《复杂冠脉病变》

1、398.926,022 有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考复杂冠脉病变复杂冠脉病变 398.926,022 有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考冠脉造影显示的复杂冠脉病变冠脉造影显示的复杂冠脉病变Sianos G, et al. EuroInterv.2005;1:219-227血栓高负荷血栓高负荷左主干左主干病变病变多支多支病变病变长病变长病变分叉分叉/弯弯曲病变曲病变钙化钙化病变病变完全闭塞完全闭塞SYNTAX评分评分弯曲病变：一个或多个90度弯曲，或3个近端病变节段弯曲45-90度SYNTAX评分：使用血管造影评估冠脉病变复杂程度的方法。分值越高，说明冠脉病

2、变复杂程度越高。398.926,022 有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考冠脉病变越复杂，支架血栓风险越高冠脉病变越复杂，支架血栓风险越高1 11.Cutlip DE, et al. Circulation. 2007;115:2344-2351注：数据标签为30天支架血栓发生率ACUITY-NSTE-ACS PCI亚组分析：对ACUITY研究中2627例行PCI治疗的NSTE-ACS患者的SYNTAX评分。评估SYNTAX评分与30天和1年确定的/可能的支架血栓的相关性。0-55-1010-1515-2020-2525-3030-3535SYNTAX评分评分011098765

3、432确定的确定的/可能的可能的*支架血栓发生率（支架血栓发生率（%）1年支架血栓年支架血栓30天支架血栓天支架血栓0.61.00.81.32.72.12.36.8*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓；可能的支架血栓为术后30天内不明原因的死亡，或术后任意时间内植入支架区域因急性缺血所致的心梗，但无支架血栓的血管影像学证据或其他明确原因2398.926,022 有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考冠脉病变越复杂，冠脉病变越复杂，术后心血管事件和死亡风险越高术后心血管事件和死亡风险越高Garg S, et al. J Am

4、Coll Cardiol Intv 2011;4:64553死亡死亡, MI/再次血运重建（再次血运重建（%）对7项现代冠脉支架研究的池数据分析，入选6508例植入药物洗脱支架的患者，这些患者均计算了SYNTAX评分。随访1年，评估不同SYNTAX评分水平对临床预后的影响。临床预后定义为死亡、心梗、再次血运重建和主要不良心脏事件（MACE，定义为死亡、心梗和再次血运重建的复合终点）。RR: 相对危险度；MI: 心肌梗死RR, 1.85(1.55-2.20), P32是心血管事件和死亡增加的独立预测因子是心血管事件和死亡增加的独立预测因子死亡：死亡：HR=1.40 (1.211.62), P0.

5、001 心梗心梗：HR=1.33 (1.191.49), P398.926,022 有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考与复杂冠脉病变高度相关的基线特征与复杂冠脉病变高度相关的基线特征SYNTAX评分评分12(n=948)P值值年龄，岁年龄，岁59.3 6 11.560.0 6 11.762.6 6 11.6760.0001男性男性546/854 (63.9)561/825 (68.0)667/948 (70.4)0.01糖尿病糖尿病216/850 (25.4)243/821 (29.6)286/943 (30.3)0.04肾功能不全肾功能不全(CKD)*99/796 (12.4

6、)116/774 (15.0)166/888 (18.7)0.002基线肌钙蛋白基线肌钙蛋白(Tn)升高升高368/717 (51.3)440/710 (62.0)571/843 (67.7)0.0001ST段段压低压低1mm192/854 (22.5)201/825 (24.4)274/948 (28.9)0.005左室射血分数左室射血分数(LVEF)56.1 6 9.854.3 6 10.650.6 6 12.70.0001TIMI风险评分风险评分低（低（0-2）中（中（3-4）高（高（5-7）122/678 (18.0)415/678 (61.2)141/678 (20.8)108/69

7、1 (15.6)421/691 (60.9)162/691 (23.4)115/762 (15.1)425/762 (55.8)222/762 (29.1)0.290.060.0008糖尿病、糖尿病、CKD*、基线、基线Tn升高、升高、ST段压低段压低1mm、TIMI评分高危患者更易伴复杂冠脉病变评分高危患者更易伴复杂冠脉病变* CKD（慢性肾脏疾病）：定义为使用Cockcroft-Gault方程计算的血清肌酐清除率0.1 mV）高度提示左主干或三支病）高度提示左主干或三支病变变冠脉疾病冠脉疾病，且临床预后较差，且临床预后较差398.926,022 有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人

8、士参考aVR导联导联ST段抬高段抬高能预测左主干病变能预测左主干病变研究纳入400例胸痛症状发作6小时内进入CCU的患者，进入急诊病房后记录心电图，aVR 导联抬高和冠脉造影在进入CCU后48小时内被记录。患者分为3组：无aVR导联抬高、aVR导联抬高和aVR导联抬高0.1mv.病变部位病变部位无无aVR导联导联ST段抬高段抬高aVR导联抬高导联抬高0.05-0.1mvaVR导联抬高导联抬高0.1mvP值值男性男性左主干病变左主干病变15 (8.4)8 (15.7)11 (40.7) 0.001女性女性左主干病变左主干病变4 (4.1)6 (20.0)7 (43.8) 0.001aVR导联导联

9、ST段抬高段抬高在左主干病变中发生率高在左主干病变中发生率高对比心血管造影结果，对比心血管造影结果，aVR导联导联ST段抬高段抬高预测左主干疾病预测左主干疾病敏感性敏感性62.7%特异性特异性73.6%阳性预测值阳性预测值25.8%阴性预测值阴性预测值93.1%Nough H,et al. ROM. J. INTERN. MED., 2012, 50, 2, 159164398.926,022 有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考2015 最新综述：最新综述：左主干病变左主干病变PCI患者需接受常规辅助药物治疗患者需接受常规辅助药物治疗Ragosta M. Curr Probl

10、Cardiol,2015;40:93126. 左左主干主干PCI手术患者辅助药物的手术患者辅助药物的使用应与常规使用应与常规PCI相似相似DAPT应该在应该在PCI术前启动术前启动与其他动脉节段的与其他动脉节段的PCI相似，左相似，左主干主干PCI术中给予普通肝素或比术中给予普通肝素或比伐卢定抗凝治疗是必要的伐卢定抗凝治疗是必要的不建议常规应用不建议常规应用GP IIb/ IIIa，除非有大的血栓负荷或血管造除非有大的血栓负荷或血管造影发现并发症如无复流或血栓影发现并发症如无复流或血栓急性急性栓塞栓塞植入植入DES支架后，支架后，DAPT至少至少应该无间断持续应该无间断持续12个月个月398.

11、926,022 有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考多支病变多支病变/多支架多支架 398.926,022 有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考多支病变多支病变是支架血栓风险增加的独立预测因子是支架血栓风险增加的独立预测因子Waksman R , et al.JACC:Cardiocascular Interventions,2014;7(10):1093-1102ST的临床预测因子模型中，的临床预测因子模型中，病变血栓数量与病变血栓数量与ST相关性相关性ST的临床和造影联合预测的临床和造影联合预测因子模型因子模型中，病变血栓数中，病变血栓数量与量与ST相关性相关性

12、DESERT研究：晚期研究：晚期/极晚期支架血栓的临床和造影相关因素极晚期支架血栓的临床和造影相关因素 DESERT研究：回顾性病例对照注册研究，纳入492例DES晚期/极晚期支架血栓患者，并设立492例DES无支架血栓对照组，随访1年。评估临床、手术和造影因素与晚期/极晚期支架血栓的相关性398.926,022 有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考英国真实世界研究：英国真实世界研究：3支病变支病变PCI支架血栓风险显著增加支架血栓风险显著增加真实世界研究，入选英国South Yorkshire Cardiothoracic Centre 2007-2010接受PCI手术的患者，

13、共5833例，平均随访700天，目的是研究在真实世界中所有支架血栓的相关因素。支架血栓为 Academic Research Consortium (ARC) 定义的支架血栓急性急性&亚急性支架血栓亚急性支架血栓(n=80)HR 95%CIP3支血管支血管PCI2.61.3-5.10.005确定的确定的&可能的支架血栓可能的支架血栓(n=109)HR 95%CIP3支血管支血管PCI2.11.1-4.00.027Iqbal J,et al. EuroIntervention 2013;9:62-69 0 103060 90180270360 450 540 630 720时间（

14、天）3210支架血栓累积风险（%）3支病变支病变PCI1-2支病变支病变PCI早期早期晚期晚期极晚期极晚期398.926,022 有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考多支病变意味着需要植入多个支架多支病变意味着需要植入多个支架支架数量与支架血栓风险同样显著相关支架数量与支架血栓风险同样显著相关30天支架血栓风险1年支架血栓风险HR：95%CI：P=0.001HR：95%CI：P0.001Yadav M, et al. Catheterization and Cardiovascular Interventions 2015;85:110.ACUITY研究亚组：研究纳入2627例行

15、PCI手术的NSTE-ACS患者，观察30天和1年确定/可能支架血栓发生风险398.926,022 有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考多支病变是多支病变是AMI 1年后再次血运重建的强独立预测因子年后再次血运重建的强独立预测因子2015年美国心脏协会杂志（Journal of the American Heart Association）的最新研究。该研究为多中心AMI注册研究，对3283例AMI入院患者进行为期1年的随访，评估因ACS再入院和心肌血运重建的发生率和预测因子。Arnold SV，et al. J Am Heart Assoc,2015;4:e001352 doi

16、: 10.1161/JAHA.114.001352) 398.926,022 有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考分叉病变分叉病变 398.926,022 有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考分叉病变是急性分叉病变是急性/亚急性支架血栓的独立预测因子亚急性支架血栓的独立预测因子HEESTERMANS AACM, et al. J Thromb Haemost 2010; 8: 238593. 急性支架血栓预测因子急性支架血栓预测因子亚急性支架血栓预测因子亚急性支架血栓预测因子 研究主要观察STEMI患者PCI术后早期支架血栓风险与其他因素的相关性。研究共纳入5842

17、例STEMI患者，其中201例出现被定义的早期支架血栓，其中97例为急性支架血栓，104例为亚急性支架血栓。分叉分叉病变与急性病变与急性支架支架血栓：血栓：（，）分叉分叉病变与亚急性病变与亚急性支架支架血栓：血栓：（，）398.926,022 有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考分叉病变越复杂预后越差分叉病变越复杂预后越差P0.001P0.001P=0.003P=0.0012P=0.001发生率（发生率（%）PCI术后1年事件发生率P0.001SL Chen,et al. J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:DOI:/ 1 0 . 1 0 1 6 / j

18、. j c i n . 2 0 1 4 . 0 4 . 0 2 6 研究纳入3660例患者，分析分叉病变的复杂性对患者预后的影响。主要终点事件：12个月的心血管事件发生率；次要终点事件：支架血栓发生率 复杂分叉病变：1.分叉病变Medina分型111/011分支狭窄程度，左主干远端分叉病变且分支狭窄程度70%、分支病变长度10 mm加上2个次要标准；2.分叉病变Medina分型111/011分支狭窄程度，无左主干远端分叉病变，分支狭窄程度90%、分支病变长度10 mm加上2个次要标准 简单分叉病变：分叉病变狭窄程度和病变长度未达到上述标准398.926,022 有效期至2016/04/20，仅

19、供医疗专业人士参考2013荟萃分析：分叉病变使用双支架较单支架荟萃分析：分叉病变使用双支架较单支架增加了支架血栓和心梗风险增加了支架血栓和心梗风险Zimarino M,et al.J Am Coll Cardiol Intv，2013;6:68795DDS：2个支架；SDS：1个支架 研究对分叉病变PCI植入2个DES和1个DES的预后进行meta分析。共纳入12个研究，6961例患者，其中1868例植入2个支架，5093例植入1个支架。主要终点事件是确定的DES血栓；次要终点事件是死亡、心梗和靶血管血运重建支架血栓支架血栓心肌梗死心肌梗死DDS更优更优 SDS更优更优2个支架支架血栓风险更高

20、，个支架支架血栓风险更高，DDS更优更优 SDS更优更优2个支架心梗风险更高，个支架心梗风险更高，398.926,022 有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考2013荟萃分析荟萃分析：分叉病变双支架术式应使用更强效的抗血小板治疗分叉病变双支架术式应使用更强效的抗血小板治疗nIn PCI of coronary bifurcations, routine DDS, DES implantation in both branches, is associated with an increased mid-term risk of MI compared with SDS-DES d

21、eployment in the main branch and provisional stenting of the side branch. The risk of MI is associated with and seems driven by an increased risk of DES thrombosis. Because of this likely causal association, when DDS has to be performed, an aggressive antiplatelet therapy should be recommended, prov

22、ided that future studies assess whether more potent antiplatelet therapies would reduce the risk of DES thrombosis in the setting of bifurcation lesions.n冠冠脉分叉病变脉分叉病变PCI时，常规双支架术与单支架术（仅在必时，常规双支架术与单支架术（仅在必要时使用双支架）相比，增加了中期要时使用双支架）相比，增加了中期MI风险，而风险，而MI风险的风险的增加与增加与DES支架血栓相关并由此驱动。由于这一可能的因支架血栓相关并由此驱动。由于这一可能

23、的因果关系，果关系，当必须使用双支架术式时，应推荐使用更强效的当必须使用双支架术式时，应推荐使用更强效的抗血小板治疗，抗血小板治疗，未来的研究应评估在分叉病变未来的研究应评估在分叉病变PCI时更强时更强效的抗血小板治疗能否降低效的抗血小板治疗能否降低DES支架血栓风险。支架血栓风险。Zimarino M,et al.J Am Coll Cardiol Intv，2013;6:68795398.926,022 有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考长病变长病变/长支架长支架 398.926,022 有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考长长病变是病变是早期早期支架血栓的独

24、立预测因子支架血栓的独立预测因子长病变是早期支架血栓的独立预测因子长病变是早期支架血栓的独立预测因子早期和晚期（超晚期）支架血栓预测因子早期和晚期（超晚期）支架血栓预测因子Claessen BE,et al. Am Coll Cardiol Intv 2014;7:108192398.926,022 有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考长支架容易造成支架扩张不足和贴壁不良长支架容易造成支架扩张不足和贴壁不良0.590.660.540.560.580.60.620.640.660.68长支架长支架短支架短支架最小支架面积测量最小支架面积测量/估算比值：估算比值：长支架显著小于短支架

25、长支架显著小于短支架最小支架面积测量最小支架面积测量/估算比值估算比值0.3190.24500.050.10.150.20.250.30.35长支架长支架短支架短支架支架贴壁不良距离：支架贴壁不良距离：长支架显著长于短支架长支架显著长于短支架支架贴壁不良距离支架贴壁不良距离 mm 调查了172个冠脉病变，这些病变均无钙化且在OCT（光学相干断层扫描）指导下进行了单个2代支架植入。其中长支架（28mm）n=46，短支架（28mm增加晚期增加晚期ST和靶病变血运重建风险和靶病变血运重建风险 该研究是一项针对植入DES患者长期预后低频率事件发生风险的评估。研究纳入12812例植入DES的患者。随访5

26、年 支架血栓定义根据 Academic Research Consortium definition.ST：支架血栓；TLR：靶病变心肌血运重建Kimura T,et al. Circulation. 2012;125:584-591.支架长度超过支架长度超过28 mm增加晚期支架增加晚期支架血栓和靶病变血运重建风险血栓和靶病变血运重建风险0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 晚期支架血栓晚期支架血栓1年内年内TLR1年后年后TLR（）（）（）P20 mm显著显著增加支架血栓风险增加支架血栓风险时间（天）支架血栓累积风险（%）支架支架20 mm 增加支架血栓风险增加支架血栓风险急性急性&am

27、p;亚急性支架血栓亚急性支架血栓(n=80)HR 95%CIP支架长度支架长度20 mm5.03.2-7.820 mm是是支架血栓独立预测因子支架血栓独立预测因子晚期晚期&极晚期支架血栓极晚期支架血栓(n=80)HR 95%CIP支架长度支架长度20 mm4.72.2-10.220 mm 支支架架20 mm 支架支架398.926,022 有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考HR（95%CI）2 P值值IVUS指导0.40 (0.210.73) 8.76 0.003 装置最大直径（per 1 mm）0.59 (0.351.00) 3.79 0.05 过早停用双联抗血小板药

28、物3.57 (1.857.14) 14.16 0.0002 STEMI2.97 (1.635.42) 12.55 0.0004 噻吩吡啶低反应性2.25 (1.363.72) 9.93 0.002 糖尿病1.72 (1.062.80) 4.74 0.03 支架总长度（per 1 mm）1.01 (1.001.02) 4.99 0.03 ADAPT-DES：支架长度每增加支架长度每增加1mm，支架血栓风险增加，支架血栓风险增加1%Witzenbichler B, et al. Circulation. 2014;129:463-470ADAPT-DES研究：该研究为前瞻性、多中心、非随机all-

29、comers研究，共纳入8584例患者，分析IVUS和1年预后的关系确定确定/可能支架血栓的预测因子可能支架血栓的预测因子398.926,022 有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考支架长度支架长度 mm者，支架血栓风险更高者，支架血栓风险更高研究纳入3145例（4667个病变）植入DES支架的患者，评估支架长度与支架血栓的关系，平均随访个月支架长度支架长度与与相比，相比，支架血栓风险支架血栓风险增加近增加近7倍倍支架血栓风险（支架血栓风险（HR）随访时间（月）随访时间（月）支架长度支架长度支架长度支架长度Suh J, et al. J Am Coll Cardiol Intv

30、2010;3:383389HR 7.87(2.57-24.17)398.926,022 有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考IVUS指导能降低长支架发生支架血栓风险指导能降低长支架发生支架血栓风险事件事件支架长度支架长度IVUS非非IVUSP值值MACE 22 mm(n=998)23-32 mm(n=1109)33 mm(n=1137)3.42.94.74.27.08.20.570.0090.006P值0.460.025死亡或心梗22 mm(n=998)23-32 mm(n=1109)33 mm(n=1137)1.31.42.22.54.45.70.260.0180.001P值0

31、.560.010确定或可能支架血栓22 mm(n=998)23-32 mm(n=1109)33 mm(n=1137)000.10.70.51.00.220.120.036P值0.550.35IVUS指导指导的长支架患者（支架长度的长支架患者（支架长度33 mm）与短支架患者支架血栓风险无显著）与短支架患者支架血栓风险无显著差异，且差异，且与非与非IVUS指导的患者相比指导的患者相比，长支架患者支架血栓发生风险显著降低，长支架患者支架血栓发生风险显著降低IVUS：血管内超声 研究病例来自IRIS-DES注册病例，共纳入3244例接受单支或重叠支架的患者，根据支架的长度和是否接受IVUS分组，对2

32、年预后进行评估。主要心血管事件：死亡、心梗和靶血管血运重建的复合终点Ahn JM,et al. Am J Cardiol 2013;111:829-835. 398.926,022 有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考钙化病变钙化病变 398.926,022 有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考ACS患者钙化病变比例高患者钙化病变比例高2014年钙化病变年钙化病变ACS患者患者PCI预后评估研究预后评估研究纳入ACUITY和HORIZONS-AMI两项大型研究数据 2014年对钙化病变ACS患者植入支架的预后评估的最大型研究。纳入ACUITY和HORIZONS-AM

33、I两项大型随机对照研究的人群，共6855例行PCI的ACS患者，随访1年.ACUITY研究：Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage StrategyHORIZONS-AMI研究：Harmonizing Outcomes With Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction 钙化病变由独立造影核心实验室评估，严重程度由介入心脏病学家评估中中/重度钙化病变占重度钙化病变占29.4%Genereux, P，et al. J Am Coll Cardiol 20

34、14;63:184554398.926,022 有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考中重度中重度钙化病变是支架血栓的独立预测因子钙化病变是支架血栓的独立预测因子0 01 12 23 34 45 56 6急性支架血栓急性支架血栓：（）亚急性支架血栓亚急性支架血栓：（）1年确定的支架年确定的支架血栓血栓：H（）支架血栓风险（支架血栓风险（OR/HR)Heestermans AACM, J Thromb Haemost 20101Genereux, P，JACC 201421.HEESTERMANS AACM, et al. J Thromb Haemost 2010; 8: 2385

35、93.2.Genereux, P，et al. J Am Coll Cardiol 2014;63:184554 398.926,022 有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考中重度钙化病变增加靶血管血运重建风险中重度钙化病变增加靶血管血运重建风险Genereux, P，et al. J Am Coll Cardiol 2014;63:184554 2014年对钙化病变ACS患者植入支架的预后评估的最大型研究。纳入ACUITY和HORIZONS-AMI两项大型随机对照研究的人群，共6855例行PCI的ACS患者，随访1年. 钙化病变由独立造影核心实验室评估，严重程度由介入心脏病学家

36、评估 主要心血管事件：复合死亡终点、再梗死和因缺血而导致的非计划外血运重建缺血导致的靶血管血运重建（缺血导致的靶血管血运重建（% %）中中/重度靶病变钙化重度靶病变钙化无无/轻度靶病变钙化轻度靶病变钙化8.2%6.0%时间（月）时间（月）HR:（）398.926,022 有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考中重度钙化病变增加死亡风险中重度钙化病变增加死亡风险Genereux, P，et al. J Am Coll Cardiol 2014;63:184554 2014年对钙化病变ACS患者植入支架的预后评估的最大型研究。纳入ACUITY和HORIZONS-AMI两项大型随机对照研

37、究的人群，共6855例行PCI的ACS患者，随访1年. 钙化病变由独立造影核心实验室评估，严重程度由介入心脏病学家评估 主要心血管事件：复合死亡终点、再梗死和因缺血而导致的非计划外血运重建全因死亡（全因死亡（%）心源性心源性死亡（死亡（%）中中/重度靶病变钙化重度靶病变钙化无无/轻度靶病变钙化轻度靶病变钙化中中/重度靶病变钙化重度靶病变钙化无无/轻度靶病变钙化轻度靶病变钙化中中/重度靶病变钙化重度靶病变钙化无无/轻度靶病变钙化轻度靶病变钙化时间（月）时间（月）时间（月）时间（月）HR:1.70(95%CI:1.23-2.36)HR:1.64(95%CI:1.26-2.13)4.6%2.8%3.

38、1%1.8%398.926,022 有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考严重钙化严重钙化病变是死亡和心血管事件的独立预测因子病变是死亡和心血管事件的独立预测因子10.8%22.9%31.8%4.4%10.9%22.4%0%5%10%15%20%25%30%35%死亡死亡死亡死亡/MI死亡死亡/MI/任意血运重建任意血运重建严重钙化病变严重钙化病变无严重钙化病变无严重钙化病变HR 1.33 (1.00-1.77)HR 1.23 (1.02-1.49)HR 1.18 (1.01-1.39)Bourantas CV, et al. Heart 2014;100:11581164.发生率

39、发生率398.926,022 有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考钙化病变钙化病变PCI预后差的可能原因预后差的可能原因 First, it is well known that stent underexpansion is frequent in heavily calcified lesions and may increase the risk for restenosis and stent thrombosis.1）严重钙化病变常常存在支架扩张不足，可增加再狭窄和支架血栓风险）严重钙化病变常常存在支架扩张不足，可增加再狭窄和支架血栓风险 Second, difficu

40、lty in delivering stents may lead to structural device damage and, in the case of DES, may result in tearing or stripping the polymer, creating a prothrombotic/inflam- matory nidus and/or promoting neointimal proliferation 2）钙化病变增加了支架递送难度，可能导致支架结构损伤，在使用）钙化病变增加了支架递送难度，可能导致支架结构损伤，在使用DES时，可能造成药物涂层撕裂和剥离

41、，形成促凝状态时，可能造成药物涂层撕裂和剥离，形成促凝状态/炎症病灶，或可能炎症病灶，或可能促进内膜增生促进内膜增生 Third, a relationship between the severity of calcification and blood thrombogenicity has been reported3）钙化的严重程度与促凝性有关）钙化的严重程度与促凝性有关 Finally, several genetic loci have recently been associated with the development of vascular calcification a

42、nd clinical events such as myocardial infarction 4）最近的研究发现，几）最近的研究发现，几个基因个基因位点与位点与血管钙化血管钙化和心梗等临床和心梗等临床事件的发生事件的发生有关。有关。Genereux, et al. J Am Coll Cardiol 2014;63:184554398.926,022 有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考钙化病变钙化病变PCI时存在血小板高反应时存在血小板高反应性性预示着术后并发症风险增加预示着术后并发症风险增加nIn the present study, PCI of calcified l

43、esions was associated with suboptimal post-PCI results, including the more frequent occurrence of serious angiographic complications such as no reflow, dissection, and abrupt closure and lower final rates of Thrombolysis in Myocardial Infarction flow grade 3. PCI of calcified lesions in the setting

44、of high platelet reactivity (as is typically present in ACS ) may represent the perfect storm for both procedural complications as well as early and late stent thrombosis.n钙化钙化病变病变PCI与不理想的手术预后相关，包括频发与不理想的手术预后相关，包括频发的手术并发症的手术并发症，如，如无复流、无复流、夹层夹层、急性冠脉闭塞、急性冠脉闭塞、术后术后TIMI血流未达血流未达3级级。钙化病变钙化病变PCI时存在血小板高反应性（

45、这是时存在血小板高反应性（这是ACS的常见情况）或许预示着术后发生的常见情况）或许预示着术后发生并发症和早并发症和早/晚期支架血栓的巨大晚期支架血栓的巨大风险风险Genereux, et al. J Am Coll Cardiol 2014;63:1845540.10.40.10.30.70.40.91.91.100.40.81.21.62无复流无复流夹层夹层急性冠脉闭塞急性冠脉闭塞无/轻度钙化中度钙化严重钙化 2014年对钙化病变ACS患者植入支架的预后评估的最大型研究。纳入ACUITY和HORIZONS-AMI两项大型随机对照研究的人群，共6855例行PCI的ACS患者，随访1年.术后并发

46、症发生率术后并发症发生率P398.926,022 有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考研究显示，研究显示，血小板高反应性与更严重的钙化病变相关血小板高反应性与更严重的钙化病变相关5.94.30 01 12 23 34 45 56 6HPRHPR无无HPRHPR钙化长度（钙化长度（mm）HPR与钙化长度与钙化长度P=0.0096130900 02020404060608080100100120120140140HPRHPR无无HPRHPR钙化弧度（钙化弧度（度度）HPR与钙化弧度与钙化弧度P=0.01490.250.150 00.050.050.10.10.150.150.20.2

47、0.250.250.30.3HPRHPR无无HPRHPR钙化指数钙化指数HPR与钙化与钙化指数指数P=0.025即使已使用氯吡格雷治疗，即使已使用氯吡格雷治疗，HPR依然与更严重的钙化病变相关依然与更严重的钙化病变相关钙化长度钙化长度（HPR vs 无无）钙化弧度（钙化弧度（125 vs 90度度）钙化指数（钙化指数（）Chirumamilla AP, et al. J Am Coll Cardiol Img 2012;5:540 549398.926,022 有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考钙化病变钙化病变ACS患者如何改善预后？患者如何改善预后？Would recogni

48、tion of TLC improve outcomes? IVUS guidance to confirm optimal stent expansion and apposition and to check for hidden dissection might improve outcomes and would be most appropriate for heavily calcified lesions. TLC correlates with increased platelet reactivity despite aspirin and clopidogrel use.

49、The use of more potent antiplatelet drugs such as prasugrel or ticagrelor instead of clopidogrel might be warranted for heavily calcified lesions, although this has not been proven.IVUS指导以指导以确认最佳支架扩张确认最佳支架扩张和定位，和定位，并检查隐藏的夹层可以并检查隐藏的夹层可以改善预后，对于改善预后，对于严重钙化病变严重钙化病变IVUS指导的介入治疗是最合适的。指导的介入治疗是最合适的。尽管使用了阿司匹林

50、和氯吡格雷，靶病变钙化依然与尽管使用了阿司匹林和氯吡格雷，靶病变钙化依然与高高血小板反应性有关。在血小板反应性有关。在严重钙化病变使用更强效严重钙化病变使用更强效的抗血小板药物，如普拉格雷的抗血小板药物，如普拉格雷或替格瑞洛替代或替格瑞洛替代氯吡格氯吡格雷雷可能可能是非常必要的是非常必要的，虽然尚无直接的研究数据。，虽然尚无直接的研究数据。1. Genereux, P，et al. J Am Coll Cardiol 2014;63:1845542. Waters DD & Azar RR. .J Am Coll Cardiol 2014;63(18):185556Although r

51、otational atherectomy facilitated stent delivery and allowed a higher rate of immediate procedural success in this study, instent late loss at 9 months was greater after rotational atherectomy compared with lesion preparation with conventional balloon angioplasty alone prior to stenting (0.440.58 mm

52、 vs. 0.31 0.52 mm; p=0.04).虽然旋磨有利于支架递送，手术成功率更高，但与支架植入前单纯球囊扩张相虽然旋磨有利于支架递送，手术成功率更高，但与支架植入前单纯球囊扩张相比，旋磨增加了术后比，旋磨增加了术后9个月的晚期支架内管腔丢失个月的晚期支架内管腔丢失(0.440.58 vs. 0.310.52 )。钙化病变旋磨能改善预后吗？钙化病变旋磨能改善预后吗？1IVUS指导治疗指导治疗并应用并应用更强效抗血小板更强效抗血小板药物药物或能改善预后或能改善预后2398.926,022 有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考下列因素与钙化病变相关，应予以关注下列因素与钙化

53、病变相关，应予以关注 血小板高反应性血小板高反应性1：与无HPR相比，HRP提示更长的钙化病变% vs 4.3%,P=0.0096)；更大的最大钙化病变弧度(130 vs 90,P=0.0149 )；更长的钙化指数(0.25 vs 0.15,P=0.0250)1. Chirumamilla AP, et al. J Am Coll Cardiol Img 2012;5:540 9.2. Genereux, P，et al. J Am Coll Cardiol 2014;63:184554 年龄年龄2：年龄是中/重度钙化病变预测因子每增加10年， 性别性别2：男性是中/重度钙化病变预测因子 HR

54、=1.12,95%CI:1.12-1.50,P0.0001 STEMI2：STEMI 是中/重度钙化病变预测因子HR=1.55,95%CI:1.37-1.76,P0.0001 高血压高血压2：高血压是中/重度钙化病变预测因子HR=1.55,95%CI:1.37-1.76,P0.0001 糖尿病糖尿病2：糖尿病是钙化病变患者1年全因死亡、心源性死亡和缺血性靶血管重建的预测因子 ；HR=1.80,95%CI:1.31-2.45,P=0.0002398.926,022 有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考替格瑞洛抗血小板治疗的获益及指南的推荐替格瑞洛抗血小板治疗的获益及指南的推荐398

55、.926,022 有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考PLATO研究：替格瑞洛与氯吡研究：替格瑞洛与氯吡格雷相比，显著降低格雷相比，显著降低心血管死亡心血管死亡/心肌梗死心肌梗死/卒中复合终点卒中复合终点1.9%ARRP0.00116%RRRNNT=5411.7%9.8%替格瑞洛组(n=9,333)氯吡格雷组(n=9,291)两组均包含阿司匹林HR 95%CI024681012024681012随机后时间(月)心血管死亡/心梗/卒中累积发生率(K-M%)ARR: 绝对危险度减少; RRR: 相对危险度减少; NNT: 需要治疗的人数，NNT越小说明治疗越有效Wallentin L

56、, et al. N Engl J Med 2009; 361:10451057. BRILINTA Core Data Sheet 2010.PLATO研究，国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者(UA、NSTEMI、STEMI)，包括接受PCI手术治疗和药物保守治疗的患者。在服用阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mg维持剂量每天两次服用，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg维持剂量每天一次服用398.926,022 有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考替格瑞洛与氯吡替格瑞洛与氯吡格雷相比格雷相比，显著降，显著降低心血

57、管低心血管死亡率死亡率替格瑞洛组(n=9,333)氯吡格雷组(n=9,291)两组均包含阿司匹林HR 95%CI0246810120246随机后时间(月)心血管死亡累积发生率(K-M%)1.1%ARRP=0.00121%RRRNNT=915.1%4.0%ARR: 绝对危险度减少; RRR: 相对危险度减少; NNT: 需要治疗的人数，NNT越小说明治疗越有效Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009; 361:10451057. BRILINTA Core Data Sheet 2010.398.926,022 有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考

58、与氯吡格雷相比，替格瑞洛能显著降低与氯吡格雷相比，替格瑞洛能显著降低支架血栓风险支架血栓风险11.Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009; 361:10451057. 2.Cutlip DE, et al. Circulation. 2007;115:2344-2351ST：支架血栓；HR：风险比美国学术研究联合会（ARC）的支架血栓分类定义3 ：确定的支架血栓为血管造影证实或经病理确认的支架血栓；极可能的支架血栓为术后30天内不明原因的死亡，或术后任意时间内植入支架区域因急性缺血所致的心梗，但无支架血栓的血管影像学证据或其他明确原因；可能的支架血栓为从冠脉

59、支架植入30天后到研究结束发生的所有不明原因的死亡。1.9%2.9%3.8%1.3%2.2%2.9%0.0%0.5%1.0%1.5%2.0%2.5%3.0%3.5%4.0%确定的确定的ST确定的确定的/极可能的极可能的ST确定的确定的/极可能的极可能的/可能的可能的ST氯吡格雷氯吡格雷替格瑞洛替格瑞洛HR 0.67(0.50-0.91)HR 0.75(0.59-0.95)1年发生率（%）HR 0.77(0.62-0.95)33%398.926,022 有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考相比氯吡格雷双倍负荷剂量，相比氯吡格雷双倍负荷剂量，替格瑞洛替格瑞洛仍进一步降低确定的支架血栓

60、风险仍进一步降低确定的支架血栓风险1PLATO侵入亚组：PLATO研究中13,408进行了侵入治疗，其中10 298 (768%)行PCI，782 (58%)行CABG。1.Cannon CP, et al. Lancet 2010; 375: 2832932.Cutlip DE, et al. Circulation. 2007;115:2344-235130天确定的支架血栓*发生率（%）PCI术后天数*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓2051015202530210氯吡格雷, 负荷剂量600mg氯吡格雷, 负荷剂量600mg替格瑞洛,600mg负荷剂量氯吡格雷替格瑞