DRGs与临床路径

1、DRGs与临床路径概念及国内基本情况介绍一、临床路径定义： 所谓临床路径，即医疗、护理和相关专业人员在明确疾病诊断后，针对某种疾病或某种手术制定的，具有科学性和时间顺序性的患者照顾计划。临床路径是一种既可以保证医疗质量，又可以降低医疗成本的医疗质量管理方法。可以简单的理解成规范化治疗的流水线工作，但由于人体是复杂的，疾病是变化的，这个流水线工作会出现偏差，因此临床路径就有变异和退出这两种情况。二、临床路径的起源与发展： 20世纪80年代，为了遏制医疗费用不合理增长，美国政府将医疗付费后付制改为定额预付款制（DRGPPS）这样一来，医疗机构必须主动探索医疗质量的改进和医疗成本的控制以实现医院的盈

2、利。在这样的历史背景下，临床路径应运而生，美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心最早制订出第一部护理临床路径，在美国应用之后被认为是控费和提升医疗质量的神器。我国卫生部自2010年起在全国各大医院推出了临床路径管理试点工作，临床路径管理因此得以广泛推广。目前，大多数欧洲国家和部分亚洲国家已在推广应用，其中，美国约60%医院应用了临床路径。三、临床路径应用优势： 临床路径应用成熟后，规范化的科学的治疗方式，有以下几点优势：（1） 可减轻医护工作量，减少失误，增强医护协调性；（2） 患者了解治疗计划可减轻入院不安感，提高自身管理意识；（3） 方便医院对病例资料进行分析管理，不断改进治疗方法，提高诊疗

3、水平。（4） 可缩短住院天数、节约医疗费用，又可以达到预期的治疗效果。四、临床路径在我国应用及存在问题： 相比于国外，国内临床路径起步较迟，起初在国内少数几家医院及病种中试点，国内最早关于临床路径报道是四川大学华西医院于2002开始在骨科膝关节镜手术患者中实施临床路径，在此基础上，2009年8月，我国卫生部成立了临床路径技术审核专家委员会，组织23个省110家医院开展了试点工作。截止2011年底，历经两年余，临床路径管理工作在深度和广度上不断推进，对医疗质量的提高，服务流程的优化，医疗费用的控制及医院信息化建设均有显著的成效。临床路径管理因此得以广泛推广。但是存在的问题也不少，体现在以下几个方

4、面：1. 病种选择单一，覆盖面小；2. 以医院为单位各行其道，缺乏组织及交流，部分医院应用被动；3. 路径制定缺乏统一权威的标准；4. 未能坚持变异的实时监测及分析；5. 相应的计算机管理软件开发滞后。虽然部分临床路径病种在全国各地的试点取得了一定的成效，但针对目前国家发布的1010个临床路径的实施效果还存在诸多不确定性。大众和医护人员对临床路径的认识和认可程度也还远远不够，同时，大多数的临床路径病种只存在于学术研究中，并未实际开展到临床一线应用中。因此，应当扩大临床路径试点范围，加强临床路径相关知识的普及力度，不断总结和推广。而我国目前医疗付费采用的是后付制，但随着医疗服务由第三方按病种付费

5、制度的推行，临床路径作为一种病种质量管理模式，其应用必定会更广更深。五、DRGs与临床路径 随着医疗改革不断深入，痛点频现。不过，一个不争的共识是：医疗费用日益上涨，医保控费压力增大。 为控制医疗费用，各地均在试点不同的医疗费用控制方法。在不同的医疗费用控制方法中，DRGs正普遍地受到国内医院的重视。 DRGs作为按病种付费的分支，是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。通俗来说，DRGs就是将疾病的各项花费打包，医保对此打包病种进行固定额度的支付，以此来实现医保控费，主要应用在住院患者付费领域。在按人头、病种、床日付费和总额预付等多种方式相结合的复合式支付方式中，DRGs的诸多优点早已被证实

6、。 从主要应用在患者付费领域到拓展为医院管理方式，DRGs在我国走过了哪些路，现状、作用如何，还存在哪些风险和难点？六、DRGs本土化典范：DRGs-PPS 美国建立DRGs是用来方便比较医疗服务提供者的优劣，帮助患者和相关机构做出选择，从而达到控费的目的。与其相同，我国建立DRGs的最大目标也是控费。不过，我国根据国际分组原则对DRGs进行了本土化，即北京市实施的DRGs-PPS，其主要“师承”的是美国的AP-DRGs和澳大利亚的AR-DRGs。 2003年，北京市人社局医保处提出DRGs-PPS，随之北京大学成立“北京DRGs-PPS”项目组，开展分组系统研究。2005年，北京市人社局组织

7、了分组系统开发研究可行性论证，并下设办公室在全北京市推广。直到2008年北京才有了自己的分组标准，即BJ-DRGs，2009年开始用于医疗机构绩效评估。2010年到2011年，北京市多个部门决定进行医保付费方式改革试点，并于2011年在友谊医院、朝阳医院、天坛医院、宣武医院、北医三院和北大人民医院进行DRGs付费制度试点。试点的范围为108个DRGs组，时间已达5年，每年医院都会进行总结汇报，一般情况下，运行都很正常。七、从付费拓展至管理 从最初应用在住院患者付费领域，到如今已经几易版本，DRGs内涵早已突破了付费的边界，更多地延伸至医疗质量管理、医院评价、医生评价等诸多方面。十几年来，DRG

8、s非但没有逐渐被取代，反而越来越受到行业领导者和医院管理层的重视。 据了解，DRGs按照病例组合的概念，将临床过程或资源消耗相似的病例组合成一组，实现了同组之间的可比，并依据组与组之间的资源消耗比值制定权重。这意味着，DRGs也可反映临床实际医疗资源的消耗，有效区分不同病例之间资源消耗的差异程度。于是，各组之间病例的资源消耗也可以比较，借此评价医疗机构或医务人员的服务效率。 在这种情况下，医院用收治患者所覆盖的DRGs组数，代表该医疗机构治疗各种病例类型的范围，用所有病例的平均权重数（CMI）代表收治病例的技术难度。DRGs组数越大说明医院治疗的疾病范围越广，CMI值越高说明医院收治的住院病例

9、的技术难度越高。 医院内部引进DRGs后，科室考核评价将采用病例疑难指数（CMI）来对比分析。这样既考虑到了其病例类型的范围，又考虑到了病例的难度程度，降低了评价体系中的短板，提高了服务的公平和可及性。 对于医院管理者来说，DRGs是其进行绩效管理的一个重要切入点，同时也是控制患者平均住院日和利用平均住院日评价科室的绩效工作的一个必须的科学方法。 其作用远不止于此。DRGs还将促使医院采用产品倒推管理的思想：产品的价格确定了，质量标准确定了，管理者需要倒推每个环节的时间、耗材和人力成本。 北京版DRGs的作用主要有四点：（1） 首先，配合北京卫生管理部门完成北京地区医疗机构住院服务绩效评价工作

10、；（2） 其次，配合国家卫生管理部门完成全国住院医疗服务绩效评价工作；（3） 第三，配合卫生管理部门完成临床专科评价工作；（4） 最后，支持、指导医疗机构完成医院内部评价管理等工作。八、意义：医保、医院、患者三赢 作为加强医院管理、提升医疗质量的管理方式和手段，DRGs引入国内的时间已不短，加上6家试点医院的近六年探索和实践，如今成效不断显现。（1） 对医保部门来讲，实施DRGs最大的好处就是医保资金的安全使用，“因为可以控费了。”同时，通过明确每个病组的支付标准和医疗质量，引导医疗机构规范医疗行为。（2） 对医疗机构来讲，面对新的支付方式，则可以采用更加科学的临床路径，规范医疗业务流程，提高

11、运营效率，使医疗资源最大化。（3） 此外，患者在接受合理高效的治疗的同时，个人自费的费用也得到有效控制，“帮患者省钱了。”从目前的实践探索来看，DRGs不管是对医保、医疗机构还是患者，都是一个利好，是个“三赢”的局面。尽管局面不错， DRGs作为一种能合理地控制费用的科学化工具，必须与临床路径相结合，才能真正达到控制费用和指导医院评价等工作的目的。九、存在风险 新事物总是充满活力和无限潜能，但也伴随着风险和障碍。作为舶来品，DRGs也不例外。 尽管DRGs给当前医保控费带来了很大利好，但在其支付过程中，仍存在一定的风险，其中最主要的就是疾病诊断的高编码。在病案首页上，疾病的严重程度是通过疾病诊断的编码来反映的，高编码则是把严重程度不太高的疾病，通过编码给提高了，这个其实就是DRGs支付方式的一个风险点。该风险在欧洲、澳洲、美国同样存在。此外，由于DRGs建立在病案首页数据基础上，所以，病案首页数据的准确性和填写的标准必须要统一，以保证其质量。实施DRGs的关键是编码，因此，其标准的维护机制要建立起来。保证病案首页数据质量是最基础，也很重要的工作，北京6家医院5年试点期间，进行了7轮