一般资料问卷

1、般资料问卷 问卷填写指导语：请您在相应问题后面的口打“V”或直接在一一填 写，谢谢 11您的性别：(1) 男 (2) 女2您的年龄：岁3您的婚姻状况：(1) 有配偶 (2) 无配偶4目前，您家庭人均每月的经济收入是：(1)1000元以下(2)1000元30005您的文化程度：(1)小学(2) 初中(3)高中或中专(4)大专 (5)本科及以上6您的目前的工作情况：(1) 退休 (2) 病休 (3) 继续工作 (4) 其它7您的职业：(4)(1) 工人 (2) 干部 (3) 专业技术人员 (如教师、护士等 ) 无业 (5) 农民(6) 其他 ( 请写出)8您目前的医疗保障形式：(1) 白费 (2)

2、 医保 (3) 农合9您疾病的诊断类型为：(1) 脑出血 (2) 脑梗死10您家人是否有患有脑卒中的：(1) 是 (2) 否11您患脑卒中的时间：(1)1个月以下(2)1月(3)3月(4)6月(5)大于12个月12您目前的主要症状有哪些 (可多选)：(1)肢体功能障碍(2)语言功能障碍(3)吞n因功能障碍(4)感觉障碍(5) 头痛、头晕(6) 平衡障碍(7)其他13您每天大概的锻炼时间(1)lh 以下 (2)1h(3)3h(4)大于 5h14描述脑卒中给您带来的痛苦程度， 如果用 1 1 0表示卒中给你造 成的痛苦程度，数字越大 表示痛苦程度越重，你会选择：1 2 3 4 5 6 789 10

3、不感没有更到痛苦的事痛苦情15您觉得自己的性格属于以下哪种类型的?(1) 内向型 (2) 外向型 (3) 中间型附录附录C:创伤后成长量表闻鲞缝墨指昱适 ! 下面的陈述为疾病可能对你的生活带来的变化， 根据你请你没有变化变化变化编号条目变很较化小小般16(1)和患病前相比，我更加懂得了哪些事情对我来说最重要012317(2)我更加珍惜我的生命012318(3)我培养了新的兴趣012319(4)在生活中遇到问题时，应该靠自己的力量去解决O12320(5)我对于精神层面的事物有更好的理解012321(6)当遇到麻烦时，可以寻求别人的帮助012322(7)我建立了全新的生活方式O12323(8)我感

4、觉与别人的关系更加亲近了O12324(9)我愿意向他人诉说自己的心情012325(10)遇到问题时，相信自己有解决的能力0123变变化化较很大大4 54 54 54 54 54 54 54 54 54 526(11) 我能够做一些令生活更加美好的事情27(12) 我能够坦然接受事情发展的最后结果28(13) 我更加的珍惜每一天的生活0 1 2 3 4 50 1 2 3 4 50 1 2 3 4 529(14) 我有机会去做以前从没有做过的事情30(15) 我对其他人有了更多的同情之心31(16) 我会尽力处理好与他人之间的关系。0 1 2 3 4 50 1 2 3 4 50 1 2 3 4 5我会更努力地去改变那些需要改善的事32(17) 情。0 1 2 3 4 533(18) 我更加坚定了自己的信仰0 1 2 3 4 50 1 2 3 4 50 1 2 3 4 5O 1 2 3 4 534