《血运重建术的选择》

1、血运重建术的选择血运重建术的选择山东省立医院心内科王勇精选课件PCI？CABG ？ OMT ？n2016年中国大陆PCI数量近60万例，仅次于美国，居世界第二位n同时存在过度治疗和应用不足的问题nPCI技术水平和普及程度不亚于发达国家，但CABG水平和普及程度与发达国家差距较大n亚洲文化的影响精选课件精选课件n2016中国PCI指南n2016中国冠状动脉血运重建适宜性标准的建议n2016ACC急性冠状动脉综合征血运重建适宜性标准PCI？CABG ？ OMT ？精选课件相关知识相关知识n适宜（A）：血运重建通常是适宜的，血运重建的获益大于风险，可改善病人预后，提高生活质量n可能适宜（U）：血运重

2、建可能是适宜的，但不确定，血运重建的获益可能大于风险，可能改善病人预后n偶尔适宜（I）：一般情况下血运重建风险大于获益，少数情况可以获益精选课件冠状动脉病变定义冠状动脉病变定义n临界狭窄：血管狭窄50-60n有临床意义的狭窄 左主干:血管狭窄50 非左主干:血管狭窄70 精选课件CCS心绞痛分级心绞痛分级n一级：平常的体力活动不会引起心绞痛，例如步行和上楼梯。心绞痛在紧张、剧烈运动，或者长时间的工作或娱乐时发生n二级：日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行 200 m 以上或登一层

3、以上的楼梯受限n三级：日常体力活动明显受限，在正常情况下，以一般速度平地步行 100200 m 或登一层楼梯时可发作心绞痛n四级：轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状精选课件最佳抗缺血治疗最佳抗缺血治疗n钙离子拮抗剂、受体阻滞剂和硝酸酯类n至少2种抗缺血药物 精选课件精选课件精选课件ACS危险判断危险判断 高危特征，下列至少1项n48小时内心肌缺血症状逐渐加重n静息胸痛时间20分钟n体征：肺水肿、新发或加重的二尖瓣返流、S3或新发/加重罗音、低血压、心动过缓、心动过速、年龄75岁n心电图：静息心绞痛伴短暂ST段改变、新发或推测为新发的束支传导阻滞、持续室性心动过速n肌钙蛋白或肌酸激酶同工酶（C

4、K-MB）升高精选课件精选课件STEMI：继续强调减少时间延误是实施再关注治疗的关键继续强调减少时间延误是实施再关注治疗的关键推荐类别等级对于首诊可开展急诊PCI的医院，要求FMC至PCI时间90 minIA对于首诊不能开展急诊PCI的医院，当预计FMC至PCI的时间延迟120 min时，应尽可能将患者转运至有直接PCI条件的医院IB根据我国国情，可请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI，但要求FMC至PCI时间120 min，对有适应证的，对有适应证的患者，应于患者，应于30 min内尽早启动溶栓治疗（内尽早启动溶栓治疗（I，A ）早期荟萃分析、近期早期荟萃分析、近期Fast-MI注

5、册研究、注册研究、FAST-PCI研究、研究、STREAM研究以及两项基于中国人群的研究均显示，溶栓研究以及两项基于中国人群的研究均显示，溶栓后早期实施后早期实施PCI的患者的患者30d病死病死率与直接率与直接PCI的患者无差异，的患者无差异，溶栓后早期常规溶栓后早期常规PCI的患者的患者1年年MACCE发生率有优于直接发生率有优于直接PCI的趋势。因此，的趋势。因此，对对STEMI患者尽早溶栓并进行早期患者尽早溶栓并进行早期PCI治疗是可行的，尤其适用于无直接治疗是可行的，尤其适用于无直接PCI治疗条件的患者治疗条件的患者。中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，201

6、6；44(5):1-20STEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次医疗接触；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件精选课件推荐成功溶栓后行常规推荐成功溶栓后行常规PCI，溶栓失败后补救性溶栓失败后补救性PCI推荐级别增加推荐级别增加溶栓后PCI推荐类别等级建议所有患者溶栓后24 h内送至PCI中心IA建议溶栓成功24 h内行冠状动脉造影并根据需要对IRA行血运重建IA溶栓后出现心原性休克或急性严重心力衰竭时建议行急诊冠状动脉造影并对相关血管行血运重建IB建议对溶栓失败患者（溶栓后60 min ST段下降50%或仍有胸痛）行急诊补救性PCIIA溶栓成功后出现再发缺血、

7、血液动力学不稳定、危及生命的室性心律失常或有再次闭塞证据时建议急诊PCIIA溶栓成功后血液动力学稳定的患者3-24h行冠脉动脉造影IIaA PCI：经皮冠状动脉介入治疗；IRA：梗死相关动脉推荐级别升高推荐级别升高中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20精选课件推荐多支病变推荐多支病变STEMI患者开通非梗死相关动脉患者开通非梗死相关动脉非梗死相关动脉PCI推荐类别等级多支病变STEMI患者在血流动力学稳定情况下 n择期完成非IRA的PCIIIaBn可考虑非IRA 的PCI，可与直接PCI同时完成 IIbB新推荐新推荐中华医学会心血管病学分会

8、介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20PCI：经皮冠状动脉介入治疗；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；IRA：梗死相关动脉精选课件新指南对极高危患者新指南对极高危患者2h内紧急造影推荐级别升高内紧急造影推荐级别升高推荐类别等级极高危患者，包括：血流动力学不稳定或心原性休克；顽固性心绞痛；包括：血流动力学不稳定或心原性休克；顽固性心绞痛；危及生命的心律失常或心脏停搏；心肌梗死机械并发症；急性心力危及生命的心律失常或心脏停搏；心肌梗死机械并发症；急性心力衰竭伴难治性心绞痛和衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变；再发心电图段改变；再发心电图ST-T动态演变，尤其是伴动态演变，

9、尤其是伴有间歇性有间歇性ST段抬高。段抬高。推荐进行紧急冠状动脉造影（2 h）IC高危患者，包括：包括：肌钙蛋白升高；心电图；心电图ST段或段或T波动态演变波动态演变（有或无症状）；（有或无症状）；GRACE评分评分140分。分。推荐早期行冠状动脉造影，根据病变情况决定是否行侵入策略（24 h）IA中危患者，包括：糖尿病；肾功能不全，包括：糖尿病；肾功能不全，eGFR60 ml/min/1.73 m2；左心室功能下降（左心室功能下降（LVEF40%）或慢性心力衰竭；心肌梗死后早发心）或慢性心力衰竭；心肌梗死后早发心绞痛；近期行绞痛；近期行PCI治疗；既往行治疗；既往行CABG治疗；治疗；109

10、分分GRACE评分评分32分分IIIBIB三支病变三支病变SYNTAX 评分评分22分分IBIASYNTAX评分评分22分分IIIBIASCAD患者血运重建推荐患者血运重建推荐SCAD患者血运重建方法推荐患者血运重建方法推荐对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支血管病变患者血管病变患者，根据根据SYNTAX评分（评分（I，B）和）和SYNTAX II（IIa，B）评分评估中、远期风险，）评分评估中、远期风险，选择合适的血运重建策略选择合适的血运重建策略。建议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预建议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据，狭窄的决策依据，狭窄90%时。可直接干预；时。可直接干预；当病变直径狭窄当病变直径狭窄90%时，建议仅对有相应时，建议仅对有相应缺血证据，或缺血证据，或FFR的病变进行干预。的病变进行干预。a 冠状动脉直径狭窄90%并有缺血证据，或；SCAD：稳定性冠心病；FFR：血流储备分数；L