直肠癌Miles术后阻碍会阴部切口愈合的多因素分析

1、直肠癌Miles术后阻碍会阴部切口愈合的多因素分析【摘要】目的对直肠癌行Miles手术可能阻碍会阴部切口愈合的多种因素进行分析，为合理处置各阻碍因素提供理论依据。方式回忆性分析176例低位直肠癌行Miles手术的患者，采纳SPSSForWindows统计分析，单因素分析用x2查验或Fisher's确切概率法，将12个因素数量化后构建Logistic回归模型进行多因素分析，P为不同有统计学意义。结果直肠癌Miles术后会阴部切口一期愈合率为%，%的患者发生会阴部切口愈合不良。术前行放疗的患者会阴部切口一期愈合率与未行放疗者相较P=，有统计学意义。Logistic回归分析显示：只有术前放疗

2、的卡方值0,P=,OR为。结论直肠癌患者Miles手术前，行局部放疗的患者比未行放疗的患者更易发生会阴部切口愈合不良，前者发生会阴切口愈合不良的危险是后者的倍。【关键词】直肠癌Miles术会阴切口愈合AbstractObjectiveToanalyzeandevaluatetheriskfactorsofimpairedperinealwoundhealingafterabdominoperinealresectionofrectumforcarcinoma.MethodsThestudyincluded176consecutivepatientswhounderwentabdominoper

3、inealresectionofrectumforcarcinoma.Thisstudyinvestigatedtwelvefactorsthatmightcontributetothefailureofperinealwoundhealingafterabdominoperinealresectionofrectumforcarcinoma.ThefactorswereanalyzedbyPearsonchisquaretestorFisher'sexacttest.Multivariatestatisticaltechniqueoflogisticregressionwasalso

4、usedtoidentifyriskfactors.ResultsImpairedhealingoftheperinealwoundwasobservedin52of176%)patients.Onlythepreoperativeradiotherapywasstatisticallysignificantlyassociatedwithimpairedwoundhealing(Pearsonchisquaretest,P=.logisticregression,P=,OR=.ConclusionPatientswhohadanabdominoperinealexcisionoftherec

5、tumafterpreoperativeradiationtherapyaremorelikelytobepronetoimpairedhealingoftheperinealwound.KeywordsRectumforcarcinoma;Abdominoperinealresection;Perineum;Woundhealing本研究回忆性分析广西医科大学第一附属医院结直肠肛门外科2001年1月至2005年12月收治的176例行Miles手术的低位直肠癌患者，对阻碍会阴切口一期愈合的各因素进行统计分析，旨在合理处置各个环节。1资料和方式临床资料搜集我科2001年1月至2005年12月收治

6、的176例行Miles手术的低位直肠癌患者的临床资料，其中男110例，女66例，年龄从25岁至83岁，中位年龄岁。DukesA期41例，B期59例，C期54例，D期24例，归并糖尿病者7例,归并肝转移者12例，归并高血压者10例，术前归并低白蛋白血症者14例，取得56例的BMI资料，BMI>25者有7例，其中52例患者会阴切口不能一期愈合。纳入标准：低位直肠癌患者；行Miles手术；术后14到16天内死亡的患者除外。手术方式按Miles手术的要求进行操作，会阴部切口均一期单层缝合，均未行带蒂网膜或肌皮瓣的骶前填塞，修复盆腹膜者36例，术前行放疗者45例，有9名女性患者行阴道后壁部份切除，

7、盆腔置一根乳胶引流管，从会阴切口旁另戳孔引出，均未接负压引流。资料分类标准年龄：依照联合国世界卫生组织提出的年龄分段分为三个时期：44岁以下为青年人，45岁至59岁为中年人，60岁以上为老年人，包括年轻的老年人和老年人，及长寿老人，本组资料无长寿老人；体重指数（BMI）:依照世界卫生组织的规定，将BMI>25者，作为体重超重，BMI咻重（千克）除以身高（米）的平方；术后前3d引流量：据临床观看及1984年的中国外科年鉴中的资料显示：手术后引流量要紧集中在前3d，计算所有患者的前3d引流量之和的平均值，为403ml;将术前白蛋白30g/L定为低白蛋白血症1;会阴切口愈合判定标准：切口141

8、6d拆线，拆线后无裂开、无感染、无红肿、无分泌物，拔引流管后10d左右引流口闭合。量化表见表1。表1将12个阻碍因素数量化后构建Logistic回归模型变量指标数量化X1性别男=0,女=1X2年龄青年=1,中年=2,老年=3X3BMIBMI25=0,BMI25=1X4低白蛋白血症术前白蛋白30g/L=0,术前白蛋白30g/L=1X5高能营养支持医治无=0,有=1X6糖尿病无=0,有=1X7肝转移无=0,有=1X8高血压无=0,有=1X9盆腹膜修复未修复=0,修复=1X10女性患者中行阴道后壁部份切除无=0,有=1X11术后前三天引流量403mL=0403mL=1X1然前局部放疗无=0,有=1Y

9、切口一期愈合是=0，否=1统计学分析采纳SPSSForWindows统计分析，单因素分析用x2查验或Fisher's确切概率法，多因素分析采纳Logistic回归，P为不同有统计学意义。2结果与患者自身有关的因素年龄、性别对会阴切口的愈合没有与营养有关的因素高能营养支持医治及术前白蛋白水平、BMI对会阴切口的愈合没有阻碍。见表3。表2年龄、性别对会阴切口愈合的阻碍表3营养相关因素对会阴切口愈合的阻碍归并病症对切口愈合的阻碍糖尿病、肝转移、高血压对会阴切口的愈合没有阻碍。见表4。表4归并病症对切口愈合的阻碍与手术有关的因素盆腹膜是不是修复、术后前3d引流量、女性患者是不是行阴道后壁部份切

10、除对会阴切口的愈合没有阻碍。见表5。术前局部放疗对切口愈合有明显阻碍。见表6。Logistic回归分析提示只有术前放疗对切口愈合是危险因素，术前局部放疗的直肠癌患者，会阴部切口愈合不良的危险是未局部放疗者的倍。见表7。表5手术相关因素对切口愈合的阻碍因素n切口一期表6术前局部放疗对切口愈合的阻碍表7Logistic回归分析结果3讨论Miles手术是医治低位直肠癌的要紧术式，术后会阴部切口的一期愈合率仍然不高，会阴部切口容易显现多种并发症，常见的有：切口感染、切口裂开、愈合延迟、形成窦等。据国外报导会阴部的并发症发生率达10%-40%2,3,一旦发生这些并发症，不仅使住院时刻延长，而且可能延迟或

11、阻碍辅助放化疗的进行，对患者的局部复发和长期生存造成直接的阻碍，最近有国外学者报导会阴切口一期愈合率为74%4，本研究中的一期愈合率为%，因此有必要对可能致使切口愈合不良的各因素进行分析，以便合理处置各环节。性别、年龄国外的研究说明会阴部切口的一期愈合率与性别和年龄没有关系4,5。本组资料显示男性切口一期愈合率是%，女性为%，经统计学分析，性别与切口一期愈合率没有关系。但男性比女性的稍高，可能的缘故：本组女性患者较少；女性患者中有9例实行阴道后壁部份切除术，而实行阴道后壁部份切除的患者比未实行者切口一期愈合率低%：%)，可能前者更易致使切口感染，也更易致使会阴部形成窦。本研究也显示青年、中年和

12、老年患者的切口一期愈合率没有统计学不同。营养因素国外有研究报导5：会阴部切口的并发症随BMI的增大，发生率增加。本研究有56例患者搜集到体重指数(BMI)，结果显示BMI大于25和小于25者的切口愈合率没有统计学意义，一样以为体重超重及肥胖者更易发生切口愈合不良，因为这种患者更易发生脂肪液化，但本组患者BMI大于25和小于25者的切口愈合率没有统计学不同，可能缘故是：本组病例均是切口一层缝合，切口深部是骶前腔隙，即便发生脂肪液化，液化的脂肪也容易引出，较少集聚在局部。病例数过少。严峻的蛋白质缺乏，可致使肉芽组织及胶原形成不良，使切口愈合延缓。但国外学者报导，术前的白蛋白水平与会阴切口的一期愈合

13、率没有统计学上的关联6。本研究中术前归并低蛋白血症的患者其切口一期愈合率%）与未归并者的切口一期愈合率%）也没有统计学不同。可能的缘故有：本组资料中DukesA期和B期患者比例较大（100例），这两期患者肿瘤较局限，没有淋巴结及远处转移，患者消耗一样不明显，因此本组归并低蛋白血症者少（14例）。应用高能应用支持者较多（137例）。Miles手术后一样23d即可进食，及时的补充了营养。术前归并病症本研究要紧探讨了归并糖尿病、直肠癌肝转移、高血压以对会阴切口一期愈合率的阻碍，结果各归并病症对切口愈合率均没有显著性阻碍。糖尿病患者由于高血糖使外周血白细胞的趋化性吞噬和杀菌能力下降，抗体生成减少，免疫

14、功能下降，切口内细菌易于繁衍生长而诱发感染，国内学者报导糖尿病组患者切口感染率是12%，无糖尿病组为2%7。本组归并糖尿病者的切口一期愈合率为%,未归并者为71%，后者明显高于前者，但P=>,没有统计学意义。显现如此的结果，缘故可能是：归并糖尿病者的例数太少；本组的糖尿病患者术前和术后血糖均操纵在中意水平，因此减轻了高血糖对切口的不良阻碍。也有报导显示：会阴切口一期愈合率与糖尿病没有关系5,8，但在KelliM4的研究中也只有9例患者归并糖尿病，例数较少，可能对统计学意义有阻碍。有必要加大样本数进一步研究。ArtioukhDY等用主成份分析发觉：肿瘤远处转移对切口一期愈合有不良阻碍4。本

15、组直肠癌归并肝转移的患者一期切口愈合率是%，未归并者是%，归并肝转移者为DukesD期患者，肿瘤本身消耗大，致使人体负荷增加致使患者整体状况下降，患者归并肝转移，也可阻碍肝脏合成蛋白，阻碍切口的正常愈合。归并高血压者的切口一期愈合率与未归并者的没有统计学不同。术前放疗术前放射医治能够降低局部复发率，提高患者的生存率，但放射医治本身能破坏细胞，损伤小血管，抑制组织再生，严峻阻碍会阴切口的愈合，Chadwick等报导术前行短时间放疗的患者会阴切口并发症的发生率比没有进行放疗的患者高10倍以上，有25%的放疗患者在术后一年时会阴切口仍不能痊愈8。Artioukh等也指出手术前行放疗的患者会阴切口更易

16、延迟愈合4。本组资料，术前行放疗的患者切口一期愈合率是%，未行者是%，二者相较有统计学不同，而且Logistic回归分析显示：术前局部放疗的直肠癌患者，发生会阴部切口愈合不良的危险是后者的倍。会阴部切口一旦不能一期愈合，不仅使住院时刻延长，而且可能延迟或阻碍辅助放化疗的进行，对患者的局部复发和长期生存造成直接的阻碍，因此对术前行放疗的患者必然要慎重，行何种放疗方案、放疗后几天进行手术才可将放疗引发的不良后果降低到最小，同时又不阻碍放疗的疗效，都值得进一步探讨。手术处置直肠癌Miles术后，盆底腹膜是不是应修复一直存在争议，有的学者以为应认真修复盆腹膜，避免术后小肠脱出，致使肠阻塞的发生，或因负

17、压将肠管、大网膜吸入骶前间隙，造成疝和引流不顺畅。也有学者以为没必要要修复盆底腹膜，因如此能够使骶前间隙直接与腹膜相通，该处的积液可由腹膜吸收，增进切口的愈合，据国内赵浩翔9报导153例行Miles手术的患者，会阴切口均一期缝合，均没有修复盆腹膜，会阴部切口的一期愈合率为%，其中5例术后需会阴切口放开，均未发觉小肠脱出，可能是因为骶前与尾骨前间隙有一狭小成角部位，可避免内脏的脱垂，且术后数日该处肉芽组织增生，也可限制内脏脱出。国外Campos10报导，只缝合切口，但没有关闭盆腹膜，并持续24小时骶前冲洗，结果没有关闭盆腹膜者比关闭者的会阴部感染率低，且没有增加远期肠阻塞的发生率。本组资料中，修

18、复盆腹膜者的切口一期愈合率是%，未修复者的是%，在未修复者中，也没有发觉肠阻塞发生率的增加，可见没有关闭盆腹膜对会阴切口是有利的。临床实验说明骶前残留腔隙的引流是不是充分、有效直接阻碍会阴部切口的愈合，目前国内最经常使用的有单根乳胶管，也有学者提倡双管或双腔引流，并能够接负压引流，但国外学者以为关于引流或冲洗目前尚未公认的最正确的处置87,本组资料术后前3d的平均引流量是403m；,大于403mL的患者，切口一期愈合率是外小于403mL的患者是前者高于后者，这提示咱们引流通畅、充分，有利于会阴切口的一期愈合。本研究已经显示术前放疗可致使会阴切口愈合不良，因此注意术前放疗的合理应用和处置，如：具

19、体的放疗方案，放疗剂量、放疗后与手术时刻的距离等，同时也不能忽略术前归并症的处置，如：糖尿病、低蛋白血症、肝转移等的处置，合理处置各个环节，是能够提高会阴部切口一期愈合率的。【参考文献】1Ballmerand mechanisms ofhypoalbuminaemiaJ.Clinical,20(3):271273.2SwedishRectalCancerTrial.InitialreportfromaSwedishmulticentrestudyexaminingtheroleofpreoperativeirradiationinthetreatmentofpatientswithrespec

20、tablerectalcarcinomaJ.BrJSurg,1993,80:13331336.3FaridH,O'ConnellTX.MethodstodecreasethemorbidityofabdominoperinealresectionJ.AmSurg,1995,61:10611064.4ArtioukhDY,SmithRA,GokulK,RiskfactorsforimpairedhealingofthepertnealwoundafterabdominoperinealresectionofrectumforcarcinomaJ.ColorectalDis,2006,9:362367.5KelliM,BullardMD,JudithL,etal.PrimaryPerinealWoundClosureAfterPreoperati