中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南最新版本

1、精选课件精选课件2HAP及及VAP的定义的定义l HAP：患者住院期间没有接受有机械通：患者住院期间没有接受有机械通气、未处于病原感染的潜伏期，而于入气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院院48h新发的肺炎。新发的肺炎。l VAP：气管插管或气管切开患者接受机：气管插管或气管切开患者接受机械通气械通气48h后，或机械通气撤机、拔管后，或机械通气撤机、拔管48h内的肺炎。内的肺炎。lHCAP（医疗护理相关性肺炎）：取消。（医疗护理相关性肺炎）：取消。lVAT（呼吸机相关性气管支气管炎）：取消。（呼吸机相关性气管支气管炎）：取消。l早发早发HAP/VAP与迟发与迟发HAP/VAP：4d，5d。取消。

2、取消。定义同等循证医学证据等级的同等循证医学证据等级的前提下，优先采纳我国自前提下，优先采纳我国自己的证据和研究成果，以己的证据和研究成果，以更加符合中国国情。更加符合中国国情。精选课件3 医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)及呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺炎(VAP)是最常见的院内获得性感染。是最常见的院内获得性感染。发病率：发病率：我国获得性感染发病率3.22 %-5.22% ,医院获得性下呼吸道感染为1.76% 1.94% 美国的住院患者中医院获得性感染的发生率为4.0%， 其中肺炎占医院获得性感染的21. 8% 死亡率：死亡率：国外研究，HAP引起的相关病死率高达15.5% 38.

3、2%，VAP病死率为13.0% 25.2%HAP 平均全因病死率 为 22.3%，其中VAP为34.5%HAP/VAP流行病学流行病学精选课件4危险因素是发病机制的起因危险因素是发病机制的起因危险因素和发病机制危险因素和发病机制精选课件5危险因素和发病机制危险因素和发病机制 感染途径：感染途径：误吸（内源性感染）：误吸（内源性感染）： （抗菌药物暴露、使用制酸抗菌药物暴露、使用制酸剂、置胃管剂、置胃管）口腔菌群失调口腔菌群失调 口咽分泌物进入下口咽分泌物进入下呼吸道呼吸道空气传播（外源性感染）空气传播（外源性感染）血行播散血行播散1. 邻近组织播散邻近组织播散精选课件6VAP发病机制发病机制精

4、选课件7uHAP/VAP的诊断的诊断uHAP/VAP的治疗的治疗内容提要内容提要精选课件8临床诊断标准临床诊断标准胸部胸部X X线或线或CTCT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影。加上下列的璃影。加上下列的2 2种或以上，可建立临床诊断：种或以上，可建立临床诊断：（1 1）发热，体温）发热，体温 38 38 C ;C ;（2 2）脓性气道分泌物；）脓性气道分泌物；（3 3）外周血白细胞计数）外周血白细胞计数 10 x 109/L 10 x 109/L 或或 4 x 109/L4 x 109/L。注：尽量选择注：尽量选择CT，次之有条件可行床旁肺

5、超声、，次之有条件可行床旁肺超声、X片片精选课件9病原学诊断病原学诊断临床诊断基础上，满足以下临床诊断基础上，满足以下1项，可确定病原菌依据项，可确定病原菌依据（1 1）合格的下呼吸道分泌物（中性粒细胞）合格的下呼吸道分泌物（中性粒细胞2525，上皮细胞数，上皮细胞数1010，或，或二者比值二者比值2.52.5）、经支气管镜防污染毛刷（）、经支气管镜防污染毛刷（PSBPSB）、支气管肺泡灌洗液）、支气管肺泡灌洗液（BALFBALF）、肺组织或无菌体液培养出病原菌，且与临床表现相符）、肺组织或无菌体液培养出病原菌，且与临床表现相符; ;（2 2）肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有

6、组织损）肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损害的相关证据；害的相关证据；（3 3）非典型病原体或病毒的血清）非典型病原体或病毒的血清IgMIgM抗体由阴转阳或急性期和恢复期双抗体由阴转阳或急性期和恢复期双份血清特异性份血清特异性IgGIgG抗体滴度呈抗体滴度呈4 4倍或以上变化。病毒流行期且有接触史，倍或以上变化。病毒流行期且有接触史，呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。精选课件10病情严重程度评估病情严重程度评估评分系统评分系统 序贯器官衰竭评分（序贯器官衰竭评分（SOFA）：侧重于器官功能不全或衰竭的评估，

7、）：侧重于器官功能不全或衰竭的评估，与与VAP的复发相关。的复发相关。 急性生理与慢性健康急性生理与慢性健康 II 评分（评分（APACHE II）：）：16分是分是VAP患者死患者死亡的独立预测因素。亡的独立预测因素。 非非ICU患者，快速患者，快速SOFA（qSOFA）评分更适合。）评分更适合。精选课件11病情严重程度评估病情严重程度评估HAP 符合任一项，视为危重症患者：符合任一项，视为危重症患者：需要气管插管机械通气治疗；需要气管插管机械通气治疗；感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。VAP并非并非均为危重症，可依据均为危重

8、症，可依据qSOFA评分或评分或APACHE II评分辅助判断评分辅助判断精选课件12临床诊疗思路临床诊疗思路精选课件13uHAP/VAP的诊断的诊断uHAP/VAP的治疗的治疗内容提要内容提要精选课件经验性抗感染治疗原则经验性抗感染治疗原则精选课件经验性抗感染治疗原则经验性抗感染治疗原则精选课件经验性抗感染治疗原则经验性抗感染治疗原则精选课件17初始经验性抗菌治疗推荐初始经验性抗菌治疗推荐-HAP精选课件18初始经验性抗菌治疗推荐初始经验性抗菌治疗推荐-VAP精选课件19初始经验性抗菌治疗推荐初始经验性抗菌治疗推荐-HAP精选课件20初始经验性抗菌治疗推荐初始经验性抗菌治疗推荐-VAP精选课

9、件21初始经验性抗菌治疗推荐初始经验性抗菌治疗推荐精选课件22精选课件23精选课件24疗效评估和疗程疗效评估和疗程初步疗效判断初步疗效判断疗程疗程停药指征停药指征（1 1）4872 h4872 h进行进行疗效评估。疗效评估。（2 2）病原学结果明）病原学结果明确确目标治疗或降目标治疗或降阶梯治疗（联合转阶梯治疗（联合转单药，广谱转窄谱）单药，广谱转窄谱）一般一般7d7d或以上。或以上。（结合感染严重程（结合感染严重程度、致病菌种类和度、致病菌种类和耐药性及临床疗效）耐药性及临床疗效）根据临床表现、影根据临床表现、影像学和实验室检查像学和实验室检查（特别（特别PCTPCT）精选课件25疗效评估和

10、疗程疗效评估和疗程指南指南持续时间持续时间1999中国指南中国指南HAP患者，伴患者，伴铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染21-28 天天2005美国指南美国指南除外铜绿假单胞菌感染且患者临床症状得到改善，抗菌治除外铜绿假单胞菌感染且患者临床症状得到改善，抗菌治疗疗持续持续7天天2006南非指南南非指南治疗治疗5-7天天2007葡萄牙指南葡萄牙指南非发酵菌或军团菌感染治疗非发酵菌或军团菌感染治疗10-15天天，其他病原体感染治，其他病原体感染治疗疗7-8天天2008加拿大指南加拿大指南大多数大多数HAP和和VAP患者需治疗患者需治疗7-8天天，铜绿假单胞菌感染，铜绿假单胞菌感染治疗治疗14天天2

11、008英国指南英国指南若患者抗菌治疗后临床症状改善，一般抗菌治疗时间若患者抗菌治疗后临床症状改善，一般抗菌治疗时间8天天2008亚洲共识亚洲共识初始经验性抗菌治疗初始经验性抗菌治疗7-14天天，确诊为，确诊为MDR感染治疗感染治疗14天天2013中国指南中国指南VAP抗感染疗程一般为抗感染疗程一般为7-10天天，如患者临床疗效不佳、多，如患者临床疗效不佳、多重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长治疗时间重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长治疗时间1、 . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47。 2、ATS-IDSA.Am J Res

12、pirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-4163、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203. 4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.精选课件26其它及辅助支持治疗其它及辅助支持治疗吸入抗菌药物、气道分泌物引流、合理氧疗、机械通气、液吸入抗菌药物、气道分泌物引流、合理氧疗、机械通气、液体管理、血糖控制、营养支持等。体管理、血糖控制、营养支持等。 白蛋白应用：液体复苏，大量输注晶体液时，可酌情输注白蛋白；白蛋白应用：液体复苏，大量输注晶体液时，可酌情输注白蛋白； 应激性溃疡：

13、不推荐常规使用抑酸剂；应激性溃疡：不推荐常规使用抑酸剂； 糖皮质激素：只适用于合并血流动力学不稳定的重症糖皮质激素：只适用于合并血流动力学不稳定的重症HAP/VAPHAP/VAP患者；患者； 营养支持：合并脓毒症或感染性休克患者，尽早启动肠内营养；营养支持：合并脓毒症或感染性休克患者，尽早启动肠内营养；肠内营养肠内营养7-107-10天，蛋白或能量摄入不足天，蛋白或能量摄入不足60%60%，肠外营养无条件肠内，肠外营养无条件肠内营养条件，无营养不良风险（营养条件，无营养不良风险（NRS-2NRS-23 3分，分，NUTRICNUTRIC5 5分），发病分），发病7 7天后肠外营养营养不良风险或严重营养不良，尽早肠外营养；天后肠外营养营养不良风险或严重营养不良，尽早肠外营养；精选课件27其它及辅助支持治疗其它及辅助支持治疗吸入抗菌药物、气道分泌物引流、合理氧疗、机械通气、液吸入抗菌药物、气道分泌物引流、合理氧疗、机械通气、液体管理、血糖控制、营养支持等。体管理、血糖控制、营养支持等。 血糖控制：血糖控制：10 mmol/L10 mmol/L； 免疫治疗：重症免疫治疗：重症HAP/VAPHAP/VAP患者，可酌情营养免疫球蛋白（患者，可酌情营养免疫球蛋白（0.5-0.5-