(完整)新版高血压患者随访服务记录表_第1页
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1、高血压患者随访服务记录表姓名：随访日期随访方式1 无症状症 2 头痛头晕3 恶心呕吐状 4 眼花耳鸣5 呼吸困难6 心悸胸闷7 鼻衄出血不止8 四肢发麻9 下肢水肿血 压（ mmHg）体 重（ kg)体体质指数（ BMI)kg/ ）征心率（次 / 分钟）其他日吸烟量（支）生日饮酒量（两）活运动方式摄盐情况指（咸淡）导 心理调整遵医行为辅助检查 *服药依从性药物不良反应此次随访分类药物名称 1用法用量用药物名称 2药用法用量情药物名称 3况用法用量其他药物用法用量转原 因诊机构及科别下次随访日期随访医生签名编号 - 年月日年月日年月日年月日1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1

2、门诊2家庭3电话/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 其他：其他：其他：其他：次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次轻/中/ 重轻/ 中/重轻/中/重轻/中/重轻/中/重轻/中/重轻/中/重轻/中/重1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1 良好2一般 3差1 良好2一般3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1 良好2一般 3差1 良好2一般3差1规律 2 间断 3 不服药1规律 2 间断 3 不服药1规律 2 间断 3 不服药1规律 2 间断 3 不服药1无2有1无2有1无2 有1无2有1控制满意 2控制不满意1 控制满意 2控制不满意1控制满意2控制不满意1控制满意 2控制不满意3不良反应 4并发症 3 不良反应 4并发症 3不良反应4并发症 3不良反应 4并发症 每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日

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