康复科评定记录表样本正式版

1、康复科评定记录表样本正式版运动疗法(PT)初期评定记录表姓 名：XXX住院号：XXXX性 别：男年 龄：68 职 业：XXXX文化程度：XXX利 手：右手申请医师：XXXX 申请时间：2021-10-20病情摘要：缘患者于2021年8月3日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不清， 无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。后有家人送至医院就诊。查BP195/ 107mm Hg后症状再次加重，查头颅 CT示(头颅)左侧基底节区， 左侧半卵圆多发脑梗死， 轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。临床诊断：1脑梗死恢复期2高血压3级 极高危组3.

2、高脂血症主要问题：(1) 肢体功能障碍 Brunnstrom 分期： 右上肢为”期，在肘伸直的情况下肩可前屈90度；手I期，无任何运动；右下肢"期，坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。(2) 改良Ashworth痉挛评定：右上肢屈肌肌张力 2级，伸肌肌张力1级，右下肢屈肌张力 0 级，伸肌张力1+级。Fugl-Meyer(FMA)运动功能评定，共100分，右上肢得分 27分；右下肢得分 23分.总分 50分处于n级：明显运动障碍。Rivermead :运动指数总分 15分，患者得分 4分。其中：床上翻身，卧宀坐转移，坐位平 衡，独自站立各得1分，其它11项均不能完成。(5) Be

3、rg 平衡量表评定：总分 56 分，患者得分 17 分，其中由坐至U站，双足并拢站立，站立位上肢前伸，床 -椅转移各得 1分；独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立得4分；由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立,单腿站立均不能完成。(6) 肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3 +级，伸肌肌力 4-级，远端肌力 0级；右下肢近端屈肌肌力4级，伸肌肌力 5级，远端屈肌肌力 1级，伸肌肌力1 +级。治疗目标：短期目标：1.改善关节活动度，能独立完成坐 -站转移，站立平衡达到 3级 长期目标：1.恢复或接近正常步态治疗计划：1 患侧上下肢主动关节活动度维持训练，预防关节挛

4、缩。2.主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。3.主动横向移动训练;4.肩胛带抗阻力训练， 提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。5.从坐位到站立训练。6.坐位平衡及站立平衡训练7.患侧下肢负重训练，重心转移训练。&双杠内步行训练。治疗师：XXX日 期：2021-10-20姓名：XXX住院号：XXXXX性别：男 年龄：68职业:XXX文化程度：XX利手：右手 申请医生：XXX申请时间：2021-11-21治疗进展情况：1. 通过近一个多月的治疗，手可做勾状抓握，但不能伸指，出现相对独立于协同运动的活动：肘伸直时肩可外展90 度，在肘伸直，肩前屈 3090

5、 度情况下前臂可旋前旋后，肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头。2. 关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90度达到150度.踝关节背曲由0度到5度。3. Rivermead 运动指数总分 15 分，患者原先得分，4 分。现在 9 分，提高了 5 分。4. Brunn strom 运动功能分级，之前右肩臂为”级，手I级，下肢"级。现在肩臂提高到V级，手川级，下肢V级。5. Fugl-meyer 运动功能评估量表总分 100分，患者之前右上肢得分 27分，下肢得分 23 分，总分50分，处于n级：明显运动障碍。现在患者上肢得分58分，下肢得分27分，总分85分。比之前提高了 30分，现在

6、处于川级。尚存在问题：1. 肩、踝关节活动范围稍受限。2. Brunn strom 运动功能分级，右肩臂为V级，手川级，手指不能单独伸展，还不能测捏和松开手指，下肢V级。3. Rivermead 运动指数总分 15分，患者得分， 9分。4. Fugl-meyer 运动功能评估量表总分 100分，患者得分 85分。处于川级，中度运动障碍。阶段目标：争取恢复或接近正常步态，能独立上下楼梯，独立在室外行走。下步治疗措施：1. 患腿支撑负重训练2. 患腿伸髋训练3. 患足踝背曲训练3. 患侧上下肢协调性训练4. 在0° 15。之间训练膝的控制能力5. 坐-站转移训练6. 站立平衡训练7. 重

7、心转移训练8. 双杠步行训练9. 室内步行10. 室内横向步行11. 单腿站立12. 上下楼梯训练治疗师：XXX日期：2021-11-21 姓名：XXX住院号：XXXXXXX性别：男 年龄：68职业：文化程度：利手：右手 申请医生：XXX申请时间：2021-1-12入院日期：2021-10-20出院日期2021-1-12入院时主要问题：(1) 肢体功能障碍 Brunnstrom 分期：右上肢为”期 ，在肘伸直的情况下肩可前屈90度；手I期，无任何运动；右下肢"期，坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。(2) 改良Ashworth痉挛评定：右上肢屈肌肌张力 2级，伸肌肌张力1级，右下

8、肢屈肌张力0级, 伸肌张力1+级。Fugl-Meyer(FMA)运动功能评定，共100分，右上肢得分 27分；右下肢得分 23分.总分 50分处于n级：明显运动障碍。Rivermead :运动指数总分 15分，患者得分 4分。其中：床上翻身，卧宀坐转移，坐位平 衡，独自站立各得1分，其它11项均不能完成。(5) Berg 平衡量表评定：总分 56 分，患者得分 17 分，其中由坐至U站，双足并拢站立，站立位上肢前伸，床 -椅转移各得 1分；独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立得4分；由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立,单腿站立均不能完成。(6) 肌力评

9、定：右上肢近端屈肌肌力 3 +级，伸肌肌力 4-级，远端肌力 0级；右下肢近端 屈肌肌力4级，伸肌肌力 5级，远端屈肌肌力 1级，伸肌肌力1 +级。治疗训练经过 ：经过三个多月的 PT治疗，给患者进行患侧 1.患侧上下肢主动关节活动度维持训练，2. 主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。3. 主动横向移动训练;4. 肩胛带抗阻力训练， 提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。5. 从坐位到站立训练。6坐位平衡及站立平衡训练7.患侧下肢负重训练，重心转移训练。8双杠内步行训练。9. 室内步行10. 室内横向步行10.单腿站立11.上下楼梯训练出院时患者的情况：现患者

10、关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90度达到180度.踝关节背曲由0度到15度。能接近正常步态，能独立上下楼梯，独立在室外行走，肌张力逐渐恢复正常, 有分离运动、精细活动，生活可以自理。出院指导：1:维持血压、控制血脂，家人给予支持和帮助。2:鼓励患者多与外界沟通，积极康复。3:在保护的情况下，每天保持适当的运动训练。4:避风寒、调饮食、畅情志，不适时随诊。日期：2021-1-12签字：XXX性 别：男年 龄：68 职 业：XX文化程度：XX利 手：右手 申请医师：XXX 申请时间：2021-10-20病情摘要：缘患者于2021年8月3日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不

11、清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。后有家人送至医院就诊。查BP195/ 107mm Hg后症状再次加重，查头颅 CT示(头颅)左侧基底节区， 左侧半卵圆多发脑梗死， 轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。临床诊断：1脑梗死恢复期2高血压3级 极高危组3.高脂血症主要问题：(1) 肢体功能障碍 Brunnstrom 分期： 右上肢为”期，在肘伸直的情况下肩可前屈90度；手I期，无任何运动；右下肢"期，坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。(2) 改良Ashworth痉挛评定：右上肢屈肌肌张力 2级，伸肌肌张力1级，右下肢屈肌张力 0

12、 级，伸肌张力1+级。Barthel 指数评定：总分 100分，患者得50分,提示患者中度功能障碍。(4) 功能独立性评定量表：总分126 分，患者得 50 分，提示患者部分依赖。(5) Berg 平衡量表评定：总分 56 分，患者得分 17 分，其中由坐至U站，双足并拢站立，站立位上肢前伸，床-椅转移各得1分；独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立得4分；由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。(6)肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3 +级，伸肌肌力4 级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4级，伸肌肌力 5 ：级，远端屈肌肌力 1级，伸肌肌

13、力1 +级。(7)患侧上肢关节活动范围受限(8 )患侧上肢稳定协调性差(9 )手指精细动作差治疗目标：短期目标：1.改善上肢关节活动度，2. 降低上肢肌张力，3. 促进上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性。4. 能独立完成坐 -站转移,长期目标：1.增强手指精细动作能力，生活完全自理，回归家庭治疗计划：1 患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练，扩大活动范围，预防关节挛缩。2 主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。3. 主动横向移动训练;4. 肩胛带抗阻力训练， 提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。5. 诱发手指的抓握能力6. 滚筒训练、木插板训练，

14、降低肌张力7. 推磨砂板，促进上肢分离运动充分出现8. 提高ADL动作质量治疗师：XXX日 期：2021-10-20姓名：XXX住院号：XXXX性别：男 年龄：68职业:XX文化程度：XX利手：右手 申请医生：XXX申请时间：2021-11-21治疗进展情况：1. 通过近一个多月的治疗，上肢稳定性改善，手可做勾状抓握，但不能伸指，出现相对独立于协同运动的活动：肘伸直时肩可外展90 度，在肘伸直，肩前屈3090度情况下前臂可旋前旋后，肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头。2. 关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由 90度达到150度.踝关节背曲由 0度到5度。3. ADL动作方面：坐-站转移的稳定

15、性增强。4. 上肢肌张力逐渐恢复正常。5. Bru nn strom 运动功能分级，之前右肩臂为W级，手I级，下肢W级。现在肩臂提高到V级，手川级，下肢V级。6. Barthel指数评定：总分100分，之前患者得50分，提示患者中度功能障碍； 现为90分，比之前提高了 40分。7. 功能独立性评定量表：总分 126分，之前患者得 50分，提示患者部分依赖； 现为91分，比之前提高41分，生活能力相对独立。尚存在冋题：1. 肩关节活动范围稍受限。2. Bru nn strom 运动功能分级，右肩臂为V级，手川级，手指不能单独伸展，还不能测捏和松开手指，下肢V级。3. Barthel 指数评定：总

16、分100分，患者90分，有轻度功能障碍。4. 手指精纟田动作差。5. ADL动作质量差。阶段目标：1. 扩大关节活动范围。2. 促进患侧上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性 下步治疗措施：1 患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练，扩大活动范围2. 促进上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性3. 增强手指精细动作及协调能力4. 提高生活质量治疗师：XXX日期:2021-11-21姓名：住院号：性别：男 年龄:68职业：XX文化程度：XX利手：右手 申请医生：XXX申请时间：2021-1-12入院日期：2021-10-20出院日期:2021-1-12入院时主要问题：(1) 肢

17、体功能障碍 Brunnstrom 分期： 右上肢为”期，在肘伸直的情况下肩可前屈 90度；手I期，无任何运动；右下肢"期，坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下(2) 改良Ashworth痉挛评定：右上肢屈肌肌张力 2级，伸肌肌张力1级，右下肢屈肌张力0级, 伸肌张力1+级。Barthel 指数评定：总分 100分，患者得50分,提示患者中度功能障碍(4) 功能独立性评定量表：总分 126 分，患者得 50 分，提示患者部分依赖(5) Berg 平衡量表评定：总分 56 分，患者得分 17 分，其中由坐至U站，双足并拢站立，站立位上肢前伸，床 -椅转移各得 1分；独立站立，独立坐，转

18、身向后看各得3分，闭目站立得4分；由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立,单腿站立均不能完成。(6) 肌力评定：右上肢近端屈肌肌力 3 +级，伸肌肌力 4-级，远端肌力 0级；右下肢近端 屈肌肌力4级，伸肌肌力 5级，远端屈肌肌力 1级，伸肌肌力1 +级。 治疗训练经过:经过三个多月的 OT治疗，给患者进行患侧 1.患侧上肢被动、主动关节活动度维持训 练，扩大活动范围，预防关节挛缩。2主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。3. 主动横向移动训练;4. 肩胛带抗阻力训练， 提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。5. 诱发手指的抓握能力6

19、. 滚筒训练、木插板训练，降低肌张力，促进手指分离运动7. 推磨砂板，促进上肢分离运动充分出现8. 提高ADL动作质量现患者关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90度达到180度.踝关节背曲由0度到15度。能侧捏及松开拇指，手指有半随意的小范围的伸展，肌张力逐渐恢复正常，有分离 运动、精细活动，生活可以自理。出院指导：1：维持血压、控制血脂，家人给予支持和帮助。2：鼓励患者多与外界沟通，积极康复。3：手指的精细动作出院后还要加强康复训练。4:避风寒、调饮食、畅情志，不适时随诊。日期：2021-1-12签字：XXX钻孔灌注桩旁站监理记录表工程名称：编号:桩号钻机号分项名称监理内容砼等级桩径mm

20、开钻月日时分就位偏差mm设计桩长 m 有效桩长 m设计入岩深度m凿除段长度m入岩月日时分孔深m取岩样月日时分终孔月日时分孔深m取岩样月日时分钢筋笼验收主筋规格、 型号、间距符合要求箍筋规格 型号、间距符合要求钢筋笼 直径mm笼长m符合要求地面标高：m吊装月日时分至月日时分钢筋笼焊接质量12节23节34节45节56节锚固长度：m符合要求符合要求符合要求符合要求符合要求桩顶标1咼:m清孔日时 分至日时分清孔深m沉渣厚cmE* '*-£ J , F-* f-T桩底标咼m-孔底标咼m泥浆 比重抽查日时分符合要求砼浇注日时分至日时分商品砼随车级配单、质保证书符合要求初灌量M3坍落度cm

21、cmcm导管导管距孔底距离m导管埋入砼距离m充盈系数理论值M3实灌值M3试块制作年月日时分至月日时分符合要求，在打"发现问题：处理意见：质检员（签字）：年月日 旁站监理员（签字）：年月日备注：每根桩一张旁站监理记录表钻孔灌注桩旁站监理记录表填写方法“桩号”填的是施工单位提供的桩编号“钻机号”填的是钻孔灌注桩桩机的编号“砼等级”与“桩径”填的是当前施工的桩需灌注的砼等级与桩直径“地面标高”填的是施工单位根据施工现场所测的标高“锚固长度”填的是钢筋笼主筋的直径的 35 倍（就是 35D）“桩顶标高”填的是图纸上设计所提供的灌注桩顶部标高“桩底标高”填的是有效桩长的底部标高“孔底标高”填的

22、是施工单位钻孔记录表上记录的实际钻孔深度假设孔底标高为70m桩机施工所用的钻头（此钻头为三角钻，牙轮钻不减）为1.2m;地面标高为1.5m;桩顶标高为6.5m;沉渣为0.05m;凿除段（加灌长度）为1.5m有效桩长的计算方法：孔底标高70m-0.4m （1.2m*1/3这部分属于无效桩长应减去）一沉渣0.05m+地面标高为1.5m桩顶标高为6.5m=64.55m理论值：（有效桩长 +凿除段） *3.1415* 桩半径*桩半径实灌值：理论值 *充盈系数（一般为 1.15 上下）坍落度：一般为 18±3cm清孔深：孔深沉渣厚 笼长：（钢筋笼总节数 -1 ）*10D+35D D 为钢筋笼主

23、筋直径康复科脊髓损伤专科检查记录表功能障碍状况： 截瘫，四肢瘫，其他利手侧： 左，右 （选择截瘫时不显示）肩关节（半）脱位： 无，左侧，右侧，两侧 痛肩： 无，左侧，右侧，两侧 肩手综合征： 无，左侧，右侧， 两侧 （此三项在选择截瘫时均不显示）手功能评定 ：左侧，右侧，两侧 （选择截瘫时不显示；否则可多选，但需与后面的手功能结果匹配，如，左侧辅助手A，右侧辅助手D）;实用手，辅助手 A，辅助手B，辅助手C,辅助手D，失用手。轮椅使用： 不能自行驱动轮椅，轮椅独立，轮椅实用，自行平地驱动轮椅米，其他。步行： 不能步行，独立步行，拄单四脚拐步行，拄单肘拐步行，拄双肘拐步行，使用U 型助行器步行，

24、单人扶持下步行，双人扶持下步行，其他。穿戴支具：无，单侧AFO，双侧AFO，单侧KAFO，双侧KAFO , Walkabout, ARGO，其他（除选择无之 外，其他项目可多选）步态： 正常，宽基步态，长短步态，臀大肌步态（鹅步） ，臀中肌步态（鸭步） ，髋外旋步态，剪刀步态， 股四头肌步态，疼痛步态，其他 （选择不能步行时，该栏目不显示；否则，除正常选项外，其他项 目可多选）球 -肛门反射（肛门反射） ： 阳性，阴性骶部感觉：轻触觉： 正常，减退或异常，消失； 针刺觉： 正常，减退或异常，消失骶部运动： 存在，消失长腿坐位平衡级短腿坐位平衡级立位平衡级 Berg 平衡量表 56 分起立-步行

25、时间（ 6米， 10 米）秒； Holdden 步行功能分级级 ； Holffer 步行能力分级级 （可独立步行或 使用拐杖、助行器步行时显示）被动关节活动范围： 四肢均正常 （选择该项，则以下部分均不显示；选择截瘫时，前两部分不显示；可多选）左上肢：肩：、八|J前屈°，外展°，水平外展°，内旋°，外旋°；肘：屈°，伸°；前臂：亠 1、八O旋前°，旋后°；腕：屈°，伸°；手指： ；其他。右上肢：肩：、八|J前屈°，外展°，水平外展°，内旋°，外旋

26、°；肘：屈°，伸°；前臂：亠 1、八O旋前°，旋后°；腕：屈°，伸°；手指： ；其他。左下肢：髋：屈°，伸°，内收°，外展°，内旋°，外旋°；膝：屈°，伸°；踝：背伸°，跖屈°；其他。右下肢：髋：屈°，伸°，内收°，外展°，内旋°，外旋°；膝：屈°，伸°；踝：背伸°，跖屈°；其他。余正常。肌张力（改良 Ashworth ）：四肢

27、均为0级（选择该项，则以下部分均不显示；选择截瘫时，前两部分不显 示；可多选）左上肢：肩：前屈肌级，后伸肌级，内收肌级，内旋肌级，外旋肌级；肘：屈肌级，伸肌级；前臂：旋前 肌级，旋后肌级；腕：屈肌级，伸肌级；手指： ；其他。右上肢：肩：前屈肌级，后伸肌级，内收肌级，内旋肌级，外旋肌级；肘：屈肌级，伸肌级；前臂：旋前 肌级，旋后肌级；腕：屈肌级，伸肌级；手指： ；其他。左下肢：髋：屈肌级，伸肌级，内收肌级，内旋肌级，外旋肌级；膝：屈肌级，伸肌级；踝：背伸肌级,跖屈肌级；其他。右下肢：髋：屈肌级，伸肌级，内收肌级，内旋肌级，外旋肌级；膝：屈肌级，伸肌级；踝：背伸肌级,跖屈肌级；其他。余为0级。肌力和感觉评分:厂'十运动询一F HT窝口*-fl- yi-wjir农3AtASLA»<iiaiilHl .O+Q W HILb1护粕逼Hl肆«.出碎撼IB叩11 wimWrtbWWKIWM KKWHurin-hwi* nF»i 总甘 ri*ri"i im EU34WI*w*i z-LEX