高血压脑出血的外科治疗

1、.高血压性脑出血的外科治疗高血压性脑出血的外科治疗（根据（根据2011脑出血指南）脑出血指南） .发病率发病率 脑血管病的致残率和脑血管病的致残率和 死亡率很高，是人类死亡率很高，是人类死亡最死亡最 常见的三大病因之一，其年人群发常见的三大病因之一，其年人群发生率在生率在150-200人人10万，所发生的脑血管万，所发生的脑血管疾病中，缺血性者占疾病中，缺血性者占 75-85，脑出血者，脑出血者占占10-15，自发性蛛网膜下腔出血者占，自发性蛛网膜下腔出血者占5-9 。. 高血压脑出血危险因素高血压脑出血危险因素 高血压高血压 家族史家族史 肥胖肥胖 TIA史史 喜咸食喜咸食 吸烟吸烟 .出血

2、原理出血原理 .微动脉瘤学说微动脉瘤学说 高血压脑出血的最可能原因高血压脑出血的最可能原因 微动脉瘤亦称粟粒状动脉瘤，是高血压造成微动脉瘤亦称粟粒状动脉瘤，是高血压造成脑小动脉损害的结果：小动脉硬化和透明变脑小动脉损害的结果：小动脉硬化和透明变性，使血管壁弹性丧失，强度降低，导致血性，使血管壁弹性丧失，强度降低，导致血管壁在局部薄弱处膨出，形成微动脉瘤。管壁在局部薄弱处膨出，形成微动脉瘤。 微动脉瘤微动脉瘤多见于灰质结构，尤其壳核、苍白多见于灰质结构，尤其壳核、苍白球、丘脑、脑桥、齿状核等，与高血压脑出球、丘脑、脑桥、齿状核等，与高血压脑出血的好发部位一致。血的好发部位一致。. 小动脉壁的脂质

3、透明变性小动脉壁的脂质透明变性 高血压病患者最常见的动脉病理改变。高血压病患者最常见的动脉病理改变。 动脉硬化广泛影响脑内小动脉，尤其直动脉硬化广泛影响脑内小动脉，尤其直径小于径小于mm的小动脉受累严重，的小动脉受累严重， 脑内的脑内的穿动脉多属此类，如：从穿动脉多属此类，如：从大脑前动脉、大脑前动脉、大脑中动脉发出的豆纹动脉、从基底动大脑中动脉发出的豆纹动脉、从基底动脉发出的丘脑穿动脉。脉发出的丘脑穿动脉。.脑淀粉样血管病脑淀粉样血管病 选择性发生于脑血管，又称脑血管的淀选择性发生于脑血管，又称脑血管的淀粉样变性。粉样变性。 主要侵犯软脑膜动脉和皮质动脉，可波主要侵犯软脑膜动脉和皮质动脉，可

4、波及脑实质的小动脉及脑实质的小动脉 出血量往往较大，血肿多发生于大脑半出血量往往较大，血肿多发生于大脑半球的周边区，最常见于枕叶、颞叶和额球的周边区，最常见于枕叶、颞叶和额叶，不累及基底节、小脑和脑干。叶，不累及基底节、小脑和脑干。 与高血压无明显关系，但可与高血压病与高血压无明显关系，但可与高血压病并存。并存。.病病 理理. 高血压和高血压引起的慢性高血压和高血压引起的慢性脑小动脉病变是高血压脑出血脑小动脉病变是高血压脑出血的病理基础。的病理基础。. 多发生在脑实质内，最常见于脑深部灰多发生在脑实质内，最常见于脑深部灰质区、脑室、小脑和脑桥质区、脑室、小脑和脑桥 出血出血20-30分钟即可形

5、成血肿，常在分钟即可形成血肿，常在1-2小时内达到高峰，约小时内达到高峰，约3小时后血液开始凝小时后血液开始凝固，出血后固，出血后6 -7小时，血肿周围出现血清小时，血肿周围出现血清渗出和脑水肿，出血渗出和脑水肿，出血24小时后，血肿周小时后，血肿周围出现多核白细胞浸润，出血后围出现多核白细胞浸润，出血后24-36小小时，可出现胶质细胞增生。时，可出现胶质细胞增生。. 血肿沿白质纤维方向扩展血肿沿白质纤维方向扩展 血肿增大的原因：血肿增大的原因： 原出血部位的持续出血原出血部位的持续出血 再出血：再出血：24小时以内小时以内 最常见于丘脑和壳核最常见于丘脑和壳核 推移、牵拉脑组织造成新的血管损

6、伤推移、牵拉脑组织造成新的血管损伤. 出血对脑组织的影响出血对脑组织的影响 原发性脑损害原发性脑损害 直直 接接 破破 坏坏： 灰质灰质 急性占位效应：急性占位效应： 白质白质 继发性脑损害继发性脑损害 脑水肿脑水肿 脑缺血脑缺血 颅内压增高颅内压增高.出血动脉出血动脉 壳核出血：豆纹动脉壳核出血：豆纹动脉 外侧豆纹动脉出血：多向外囊方向发展外侧豆纹动脉出血：多向外囊方向发展 内侧豆纹动脉出血：多向内囊方向发展内侧豆纹动脉出血：多向内囊方向发展 丘脑出血：丘脑出血： 大脑后动脉深支：丘脑膝状体动脉大脑后动脉深支：丘脑膝状体动脉 丘脑穿通动脉丘脑穿通动脉 小脑出血：齿状核小脑出血：齿状核 小脑上

7、动脉小脑上动脉 .最常见的出血部位最常见的出血部位 壳核出血：壳核出血：44%-69% 丘脑出血：丘脑出血：10%-13% 大脑半球白质出血：大脑半球白质出血：10%-26% 脑桥出血：脑桥出血：6%-17% 小脑出血：小脑出血：4%-13%.分分 型型.临床分型临床分型.基底节基底节- -丘脑出血的分型丘脑出血的分型 外侧型：壳核和外囊出血外侧型：壳核和外囊出血 最常见的出血类型最常见的出血类型 内侧型：丘脑、丘脑下部和内囊出血内侧型：丘脑、丘脑下部和内囊出血 混合型：兼有内侧型和外侧型出血混合型：兼有内侧型和外侧型出血.幕上脑出血分型（工藤达之）幕上脑出血分型（工藤达之） 壳核外囊出血壳核

8、外囊出血 局限型：局限于壳核和外囊局限型：局限于壳核和外囊 进展型：扩展到内囊后肢或脑室进展型：扩展到内囊后肢或脑室 丘脑出血丘脑出血 局限型：局限于丘脑局限型：局限于丘脑 进展型：扩展到内囊后肢或脑室进展型：扩展到内囊后肢或脑室.CT 分分 型型.壳核出血壳核出血CT分型（金谷春之）分型（金谷春之）型型壳核局限型（出血未波及内囊）壳核局限型（出血未波及内囊）型型内囊前肢型（出血波及内囊前肢）内囊前肢型（出血波及内囊前肢）a 型型内囊后肢型内囊后肢型b 型型内囊后肢型，伴脑室穿破内囊后肢型，伴脑室穿破a 型型内囊前后肢型内囊前后肢型b 型型内囊前后肢型，伴脑室穿破内囊前后肢型，伴脑室穿破型型丘

9、脑损害型丘脑损害型.丘脑出血丘脑出血CT分型（金谷春之）分型（金谷春之）a 型型丘脑局限型丘脑局限型b 型型丘脑局限型，伴脑室穿破丘脑局限型，伴脑室穿破a 型型出血波及内囊出血波及内囊b 型型出血波及内囊，伴脑室穿破出血波及内囊，伴脑室穿破a 型型出血波及丘脑下部或中脑出血波及丘脑下部或中脑b 型型出血波及丘脑下部或中脑出血波及丘脑下部或中脑，伴脑，伴脑室穿破室穿破.血压控制推荐意见血压控制推荐意见 如脑出血急性期收缩压180mmHg或舒张压100mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物，并严密观察血压变化，每隔515分钟进行一次血压监测(III级推荐，C级证据)，目标血压宜在160/90mmH

10、g(III级推荐，C级证据)，将急性脑出血患者的收缩压150mmHg200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(II级推荐，B级证据).血糖推荐意见血糖推荐意见 应监测血糖，使血糖在正常范围内应监测血糖，使血糖在正常范围内(III级推荐，级推荐，C级证据级证据).外外 科科 治治 疗疗.目目 的的. 降低颅内压降低颅内压 清除血肿，解除对周围脑组织的压迫，清除血肿，解除对周围脑组织的压迫，去除引起脑水肿和脑缺血的病因去除引起脑水肿和脑缺血的病因 解除急性梗阻性脑积水解除急性梗阻性脑积水 解除或避免脑疝发生解除或避免脑疝发生.指指 征征. 手术适应证和禁忌证的选择应建立在手术适应证和禁忌

11、证的选择应建立在对患者整体状况全面考虑的基础上，根对患者整体状况全面考虑的基础上，根据患者的意识状况、出血部位、出血量、据患者的意识状况、出血部位、出血量、出血时间、是否存在严重的继发性损害出血时间、是否存在严重的继发性损害如急性梗阻性脑积水或脑疝，结合患者如急性梗阻性脑积水或脑疝，结合患者的全身情况进行综合考虑。的全身情况进行综合考虑。.公认公认 出血量小、意识清楚、神经功能障碍较轻者出血量小、意识清楚、神经功能障碍较轻者不需手术，内科治疗能获得满意效果不需手术，内科治疗能获得满意效果 深昏迷伴有双侧瞳孔散大的患者即使手术也深昏迷伴有双侧瞳孔散大的患者即使手术也无太大帮助无太大帮助争议争议

12、界于上述二者之间的患者究竟采取哪种治界于上述二者之间的患者究竟采取哪种治疗措施更有利？疗措施更有利？.出血部位出血部位 壳核、大脑半球皮层下、脑叶浅部的出血，壳核、大脑半球皮层下、脑叶浅部的出血，适于手术治疗适于手术治疗 小脑出血，除非出血量很少、症状轻微，小脑出血，除非出血量很少、症状轻微，一般应积极手术治疗一般应积极手术治疗 脑干或丘脑出血，通常不适于手术，若存脑干或丘脑出血，通常不适于手术，若存在脑室内出血或脑积水，可行脑脊液外引在脑室内出血或脑积水，可行脑脊液外引流或分流手术流或分流手术. 对幕上的脑出血，应全面评价患者的情对幕上的脑出血，应全面评价患者的情况，一旦决定手术，应尽快清除

13、血肿；对况，一旦决定手术，应尽快清除血肿；对选择内科治疗的患者，应严密观察病情变选择内科治疗的患者，应严密观察病情变化，若出现病情进行性加重，或复查化，若出现病情进行性加重，或复查CTCT发发现血肿增大、出现脑积水征象，或难以用现血肿增大、出现脑积水征象，或难以用内科方法控制颅内压增高，应及时采取外内科方法控制颅内压增高，应及时采取外科治疗。科治疗。.小脑出血小脑出血 对其手术治疗一直持积极态度。对其手术治疗一直持积极态度。 若出血量少于若出血量少于1010mlml或血肿直径小于或血肿直径小于2020mmmm，尤其靠近小脑半球外侧的出血，患者意尤其靠近小脑半球外侧的出血，患者意识清楚，无脑干受

14、压和脑积水征象，可识清楚，无脑干受压和脑积水征象，可在严密观察下进行内科治疗在严密观察下进行内科治疗 出血量在出血量在1010mlml以上，出现不同程度意识以上，出现不同程度意识障碍，或出现脑干受压症状或进行性脑障碍，或出现脑干受压症状或进行性脑积水者，应采取手术治疗积水者，应采取手术治疗. CTCT显示血肿虽然较小，但已经出现脑积水显示血肿虽然较小，但已经出现脑积水征象者，即使意识清楚，也应积极手术清征象者，即使意识清楚，也应积极手术清除血肿和减压除血肿和减压 入院时或术前准备期间出现呼吸骤停者，入院时或术前准备期间出现呼吸骤停者，可立即行脑室穿刺、脑脊液外引流术，若可立即行脑室穿刺、脑脊液

15、外引流术，若呼吸恢复，应积极手术呼吸恢复，应积极手术 呼吸停止较长时间、双侧瞳孔散大固定、呼吸停止较长时间、双侧瞳孔散大固定、深昏迷患者，可暂缓手术深昏迷患者，可暂缓手术.出血量出血量 幕上血肿量超过幕上血肿量超过4040（3030）mlml、占位占位效应明显、患侧脑室受压、中线结效应明显、患侧脑室受压、中线结构明显移位者，即有手术必要构明显移位者，即有手术必要 幕下血肿量超过幕下血肿量超过1010mlml、第四脑室受第四脑室受压变形、移位者，即有手术必要压变形、移位者，即有手术必要.禁忌禁忌 患者存在心、肺、肝脏、肾脏等严重疾患者存在心、肺、肝脏、肾脏等严重疾病或功能不全病或功能不全 血压控

16、制不好，持续超过血压控制不好，持续超过200/120200/120mmHgmmHg 眼底出血眼底出血 糖尿病糖尿病 高龄（非主要因素）高龄（非主要因素）.时时 机机. 超早期手术：发病后超早期手术：发病后6-76-7小时内进行小时内进行 早期手术：发病后早期手术：发病后1-31-3天内进行天内进行 延期手术：发病延期手术：发病3 3天后进行天后进行. 目前国内外学者普遍认为高血压性目前国内外学者普遍认为高血压性脑出血需要手术者，应尽量在发病后脑出血需要手术者，应尽量在发病后6-76-7小时内行超早期手术小时内行超早期手术.理由：理由： 手术时脑水肿轻微或无脑水肿，将血肿清除手术时脑水肿轻微或无

17、脑水肿，将血肿清除有利于阻止或打断脑水肿发生或发展的恶有利于阻止或打断脑水肿发生或发展的恶性循环性循环 尽早解除脑受压尽早解除脑受压 尽早解除脑脊液循环障碍尽早解除脑脊液循环障碍 早期止血，防止血肿增大或再出血早期止血，防止血肿增大或再出血.术术 前前 准准 备备. CTCT扫描：首选扫描：首选 脑血管造影脑血管造影 适当控制血压适当控制血压 常规术前准备常规术前准备.手手 术术 方方 法法.开颅血肿清除术开颅血肿清除术.基底节区血肿基底节区血肿 经颞叶入路：经颞叶入路： 游离骨瓣开颅：颞部马蹄形切口游离骨瓣开颅：颞部马蹄形切口 小骨窗开颅：颞部直切口，小骨窗开颅：颞部直切口，3 3cmcm4

18、cm4cm骨窗骨窗 经颞上回或颞中回切开皮质，或经经颞上回或颞中回切开皮质，或经CTCT所示所示血肿最浅表处切开皮质，避开优势半球颞血肿最浅表处切开皮质，避开优势半球颞上回后部感觉语言区上回后部感觉语言区. 经外侧裂入路经外侧裂入路 游离骨瓣开颅：额颞部弧形切口游离骨瓣开颅：额颞部弧形切口 小骨窗开颅：与外侧裂相投影前颞部直切口小骨窗开颅：与外侧裂相投影前颞部直切口 解剖外侧裂，经岛叶皮质无血管区进入血肿，解剖外侧裂，经岛叶皮质无血管区进入血肿，避免损伤外侧裂血管避免损伤外侧裂血管 脑疝或颅内压严重增高者慎用：分开外侧裂困脑疝或颅内压严重增高者慎用：分开外侧裂困难，易造成新的损伤难，易造成新的

19、损伤.小脑出血小脑出血 后颅凹旁正中直切口或枕下正中直切后颅凹旁正中直切口或枕下正中直切口口cmcm 多层严密缝合肌层多层严密缝合肌层.注意事项注意事项 血肿的清除主要依靠吸引器轻柔吸除和血肿的清除主要依靠吸引器轻柔吸除和生理盐水冲洗，吸引力不要过大生理盐水冲洗，吸引力不要过大 只在血肿内操作，与周围脑组织粘连的只在血肿内操作，与周围脑组织粘连的小血块不必清除小血块不必清除 血肿腔引流管避免过细血肿腔引流管避免过细 动脉性出血点：双极电凝动脉性出血点：双极电凝 血肿壁静脉出血：明胶海绵压迫血肿壁静脉出血：明胶海绵压迫 避免损害豆纹动脉主干避免损害豆纹动脉主干.锥孔或钻孔血肿引流术锥孔或钻孔血肿

20、引流术.优点优点 局麻局麻 创伤小，操作简便创伤小，操作简便 可在病房或急诊室进行可在病房或急诊室进行缺点缺点 血肿清除不彻底血肿清除不彻底 减压不充分减压不充分 不能止血不能止血 徒手穿刺准确性差徒手穿刺准确性差.溶栓剂的应用溶栓剂的应用 尿激酶尿激酶 链激酶链激酶 组织型纤溶酶原激活剂（组织型纤溶酶原激活剂（t-PA） 重组单链尿激酶型纤溶酶原激活（重组单链尿激酶型纤溶酶原激活（rscu-PA）.尿激酶尿激酶 6000-20000 6000-20000IU/2mlIU/2ml盐水盐水 夹管夹管1-21-2小时小时 可反复给药：半衰期可反复给药：半衰期1414分钟分钟.影响预后的因素影响预后

21、的因素. 出血量出血量 出血部位出血部位 患者的神经功能状况：神志患者的神经功能状况：神志 手术距离出血的时间手术距离出血的时间 其他：其他： 年龄、心血管疾病年龄、心血管疾病 代谢性疾病、并发症代谢性疾病、并发症.自发性脑室内出血自发性脑室内出血.自发性脑室内出血：自发性脑室内出血： 非外伤性非外伤性 原发性脑室内出血原发性脑室内出血 cm以内的血肿以内的血肿 继发性脑室内出血继发性脑室内出血 脑实质或蛛网膜下腔出血破入或逆流入脑实质或蛛网膜下腔出血破入或逆流入脑室系统脑室系统.病因病因原发性脑室内出血：原发性脑室内出血：4-18% 动脉瘤：动脉瘤：35.5% 高血压：高血压：23.8%继发

22、性脑室内出血：继发性脑室内出血：82-96% 高血压：高血压：51.5-84.1%.脑室铸型脑室铸型 CT上血肿充满整个脑室而没有一点缝隙上血肿充满整个脑室而没有一点缝隙 发生率发生率21.9%21.9% 一侧侧脑室铸型一侧侧脑室铸型 双侧侧脑室铸型双侧侧脑室铸型 第三脑室铸型第三脑室铸型 第四脑室铸型第四脑室铸型 全脑室铸型全脑室铸型.外科治疗外科治疗.脑室穿刺脑脊液外引流术脑室穿刺脑脊液外引流术.适应证适应证 凡内科保守治疗无效或高龄、有心、凡内科保守治疗无效或高龄、有心、肺、肝、肾等脏器严重疾病者，以及脑肺、肝、肾等脏器严重疾病者，以及脑干血肿不能直接手术或脑疝晚期，均可干血肿不能直接手术或脑疝晚期，均可试行脑室穿刺脑脊液外引流术，尤其对试行脑室穿刺脑脊液外引流术，尤其对于有急性梗阻性脑积水的原发性脑室内于有急性梗阻性脑积水的原发性脑室内出血患者或有闭塞性血肿的脑室内出血出血患者或有闭塞性血肿的脑室内出血患者，更为适用。患者，更为适用。. 对于怀疑动脉瘤、动静脉畸形等对于怀疑动脉瘤、动静脉畸形等破裂出血引起的脑室内出血，在未破裂出血引起的脑室内出血，在未处理原发病之前，行脑室穿刺脑脊处理原发病之前，行脑室穿刺脑脊液引流应慎重，避免诱发再出血。液引流应慎重，避免诱发再出血。.手术方法手术方法 单侧或双侧脑室穿刺脑脊液引