眩晕的临床诊断思路

1、BEIJING CENTER OF ACUTE STROKE CARE精选课件眩晕（Vertigo） 机体或周围环境空间运动的错幻觉 旋转（最常见） 垂直 指定位机体及维持与周围环境空间相 对关系的能力 失衡:眩晕 共济失调BEIJING CENTER OF ACUTE STROKE CARE精选课件 参与平衡的解剖和生理 前庭 迷路, 前庭核 半规管壶腹:角加速运动(旋转或移动) 球囊及椭圆囊:直线运动和重力 视觉 CN III, IV, VI 维持凝视 本体觉 上颈部肌肉和关节 三种感受器同时兴奋,放发冲动BEIJING CENTER OF ACUTE STROKE CARE精选课件参与平

2、衡的解剖和生理 Space constancy mechanism 整合协调 前庭核及通路 小脑BEIJING CENTER OF ACUTE STROKE CARE精选课件假性眩晕 头晕不稳 头沉脚轻 头胀 神经症 眼肌麻痹 复视 贫血 主动脉狭窄 体位性 剧咳 低血糖BEIJING CENTER OF ACUTE STROKE CARE精选课件头晕病人的病史询问 头晕的详细描述 鉴别眩晕和非眩晕 确定发作、时间，以及是否复发 伴随的神经系统表现和全身表现 有无听力丧失? 目前用药 鉴别周围性还是中枢性BEIJING CENTER OF ACUTE STROKE CARE精选课件中枢性与周围

3、性眩晕的鉴别眩晕的程度轻严重耳鸣少见经常伴随颅神经损害通常无 视觉固定不抑制眼震抑制眼球震颤 眼震旋转 垂直 水平单相 双相水平 +旋转单相 潜伏期无3-40秒 疲劳无是 习服无是 重复恒定可变BEIJING CENTER OF ACUTE STROKE CARE精选课件周围前庭性疾患 BPPV 迷路炎 Meniere病 听神经瘤 运动病 颈源性 淋巴周围瘘 前庭神经元炎 半规管感染 半规管进水 外伤 酒精及药物BEIJING CENTER OF ACUTE STROKE CARE精选课件中枢前庭性疾患 脑干病变 基底动脉偏头痛 TIA 卒中 MS 小脑病变 转移瘤 脑膜瘤BEIJING CE

4、NTER OF ACUTE STROKE CARE精选课件眩晕类型 主观性眩晕 病人感觉到自身旋转 急骤的牵拉感 客观性眩晕 病人自身感觉不动，但周围的物体在动 物体的来回移动BEIJING CENTER OF ACUTE STROKE CARE精选课件眩晕的时程眩晕持续1天或1天以上 前庭神经炎 迷路、脑干和小脑梗死眩晕持续数小时或数分钟 Menierer综合征 椎基底动脉系统TIA眩晕持续数秒 良性发作性位置性眩晕BEIJING CENTER OF ACUTE STROKE CARE精选课件眩晕阵发性位置性阵发性非位置性非阵发性非位置性BEIJING CENTER OF ACUTE STR

5、OKE CARE精选课件阵发性 位置性良性位置性颈源性椎基底动脉缺血逐渐突然突然30-60秒缓解持续进展BEIJING CENTER OF ACUTE STROKE CARE精选课件良性阵发性位置性 (BPPV) 20-30% 短时 复发 中重度 与头位变化有关:躺下 起坐 翻身 弯腰 数天-数周逐渐缓解 无听力丧失 有潜伏期或数秒的延迟发作 Nylen-Barany 动作阳性 原因:外伤 病毒感染? 多数不明BEIJING CENTER OF ACUTE STROKE CARE精选课件BPPV的诊断 Dix-Hallpike试验诱发眩晕，伴有旋转和垂直眼震 在Dix-Hallpike试验完成

6、到眩晕及眼震开始之前有一个潜伏期（一般是1-5秒） 发作性特点，10-20秒 眩晕的疲劳性BEIJING CENTER OF ACUTE STROKE CARE精选课件Nylen-Barany AKA Dix-Hallpike 病人坐位，头旋转45 快速平躺, 低于桌面30-45 潜伏期，之后很快水平或旋转眼震 10-20秒后眼震减弱 受累内耳是头转向侧出现眼球震颤和眩晕的一侧 反方向做:眼震方向变化 机理:耳石碎片漂浮在内淋巴,活塞样推拉刺激 半规管壶腹的毛细胞The Dix-Hallpike TestNylen-Barany 运动BEIJING CENTER OF ACUTE STROKE

7、 CARE精选课件BPPV的治疗 Epleys Sermonts Habituation练习 (Brandt-Daroff) 颈部调整BEIJING CENTER OF ACUTE STROKE CARE精选课件改良 Epley运动 病人平卧，头转向患（耳）侧45，30秒 医生转动患者头部90，这样患耳向上，30秒 病人转向一侧，头看地板，30秒 病人坐起 重复，直至不再出现眼震改良 Epley 运动BEIJING CENTER OF ACUTE STROKE CARE精选课件Sermont运动 病人能在知道后在家里做 病人向患耳对侧转头45 快速躺下，保持头位，4分钟 坐起，同样头位向另一侧

8、躺下，4分钟，坐起Sermont运动BEIJING CENTER OF ACUTE STROKE CARE精选课件运动后指导 病人离开办公室之前等待10分钟 其他人带其回家 Sleep half-reclined(45度) 2-3 days. 避免躺向患侧 2-3天内避免过度头伸BEIJING CENTER OF ACUTE STROKE CARE精选课件颈源性眩晕 颈部外伤、肌肉痉挛历史 只在颈部旋转时出现 转椅试验阳性 (Fitz-Ritson)蒙眼 病人主诉不能平衡而不是旋转性眩晕 上颈部本体觉不对称的过度刺激 可以伴有BPPV或Meniere病BEIJING CENTER OF ACU

9、TE STROKE CARE精选课件酒精中毒性眩晕 位置性 侧躺易出现 闭眼症状加重 与摄入酒精量相关(40mg/dl) 多在饮酒后2小时发生 持续12h 两个症状相(相隔1-2h) 机理:壶腹与内淋巴间酒精浓度梯度BEIJING CENTER OF ACUTE STROKE CARE精选课件椎基底动脉供血不足 眩晕，伴有神经症状 复视 共济失调 猝倒发作 构音不良 瘫痪/无力/麻木 头痛 危险因素 (高血压、糖尿病、冠心病)BEIJING CENTER OF ACUTE STROKE CARE精选课件阵发性，非位置性Meniere病淋巴周围瘘前庭神经元炎偏头痛BEIJING CENTER O

10、F ACUTE STROKE CARE精选课件Meniere病 突发，反复发作，严重眩晕 闭眼, 患侧朝上 低频听力受损 多先于眩晕 早期波动 低调耳鸣 耳部涨满感 眩晕持续数小时至数天 听力障碍逐渐进展 男女 20-50岁 10-30% 双侧BEIJING CENTER OF ACUTE STROKE CARE精选课件Meniere病的原因 内淋巴的过度产生 可能自身免疫 头部外伤 既往感染 妊娠妇女易患BEIJING CENTER OF ACUTE STROKE CARE精选课件Meniere病产生机制 内淋巴积水 扩张挤压迷路 缺血 膜迷路破裂 含钾内淋巴外渗BEIJING CENTER

11、 OF ACUTE STROKE CARE精选课件Meniere病的治疗 卧床休息 限盐饮食 利尿药物 脱水剂 颈部位置调整(同颈源性眩晕） 钙拮抗剂 镇静止吐BEIJING CENTER OF ACUTE STROKE CARE精选课件Meniere病的手术治疗 迷路切除 全聋 单侧 迷路前庭部分切除 内淋巴-蛛网膜下腔分流 血管松解术BEIJING CENTER OF ACUTE STROKE CARE精选课件偏头痛偏头痛 25% 的偏头痛患者有眩晕的偏头痛患者有眩晕 眩晕持续数秒到数天眩晕持续数秒到数天 不伴有听力问题不伴有听力问题 伴有其他偏头痛的特点（畏光伴有其他偏头痛的特点（畏光/

12、畏声、视畏声、视觉先兆）觉先兆）BEIJING CENTER OF ACUTE STROKE CARE精选课件确诊偏头痛性眩晕u至少中度严重性的发作性前庭症状（旋转性眩晕、自身和周围物体幻动、不能耐受头部运动）。u按照国际头痛学会(HIS)标准符合偏头痛。u至少两次眩晕发作中有下列偏头痛症状：偏头痛样头痛、畏光、畏声、视觉先兆或其他先兆。u通过相关检查出外其他病因 BEIJING CENTER OF ACUTE STROKE CARE精选课件疑诊偏头痛性眩晕u至少中度严重性的发作性前庭症状（旋转性眩晕、自身和周围物体幻动、不能耐受头部运动）。u至少符合下列之一的HIS偏头痛标准：眩晕时偏头痛症

13、状、眩晕有偏头痛特异性特征诱发因素如特殊食物、睡眠不规律、替代激素，对抗偏头痛药物有效。 u通过相关检查出外其他病因。 BEIJING CENTER OF ACUTE STROKE CARE精选课件前庭神经元炎 青壮年多见, 通常刚苏醒时发病 恶心明显，且都出现 57% 的病人有最近病毒感染的证据 细微水平或旋转眼震 随后发作变短, 如不变短应考虑其他诊断 随着前庭功能代偿，眩晕症状数天缓解BEIJING CENTER OF ACUTE STROKE CARE精选课件前庭神经元炎 Rapid head impulse test 前庭-眼反射 头快速转动10度, 同时注视前方物体 半规管损伤 扫

14、视纠正BEIJING CENTER OF ACUTE STROKE CARE精选课件前庭神经元炎 治疗 只在前几天需要对症治疗 前庭药物延缓代偿 强的松20mg bidBEIJING CENTER OF ACUTE STROKE CARE精选课件变温试验(caloric test) 向前斜躺30度(水平半规管处于垂直平面) 冷水(30度), 热水(44度) 先冷后热, 两者刺激相隔至少5分钟 每次刺激30-40秒 优势侧 眼震: 潜伏期 20秒 冷刺激快相向对侧 持续时间90-120秒BEIJING CENTER OF ACUTE STROKE CARE精选课件非阵发性非位置性迷路炎听神经瘤脑外伤BEIJING CENTER OF ACUTE STROKE CARE精选课件外伤性眩晕 常为非旋转性, 前后晃动感 可能为耳石脱落 移位 持续数天到数月 多无听力障碍BEIJING CENTER OF ACUTE STROKE CARE精选课件迷路炎 突然严重眩晕，持续数天到数周 可有恶心和呕吐 病毒感染：无听力丧失 细