舒芬太尼用于硬膜外分娩镇痛的临床观察

1、舒芬太尼用于硬膜外分娩镇痛的临床观察【摘要】目的：比较舒芬太尼与芬太尼用于分娩镇痛的镇痛效果、对产程、母婴的影响及不良反应。方法：年龄2528岁,ASA级,经阴道分娩足月初产妇120例,分为3组:舒芬太尼组(S组):泵内配置舒芬太尼0.5 mg/L+0.1%罗哌卡因;芬太尼组(F组):泵内配置芬太尼2 mg/L+0.1%罗哌卡因;C组:对照组,未用任何镇痛方法。观察镇痛组硬膜外给药前及给药10min、30 min、60 min、120 min、180 min VAS评分,首次加药时间、宫口开大程度、宫缩间期、分娩方式、产后出血量、缩宫素使用情况、新生儿Apgar评分等。结果：与C组比较,S组和

2、F组产妇镇痛效果满意(P<0.01)。S组和F组各时点VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。3组间产程时间、宫缩间期、分娩方式、产后出血量、缩宫素使用量、新生儿窒息发生率、剖宫产率及运动神经的阻滞的比较差异均无统计学意义(均P>0.05),但舒芬太尼有使第一产程缩短的趋势。结论：舒芬太尼用于硬膜外阻滞分娩镇痛能提供良好的镇痛效果,可缩短活跃期,对母婴均无不良影响。【关键词】舒芬太尼;芬太尼;硬膜外阻滞;分娩镇痛Study of Sufentanil Used in Epidural Anesthesia for Labor Analgesia Dong Jingwei,

3、 Xu Mingjun*, Yue Jianning (Department of Anesthesiology,Beijing Obstetrics and Gynecologic Hospital, Capital University of Medical Sciences)【ABSTRACT】Objective：To evaluate effects and safety of sufentanil for labor analgesia as compared with fentanyl.Methods：One hundred and twenty ASAfull term prim

4、ipara who were 2528 years old and had a single fetus were expected to have avaginal delivery and were randomly divided into 3 groups: group S (n=40), sufentanil 0.5 mg/L+0.1% ropivacaine in pump,group F(n=40), fentanyl 2 mg/L+0.1% ropivacaine in pump, group C(n=40), received no analgesia. The VAS sc

5、ore, first inject drug time, cervix dilation, uterine intermittent of uterus contraction, mode of delivery, postpartum hemorrhage, amount of oxytocin required and Apgar score of neonates were recorded.Results：Compared to group C, group S and group F had higherrate of satisfactory analgesia(P<0.01

6、). There was no difference in VAS score(P>0.05) between group S and group F. There was no significant difference in brith process time, intermittent of uterus contraction ,mode of delivery, postpartum hemorrhage,amount of oxytocin required, rate of neonatal asphyxia and cesarean section, degree o

7、f motor block(P>0.05). There was the first stage of labor shortened tendency with group S.Conclusion：Epidural anesthesia with sufentanil is effective and safety forlabor analgesia, the active stage of labor can be shortened.【Key words】sufentanil; fentanyl; epidural anaesthesia; labor analgesia舒芬太

8、尼在分娩镇痛中的应用使分娩镇痛更接近理想的效果。本研究旨在探讨舒芬太尼用于硬膜外阻滞分娩镇痛中的镇痛效果以及对宫缩间期、产程、新生儿的影响,并与传统应用的芬太尼做比较。1资料和方法1.1病例选择与分组      选择2005年4月至7月于北京妇产医院经阴道分娩的初产妇120例,均为足月、头位、单胎、ASA I级,无病理产科因素。镇痛组(80例)采用抽签法随机分为舒芬太尼组(S组)和芬太尼组(F组),每组40例,选40例条件相仿者作为对照组(C组)。1.2硬膜外患者自控镇痛(PCEA)     &

9、#160;S组和F组均采用经硬膜外导管给药后产妇自控镇痛模式。常规开放静脉,鼻导管吸氧,氧流量2L/min,在产妇宫口开23 cm时取L2-3间隙行硬膜外腔穿刺,头端置管4 cm。S组试验量注入0.15%罗哌卡因+舒芬太尼0.5 mg/L的混合液5 mL,观察5min确认导管在硬膜外腔后追加6 mL;F组试验量注入0.15%罗哌卡因+芬太尼2 mg/L的混合液5mL,观察5 min确认导管在硬膜外腔后追加6 mL。2组30 min后接Baxter AP-电子泵,PCA(患者自控镇痛)剂量为6 mL,锁定时间15 min,每小时限量24 mL,宫口开全时停药。S组PCA泵内药液为:0.1%罗哌卡

10、因+舒芬太尼0.5 mg/L;F组PCA泵内药液为:0.1%罗哌卡因+芬太尼2 mg/L。1.3观察指标      进入活跃期后连接美国Spacelab多功能监护仪连续监测产妇的心电图(ECG)、血压(BP)、心率(HR)、呼吸(RR)、血氧饱和度(SpO2)。采用视觉模拟疼痛评分法(VAS)评估硬膜外给药后10 min、30min、60 min、120 min、180 min、宫口开78 cm及宫口开全的产痛情况。首次加药时间(硬膜外给药后至患者VAS30分,患者首次自控追加用药的时间)。宫口开大程度、宫缩间期、各产程时间、分娩方式

11、、产后出血量、缩宫素使用情况和新生儿Apgar评分。运动神经阻滞程度采用改良Bromage评分:0=无运动阻滞;1=不能做直腿抬起(仅能屈膝、踝关节);2=不能屈膝(仅能屈踝关节);3=不能屈踝关节。不良反应观察:瘙痒、恶心、呕吐、低血压收缩压12 kPa(90 mmHg)或低于基础值30%以上、呼吸抑制(吸氧时SpO294%或RR10次/min)。1.4统计学方法      采用SPSS 11.5软件包进行分析处理,计量资料以均数±标准差(-x±s)表示,多组间比较采用单因素方差分析,组间各时间点比较用重复测量资

12、料的方差分析,计数资料以比率表示(%),采用2检验,P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1一般资料3组产妇在年龄、身高、体质量、孕周、镇痛前宫口开大程度等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。2.2VAS评分S组、F组与C组比较,镇痛前VAS评分差异有统计学意义(P<0.05),镇痛后S组和F组的VAS评分逐渐降低,与C组比较,各时间点VAS评分差异有统计学意义(P<0.01)。S组和F组只在宫口开全时VAS评分差异有统计学意义(P<0.01),其余各时点差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。S组和F组的镇痛液用量、按压次数、总按压次数/有效

13、按压次数相比较差异无统计学意义(P>0.05),S组和F组的首次加药时间分别是(73.4±29.5)min和(63.4±19.2)min,2组比较差异无统计学意义(P>0.05),但S组的作用时间比F组有延长的趋势。2.3分娩镇痛对产程、缩宫素用量、助产和剖宫产的影响3组间比较,活跃期及第二产程差异无统计学意义(P>0.05),但舒芬太尼有使第一产程缩短的趋势;3组间比较缩宫素用量、产钳助产率、剖宫产率、新生儿Apgar评分差异无统计学意义(P>0.05),但活跃期2个镇痛组的缩宫素使用量比对照组稍有増高的趋势,见表2。2.4分娩镇痛对宫口扩张和宫缩

14、间期的影响3组宫口开大程度和宫缩间期差异无统计学意义(P>0.05),但宫口开大程度在30 min后的所有时点都是S组>F组和C组。见表3。研究中发现,胎心产力监护仪显示宫缩强度、持续时间、宫缩间隔时间在镇痛后无明显变化(P>0.05),但产妇自述宫缩持续时间变短,间隔时间延长,图1可以解释这一现象。图中较高波形和较低波形分别代表无镇痛和镇痛后的1次完整宫缩时的VAS评分变化曲线,以VAS评分30为病人感受到宫缩的起点和止点,2种情况实际宫缩持续时间均为A,宫缩间隔时间均为B;镇痛后病人主观感觉宫缩持续时间为C,宫缩间隔时间为D。可以看到C<A,D>B,即产妇镇痛

15、后感觉宫缩持续时间短于实际宫缩持续时间,感觉宫缩间隔时间长于实际宫缩间隔时间,造成临床上误认为镇痛影响宫缩的假象。详见图1。2.5不良反应3组各时点的血压、心率、运动神经阻滞和出血量差异无统计学意义(P>0.05),与C组比较,F组和S组镇痛后各时点收缩压均有所下降,但在正常生理范围内,说明宫缩痛可以使血压升高。3组无1例发生恶心、呕吐、尿潴留、低血压和呼吸抑制。3讨论大约有50%的产妇分娩时感受到难以忍受的剧烈疼痛, 35%的产妇感受到中等程度可以忍受的疼痛,仅15%的产妇分娩时有轻微的疼痛感。通过对脊髓阿片受体镇痛机制的研究,认为妊娠和分娩疼痛与脊髓内源性阿片肽有关。临产妇的高性激素

16、水平能激活脊髓中内啡肽受体和强啡肽受体镇痛系统,使产妇产生明显的镇痛作用并能减少产科镇痛药量,但强力脑啡肽受体很少参与妊娠镇痛。因此,分娩镇痛时应选用受体和受体类镇痛药如舒芬太尼,而不宜应用受体类镇痛药如吗啡,因其达不到很好的镇痛作用,相反可增加呼吸抑制等不良反应。对胎儿发育的研究显示,足月胎儿几乎没有受体,受体是出生后发育的。因此,特异性受体激动剂可能对胎儿中枢神经系统没有影响或影响很轻,因而也不会影响胎儿心率。舒芬太尼为人工合成的阿片类药物,其特点为脂溶性高,其亲脂性为芬太尼的2倍,与阿片受体的亲和力也较芬太尼强,因而起效更快、镇痛作用更强,持续时间也更长。其用于蛛网膜下腔效果优于芬太尼。

17、Capogna研究显示舒芬太尼与芬太尼效价比分别为鞘内14.4,硬膜外15.9。本研究显示舒芬太尼与芬太尼按14用于硬膜外分娩镇痛是等效的,舒芬太尼作用的持续时间长。舒芬太尼硬膜外常与罗哌卡因或布比卡因等混合使用,配伍方法各家报道不一,由于舒芬太尼可能导致蓄积而引起母体新生儿抑制,因此使用总量应限制在30g以内。本观察中,S组应用总量达到50g,新生儿Apgar评分均在正常范围,亦未观察到新生儿兴奋、震颤、反射亢进、暴躁等不良反应。镇痛前3组均感重度疼痛,S组、F组较C组疼痛显著(P<0.05),可能是不要求镇痛的孕妇其本身的产痛并不剧烈。分娩镇痛可缓解产妇由于疼痛而导致的紧张、焦虑情绪

18、。本研究显示:S组和F组镇痛效果确切,VAS评分显著低于C组(P<0.01);各产程时间差异无统计学意义(P>0.05),且舒芬太尼有使第一产程缩短的趋势;S组和F组活跃期缩宫素的使用量比C组稍有増高的趋势,但差异无统计学意义(P>0.05)。研究显示,硬膜外阻滞分娩镇痛在缩宫素的支持下宫缩间期、宫缩持续时间及宫缩对胎儿的影响等诸多方面均无显著变化,不延长第一产程和第二产程时间。有报道8显示,椎管内阻滞分娩镇痛可缩短活跃期产程时间,但可延长第二产程和增加器械助产率。本研究显示第二产程没有延长,也未增加剖宫产率及器械助产率。S组和F组镇痛期间的心率、血压、呼吸、胎心、血氧饱和度与镇痛前相比差异无统计学意义(P>0.05)。单纯硬膜外分娩镇痛使用舒芬太尼较芬太尼的瘙痒发生率低。分娩过程是一个生理过程,但剧烈的疼痛可引起一系列神经内分泌反应,导致交感神经兴奋,儿茶酚胺类物质释放