咯血和窒息的各项抢救准备。止血药（1）垂体后叶素

15、：疗效迅速而显著，使肺循环压力而迅速止血。大咯血：垂体后叶素5-10u+25%葡萄糖20-40ml缓慢静注，若出现头痛、面色苍白、心悸、恶心、出汗、胸闷、腹痛、排便感觉和血压升高等副作用，应减慢速度，或停止；咯血持续，或短期内反复咯血者以垂体后叶素10-20U+5%GS 500ml，缓慢静滴；高血压、冠状动脉疾患者、肺心病，心衰和孕妇，及过去对本药有明显副反应者，慎用。2普鲁卡因 用于对垂体后叶素有禁忌者，具有扩张血管，降低肺循环压力的作用，用前作皮试。静滴，普鲁卡因150-300mg+5%GS500ml，缓慢静滴；静注50mg+25%GS 40ml缓慢静注，每日1-2次；（3）纠正凝血障碍药

16、物 主要为抑制蛋白溶酶原的激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能激活为纤维蛋白溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，达到止血作用。多用于持续咯血者，但多数咯血者无凝血障碍 ，故疗效不一。氨已酸 氨甲苯酸 止血环酸鱼精蛋白凝血酶原复合物酚妥拉明止血敏（4）其他药物 肾上腺色腙（安络血）10mg im bid, 5mg tid p.o 维生素C 200-300mg tid p.o 路通片20mg tid p.o（5）大蒜泥贴涌泉穴输血：持续大咯血出现循环血容量不足现象，收缩压100mmHg，应及时补充血容量，宜少量、多次输新鲜血（100-200ml/次），补充血容量外，有止血作用。人工气胸：反复大咯血，上述治疗未

17、能控制者。气管镜止血：局部注入止血药、气囊压迫止血、激光冷冻止血支气管动脉造影和栓塞治疗手术治疗 出血部位明确，无手术禁忌的大咯血患者。 指征：肺部病变所引起的致命大咯血；可能引起气道阻塞和窒息。 反指征：两肺病变广泛，或咯血部位未能确定；肺功能不全；全身情况太差；凝血功能障碍。咯血窒息的抢救死亡的主要原因（1）临床表现患者在咯血时突感胸闷难受、烦躁不安、端坐呼吸、气促紫绀、血液咳出不畅，或见暗红血块；突然呼吸困难伴明显痰鸣声，神情呆滞，血液咯出不畅，或在大咯血过程中咯血突然停止，口唇、指甲青紫；咯血突然中止，呼吸增速，吸气时锁骨上窝、肋间隙和上腹部陷；或仅从鼻腔、口腔流出少量暗红血液，旋即张

18、口瞪目，面色灰白转紫绛，胸壁塌陷，呼吸音减弱或消失。（2）治疗：窒息抢救的重点是保持呼吸道通畅和纠正缺氧迅速让病人平卧，或作体位引流头偏向一侧，用压舌板、张口器撬开口腔，并用舌钳将舌拉出，清除口、咽部血块，拍击胸背部，使堵塞的血液（块）咯出；用导管自鼻腔插至咽喉部，藉吸引器吸出血液（块），并刺激咽喉部，使病人用力咯出堵塞于气管内的血液（块）；在直接喉镜下作硬质支气管镜直接插管，通过冲洗和吸引，亦可迅速恢复呼吸道通畅；估计须较长期作局部治疗者，则作气管切开；氧疗 吸入氧浓度30%-40%，自主呼吸极弱或消失，作呼吸器治疗；窒息解除后继续各种相应处理，如纠酸、补充血容量、控制休克；后期处理肺水肿、

19、肾衰、呼吸道感染、肺不张等。中医治疗 对急性出血，采用“急则治标，缓则治本”的原则。唐容川血证论总结血证治疗应遵守止血、消瘀、宁血、补虚四个步骤，谓“四者乃通治血证之大纲”。留得一分阴血，便保得一分生机，故临床应急以止血为第一要法。1、急先用中成药止血（1）云南白药 0.5-1.0g Tid p.o（2）三七粉 3.0 Tid p.o（3）血宁冲剂 1袋 Tid p.o2、出现脱证时，应积极固脱用独参汤送服上述止血药（有形之血不可速生，无形之气所当疾固），或用生脉注射液、参附注射液静推或静滴。辨证治疗1、热伤阳络：清热泻火、宁络止血；泻心汤，便血为主地榆散2、肝火炽盛：清肝泻火，凉血止血；大柴

20、胡汤+蒲黄、丹皮、桃仁、当归方或咳血散；龙胆泻肝肠+黛蛤散侧柏叶、白茅根、仙鹤草。3、阴虚肺燥：滋阴润肺，凉血止血；百合固金汤。4、脾虚不摄：益气健脾、摄血止血；归脾汤。总结几点 绝不可忽视咯血症状，大咯血可危及生命，小咯血也有重要的征兆性价值，故无论是痰中带血丝还是大量咯血都须仔细检查； 青年患者咯鲜红色血可能是肺结核的初期表现； 咯血患者在排除支气管肺癌后才可考虑诊断支气管炎； 大量咯血通常由支气管扩张或结核所致； 胸部CT是一种适合少量咯血的检查方法； 纤维支气管镜检查也可用于咯血的诊断和（或）治疗； 病因学诊断对于少量咯血是重要且紧急的，以防止咯血复发； 治疗时首要执行的是保持呼吸道通

21、畅和补液。支气管扩张的护理佛山市中医院肺病科 何映坪 护师概念 支气管扩张是慢性支气管扩张的疾病。直径大于2mm的支气管、管壁的肌肉和弹性组织破坏、慢性持久异常扩张临床特点：慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血病因 气管-肺感染和支气管阻塞:婴幼儿百日咳、麻疹、支气管肺炎、肿瘤、异物吸入 先天发育缺陷、遗传因素：巨大气管-支气管症、肺囊性纤维化 30%病因不明可能是机体免疫功能失调：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、支气管哮喘等病理 感染和支气管阻塞互为因果 易发部位：炎症性多见于下叶、左下叶。肺结核多见于上叶 支扩特点：柱状和囊状扩张 毛细血管扩张、动脉瘤形成导致反复咯血临床表现症状：1、慢性咳嗽、大量

22、脓痰 量：可达数百毫升，与体位有关色：黄色或绿色静置分三层：上层：泡沫；中层：粘液；下层：坏死组织合并厌氧菌感染可有恶臭味2、反复咯血从小量到大量不等，与病情严重度及病变范围不一致可以是唯一症状，称干性支气管扩张，常见于肺结核支气管扩张可以发生窒息死亡 3、反复肺部感染 4、全身中毒症状 ：发热、乏力、盗汗、消瘦、贫血 体征： 早期或干性支气管扩张体征不明显 典型肺部体征可听到固定持久的湿罗音 有气道痉挛或狭窄时可听到哮鸣音 部分慢性者可见到杵状指（趾）辅助检查1.影像学检查 ：X线胸片：典型者可见多个不规则的蜂窝状透亮阴影，感染时期阴影内可有液平面胸部CT：管壁增厚的柱状扩张成串成簇的囊性改

23、变支气管碘油造影2.纤维支气管镜检查 治疗要点原则：保持呼吸道引流通畅、控制感染、处理咯血、必要时手术治疗 护理问题、措施一、清理呼吸道无效：与痰液粘稠、量多、无效咳嗽引起痰液不易排出有关1、休息 急性感染或病情严重者绝对卧床休息2、饮食 高热量、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐。咳痰后和进食前漱口，保持口腔清洁。多饮水，每天1500ml以上。3、避免诱因 戒烟4、病情观察 观察痰液的量、颜色和粘稠度，与体位的关系，痰液是否有臭味等。5、药物护理6、体位引流原理：重力使痰液从支气管气管体外体位：病变部位时间：饭前，1-3次/天；15-20分钟/次观察：脸色、脉搏、眩晕等症状（如有面色苍白、发绀、

24、心悸、呼吸困难等异常，应立即停止）引流后护理：舒适体位；漱口；引流效果 二、有窒息的危险与痰多、粘稠、大咯血而不能及时排出有关1、窒息前症状：胸闷、烦躁不安、气急、面色苍白、口唇发绀、大汗淋漓等。2、保持呼吸道通畅3、发现窒息先兆：头低脚高45俯卧位或患侧卧位，头偏向一侧，轻轻将血块咳出，勿咽下肚。 保健指导1、积极防治百日咳、麻疹、支气管肺炎、肺结核等呼吸道感染，注意防止异物误吸入气管，治疗慢性副鼻窦炎和扁桃体炎，对预防支气管扩张有重要意义。2、避免呼吸道感染：戒烟、避免烟雾。灰尘刺激，注意保暖，预防感冒。3、补充足够的营养和水分，以增强集体抵抗力，稀释痰液有利于排痰4、学会感染、咯血等症状的监测，掌握有效咳嗽、雾化吸入、体位引流方法，一旦发现症状加重及时就诊。5、参加体育锻炼，增强机体免疫力和抗病能力。建立良好的生活习惯，劳逸结合。肺病科简介：内五肺病科以医院的办院宗旨为