《糖尿病基础》最新版本

1、目录目录2型糖尿病概述型糖尿病概述我国我国2型糖尿病患者特点型糖尿病患者特点2型糖尿病治疗的指南推荐型糖尿病治疗的指南推荐不同降糖药物的作用特点不同降糖药物的作用特点.l糖尿病是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特糖尿病是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病征的代谢性疾病l 是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起l 包括包括1型糖尿病，型糖尿病，2型糖尿病型糖尿病、其他类型的糖尿病和妊娠其他类型的糖尿病和妊娠期期 糖尿病糖尿病陆再英，钟南山 主编.内科学 第七版.人民卫生出版社.胰腺胰腺脂肪分解脂肪分解脂肪脂肪脂肪酸脂肪酸胰岛素胰

2、岛素细胞细胞功能障碍功能障碍生成葡萄糖生成葡萄糖肝脏肝脏 血糖血糖 肌肉肌肉 摄取葡萄糖摄取葡萄糖胰岛素抵抗胰岛素抵抗基因脂肪因子炎症高血糖自由脂肪酸其他因素Lancet 2005;365(9467):1333-46. .糖尿病糖尿病视网膜病变视网膜病变20-74岁人群失明的首要原因岁人群失明的首要原因糖尿病肾病糖尿病肾病l 终末期肾病的首要原因终末期肾病的首要原因心血管疾病心血管疾病卒中卒中心血管死亡率和卒中心血管死亡率和卒中率增加率增加24倍倍糖尿病神经病变糖尿病神经病变非外伤性远端截肢非外伤性远端截肢的主要原因的主要原因NIDDK. National Diabetes Statisitc

3、s 2011未能控制的糖尿病还会发生急性严重威胁生命的事件，未能控制的糖尿病还会发生急性严重威胁生命的事件，如糖尿病酮症酸中毒、高渗非酮症昏迷等如糖尿病酮症酸中毒、高渗非酮症昏迷等.中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南2010版版诊断标准诊断标准静脉血浆葡萄糖水平（静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）*1.糖尿病症状（高血糖导致的多饮、多食、多尿，体重下降，皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加上随机血糖检测11.1或2. 空腹血糖（FPG） 7.0或3. 葡萄糖负荷后2小时血糖 11.1注：无糖尿病症状者，需改日重复检查；空腹状态指至少8小时未进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一

4、天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低；* 只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2小时血糖 ；糖耐量减低：2小时血糖 且12.2 mmol/L中国医学前沿杂志 2011;3(6):54-109.中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南2010版版指标指标目标值目标值血糖* （mmol/L）空腹3.9-7.2非空腹 10.0HbA1c(%) 7.0* 毛细血管血糖中国医学前沿杂志 2011;3(6):54-109.目录目录2型糖尿病概述型糖尿病概述我国我国2型糖尿病患者特点型糖尿病患者特点2型糖尿病治疗的指南推荐型糖尿病治疗的指南推荐不同降糖药物的作用特点不同降

5、糖药物的作用特点.1980年兰州标准11986年WHO 1985 11994年WHO 1985 12002年WHO 1999 12007-08年WHO 1999 12010年ADA 2010 2糖尿病患病率* 城市人口患病率1.中国医学前沿杂志 2011;3(6):54-109 2. JAMA 2013;310(9):948-958.2010年我国糖尿病最新流调结果年我国糖尿病最新流调结果74.2%25.8%39.7%70.3%未治疗的糖尿病患者未治疗的糖尿病患者接受治疗的糖尿病患者接受治疗的糖尿病患者血糖有效控制的糖尿病患者血糖有效控制的糖尿病患者血糖未能控制的糖尿病患者血糖未能控制的糖尿病

6、患者JAMA 2013;310(9):948-9582013一项使用复杂的，多级，概率抽样设计横断面调查，共纳入我国成年人98658例，以评估2010年我国成年人糖尿病的患病率及血糖控制情况。结果显示：我国成年人糖尿病患病率高达11.6%，治疗率仅有25.8%，治疗控制率仅有39.7%。.20132010年中国糖尿病最新流调数据年中国糖尿病最新流调数据糖尿病人群平均糖尿病人群平均BMIBMI (kg/m2)中国美国仍有仍有45.7%的糖尿病人群的糖尿病人群BMI25 kg/m2JAMA 2013;310(9):948-958BMI：体重指数.经校正后的经校正后的HOMA%指数指数非西班牙裔白种

7、人非西班牙裔白种人华裔华裔全美女性健康研究全美女性健康研究(SWAN)Diabetes Care 2004; 27(2): 354-361一项评估全美不同种族的非糖尿病非绝经期或绝境早期女性的胰岛素敏感性和胰岛细胞功能的研究。结果提示，与非西班牙裔白人相比,华裔及日裔美国人的胰岛素分泌指数(HOMA-指数)显著较低,提示亚裔人种细胞分泌能力低于西方人。.与正常对照组相比（%）100正常组正常组DM 1 DM 2 DM 3 DM 4 FPG11.1 mmol/L 一项为期3个月的调查研究，共纳入全国9个城市405例新诊断2型糖尿病患者和40名糖耐量正常者，评估了中国新诊断2型糖尿病患者胰岛素分泌

8、功能(IS)及胰岛素抵抗(IR)状况。研究结果提示新诊断2型糖尿病的IR及IS随空腹血糖升高而恶化。中华内分泌代谢杂志.2008;24(6):256-9.胰岛素敏感性指数胰岛素敏感性指数胰岛素分泌功能指数胰岛素分泌功能指数100.目录目录2型糖尿病概述型糖尿病概述我国我国2型糖尿病患者特点型糖尿病患者特点2型糖尿病治疗的指南推荐型糖尿病治疗的指南推荐不同降糖药物的作用特点不同降糖药物的作用特点.中国中国2型糖尿病防型糖尿病防治指南治指南20101IDF 2型糖尿病指南型糖尿病指南 20122ADA/EASD 2012 指南指南3相同点相同点二甲双胍作为一线用药主要治疗途径不不同同点点一线备选一

9、线备选治疗途径治疗途径SU或-糖苷酶抑制剂SU或-糖苷酶抑制剂二线主要二线主要治疗途径治疗途径SU或-糖苷酶抑制剂SUSU或TZD或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或胰岛素（主要是基础胰岛素）二线备选二线备选治疗途径治疗途径TZD或DPP-4抑制剂-糖苷酶抑制剂或TZD或DPP-4抑制剂三线主要三线主要治疗途径治疗途径基础或预混胰岛素或或SU或-糖苷酶抑制剂或TZD或DPP-4抑制剂基础或预混胰岛素或-糖苷酶抑制剂或TZD或DPP-4抑制剂加用另一种降糖药物三线备选三线备选治疗途径治疗途径GLP-1受体激动剂GLP-1受体激动剂四线治疗四线治疗胰岛素（具体略）中国糖尿病指南和中国糖尿病指

10、南和IDF指南指南 均把均把SU作为一线备选治疗途径；作为一线备选治疗途径；ADA/EASD指南推荐指南推荐SU为糖尿病药物二线治疗的主要治疗途径。为糖尿病药物二线治疗的主要治疗途径。1.中国医学前沿杂志 SU：磺脲类 TZD：噻唑烷二酮类.一线药物治疗二甲双胍-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂二线药物治疗胰岛素促泌剂/ -糖苷酶抑制剂/DPP-4抑制剂/噻唑烷二酮类药物三线药物治疗基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素胰岛素促泌剂/ -糖苷酶抑制剂/ DPP-4抑制剂/噻唑烷二酮类药物/GLP-1 受体激动剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素/每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素

11、生活方式干预生活方式干预主要治疗路径 备选治疗路径如血糖控制不达标HbA1C7.0%，则进入下一步治疗中国2型糖尿病防治指南2013版 2013年中国年中国2型糖尿病治疗指南推荐：型糖尿病治疗指南推荐：胰岛素促分泌剂适用于起始治疗胰岛素促分泌剂适用于起始治疗.IDF老年指南同样推荐磺脲类药物作为一线治疗“对于能够自主进食并且有能力发现及处理低血糖的老年患者，磺脲类药物是很好的选择。”-IDF 老年2型糖尿病指南生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预二甲双胍二甲双胍磺脲类或磺脲类或DPP-4DPP-4抑制剂抑制剂一线治疗一线治疗二线治疗二线治疗如果HbA1c不达标,选择下一步阿卡波糖或

12、格列类或胰岛素或SGLT2抑制剂或TZD磺脲类或磺脲类或DPP-4DPP-4抑制剂抑制剂二甲双胍二甲双胍(如果不是一线选择)阿卡波糖或格列类或GLP-IRA或SGLT2抑制剂或TZD三线治疗三线治疗DPP-4DPP-4抑制剂抑制剂或磺脲类或磺脲类基础胰岛素或基础胰岛素或预混胰岛素预混胰岛素GLP-IRA阿卡波糖或格列类或SGLT2抑制剂或TZD后续选择后续选择改变口服药或改变口服药或基础胰岛素或预混胰岛素基础胰岛素或预混胰岛素GLP-IRAGLP-IRA基础基础+ +餐时胰岛素餐时胰岛素“Sulfonylureas are a good choice for older adults who

13、eat consistently and are able to recognize and treat hypoglycemia appropriately.”.2010 中国2型糖尿病防治指南1HbA1c是血糖控制的金标准，但同时也强调糖尿病治疗需要个体化。2012 IDF指南2与患者共同制定个体化治疗方案，确保患者积极接受随访2013 ADA指南3药物选择应以患者为中心的方案指导。考虑因素包括有效性、花费、潜在副作用、对体重的影响、伴发疾病、低血糖风险和患者的喜好。1.中国医学前沿杂志 2011;3(6):54-109 2. IDF. Global Guideline for Type

14、2 Diabetes 2012 3. Diabetes Care 2013;36(sup1):S11-66.降糖药物选择方面如何做到个体化的治疗方案呢？降糖药物选择方面如何做到个体化的治疗方案呢？糖尿病教育糖尿病教育血糖监测血糖监测运动疗法运动疗法饮食控制饮食控制药物疗法药物疗法.目录目录2型糖尿病概述型糖尿病概述我国我国2型糖尿病患者特点型糖尿病患者特点2型糖尿病治疗的指南推荐型糖尿病治疗的指南推荐不同降糖药物的作用特点不同降糖药物的作用特点.非口服降糖药物 胰岛素制剂： GLP-1受体激动剂口服降糖药物 磺脲类药物 双胍类药物 -糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类 格列奈类药物 DPP-4抑制剂中

15、国医学前沿杂志 2011;3(6):54-109 .促进胰岛素分泌促进胰岛素分泌增加葡萄糖的摄取增加葡萄糖的摄取噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类1磺脲类磺脲类1格列奈类格列奈类1GLP-1受体拮抗剂受体拮抗剂2DPP-4抑制剂抑制剂2双胍类双胍类1-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂1延缓葡萄糖的吸收延缓葡萄糖的吸收血糖血糖1. DESG Teaching Letter 2007; 2. 中国处方药 2006; 6(51):15-18.l磺脲类是强有力的经典胰岛素促泌剂，几乎所有的2型糖尿病患者均存在相对性胰岛素缺乏，因此磺脲类药物是一种合理选择1l还具有胰外作用，有效改善胰岛素抵抗1l磺脲类药物降糖效果较强2

16、l价格低廉2优点优点l 增加低血糖的风险2l 可能增加体重2缺点缺点新一代磺脲类药物，如亚莫利由于双重作用机制，低血糖新一代磺脲类药物，如亚莫利由于双重作用机制，低血糖发生风险较传统磺脲类药物更低发生风险较传统磺脲类药物更低5，且对体重影响更小，且对体重影响更小6代表药物代表药物亚莫利亚莫利我国糖尿病患者以胰岛我国糖尿病患者以胰岛细细胞分泌缺陷表现更为严重胞分泌缺陷表现更为严重41. 中国处方药 2006; 6(51):15-18 2. DESG Teaching Letter 2007 3. JAMA 2013;310(9):948-958 4.中华内分泌代谢杂志.2008;24(6):25

17、6-9. 5. Horm. Metab. Res 1996;28:426-429 6. Diabetologia. 2003;46(12):1611-7.l 以餐后血糖升高为主者宜选用短效类促泌剂，如格列吡嗪以餐后血糖升高为主者宜选用短效类促泌剂，如格列吡嗪l 在选择胰岛素促泌剂治疗时，餐后血糖和空腹血糖均升高者在选择胰岛素促泌剂治疗时，餐后血糖和空腹血糖均升高者,或或以空腹血糖以空腹血糖(FPG)升高为主者，宜选择中长效磺脲类促泌剂升高为主者，宜选择中长效磺脲类促泌剂 (如如亚莫利亚莫利)中国成人中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用专家共识型糖尿病胰岛素促泌剂应用专家共识11. 中华内分泌代谢

18、杂志 2004;20(4):附录 2. JAMA 2013;310(9):948-958 .优势人群优势人群餐后血糖升高的餐后血糖升高的2型糖尿病患者型糖尿病患者2优点优点l低血糖风险小低血糖风险小2l起效快起效快2l适合肾功能不全患者适合肾功能不全患者2缺点缺点l一天需服用一天需服用2-4次次3l价格较贵价格较贵2代表药物代表药物那格列奈，瑞格列奈那格列奈，瑞格列奈11. 中国医院用药评价与分析 2005; 5(1):19-21 2. DESG Teaching Letter 2007 3. PRANDIN Product Monograph. Mar 2012.优势人群优势人群超重超重/肥

19、胖，胰岛素抵抗的患者肥胖，胰岛素抵抗的患者2优点优点l单药治疗不引起低血糖单药治疗不引起低血糖1l无体重增加无体重增加2l血糖波动大时，加用二甲双胍有助于稳定病情血糖波动大时，加用二甲双胍有助于稳定病情1缺点缺点l胃肠道不良反应，注意乳酸酸中毒的发生胃肠道不良反应，注意乳酸酸中毒的发生1l以原型经肾排泄，肾功能不全者禁用以原型经肾排泄，肾功能不全者禁用1代表药物代表药物二甲双胍二甲双胍11. 中国处方药 2006; 6(51):15-18 2. DESG Teaching Letter 2007 .优势人群优势人群超重超重/肥胖，胰岛素抵抗的患者肥胖，胰岛素抵抗的患者2尤其适用于尤其适用于2型

20、糖尿病空腹血糖在型糖尿病空腹血糖在7-10mmo/L的早期病人的早期病人1优点优点l高胰岛素水平高胰岛素水平2l低血糖风险小低血糖风险小2缺点缺点l 增加体重增加体重2l 起效慢起效慢2l 肝毒性肝毒性2l 增加心衰风险增加心衰风险2l 增加女性骨折风险增加女性骨折风险2l 花费高花费高2代表药物代表药物罗格列酮，吡格列酮罗格列酮，吡格列酮11. 中国处方药 2006; 6(51):15-18 2. DESG Teaching Letter 2007 .优势人群优势人群优点优点l低血糖风险小低血糖风险小1缺点缺点l胃肠道不良反应胃肠道不良反应1l可能导致急性肝损害可能导致急性肝损害2l肾功能不

21、全及合并肠道疾病者慎用肾功能不全及合并肠道疾病者慎用1l花费较高花费较高1代表药物代表药物 阿卡波糖阿卡波糖1餐后血糖升高的患者餐后血糖升高的患者11. DESG Teaching Letter 2007 2.中国处方药 2006; 6(51):15-18 .l DPP-4抑制剂通过抑制抑制剂通过抑制DPP-4 而减少而减少GLP-1的失活，增加体内的失活，增加体内GLP-1水平，水平，从而抑制胰高血糖素的分泌。代表药物有利格列汀、阿格列汀、西格列汀、从而抑制胰高血糖素的分泌。代表药物有利格列汀、阿格列汀、西格列汀、沙格列汀和维格列汀沙格列汀和维格列汀lGLP-1受体激动剂通过激动受体激动剂通过激动GLP-1受体发挥降低血糖的作用。目前上市的有受体发挥降低血糖的作用。目前上市的有艾塞那肽和利拉鲁肽，均需皮下注射艾塞那肽和利拉鲁肽，均需皮下注射1.国际药学研究杂志 2013; 40(3):286-194 2.世界临床药物 2013;34(5):312-315.l 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段l 2型糖尿病患者由于口服降糖药的失效或存在口服药使用禁忌