儿科液体疗法

1、 感染科 液体疗法 Fluid Therapy小儿液体平衡的特点 液体的总量和分布（占体重的%） 细胞外液细胞内液 年 龄总 量血 浆 间质液 足月新生儿 78 6 37 35 1岁 70 5 25 40 2-14岁 65 5 20 40 体液的电解质组成细胞外液 以Na、Cl、H C O 3 等离子为主，N a占阳离子总量9 0 %以上 ，主导细胞外液的渗透压 。细胞内液 以K、M g 、H P O 4 和蛋白质等离子为主，大部分为离解状态，维持细胞内液的渗透压。小儿每日水的需要量年龄 ml/kg 1岁 120 - 160 1-3岁 100 - 140 4-9岁 70 - 110 10-14

2、岁 50 - 90不同年龄小儿的不显性失水量 年龄每小时ml/kg体重 早产儿 2.0 2.5 足月新生儿 1.0 1.6 婴儿 0.8 1.0 幼儿 0.6 0.7 儿童 0.5 0.6体液是保持人体生理平衡及维持生命的重要条件 体液中的水、电解质、酸碱度、渗透压等动态平衡有赖于神经、内分泌、肺和肾的正常调节，小儿的这些系统功能易受疾病和外界环境的影响而失调。因此，水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床常发生液体疗法的目的 使细胞内外的化学环境正常化，使细胞和器官的功能能够达到最佳状态。体液丢失较为常见的原因是呕吐和腹泻，体液丢失所引起的脱水则对婴儿危害甚大。因为婴儿不但难以获取液体，而且其体内

3、总水量的15 - 20 %在24 h内就需更换一次，在成人每24 h内仅需要更换5 %的总水量，婴儿腹泻所引起的体液丢失不如成人那样明显，其后果却较成人严重。液体疗法的目的 纠正体液的水、电解质和酸碱紊乱，维持机体的正常生理功能。 体液成分失衡的原因和性质复杂，确定合理的输液方案，必须全面了解病史、体检和有关实验室资料。 液体疗法包括三个部份：累积损失量、继续丢失量、和生理需要量。需要量的判定（液体疗法包括三项内容） 生理需要量：体内电解质和液体的正常丢失。 累积损失量：体内电解质和液体的异常（疾病原因）丢失。 继续丢失量 体液继续发生的异常丢失。在腹泻并发脱水的儿童就需要补充生理维持量、累积

4、损失量和继续丢失量。在肠道外液体疗法实施后，医生应注意检查和分析病人的摄入、排出和体重几个方面的变化，使治疗个体化以求客观 补充累积损失量 缺乏的严重程度：多数情况下，根据病史和体格检查来估计体重丢失的百分率。 维持治疗： 补充液体与电解质的生理需要量，是一种维持治疗，一般可通过口服或肠道外途径给予补充。脱水的类型 脱水的血清钠浓度反应水与电解质净丢失量之间的关系，一般以血清钠浓度或血浆渗透压来判断。 脱水的类型不同，其病理生理、治疗及预后也明显不同。仔细询问病史能够进一步证实对体液缺乏程度与类型的估计。 脱水类型 血清钠（m m ol/L） 低渗或低钠性 150婴儿体重丢失脱水程度体液丢失病

5、史临床症状占体重（%）婴儿 占体重（%） 成人、年长儿占体重（ml/kg）婴儿轻度 有 无脱水 5 5 50中度 有中度脱水 5-10 7 50-100重度 有显著脱水 10 10100-120脱水严重度的临床评价症状与体征轻度脱水中度脱水重度脱水体重丢失(%) 3 - 5 6 - 9 10一般外表与情况口渴、警觉、不安口渴、不安或昏睡瞌睡；无力，冷，出汗婴儿与年幼儿但易激惹或瞌睡肢端青紫；可能昏迷桡动脉搏动脉率正常，有力快而弱快、弱，有时无脉* 呼吸正常深，可能快深而快 前囟正常下陷下陷明显 收缩压 正常 正常或低 低，可测不出 皮肤弹性捏起立即缩回捏起缩回慢捏起缩回非常慢 眼窝 正常 下陷

6、 明显下陷 眼泪有缺乏或减少缺乏 粘膜湿干非常干 尿量正常减少严重少尿无尿 毛细血管再充盈正常 2 秒 3 秒 脱水的估计值 ml/kg 30 - 5060 - 90100临床表现 脱水的临床症状,主要反应细胞外液容量的缺乏程度。因而也反应到血浆容量、间质液、跨细胞区间液的变化情况。 轻度脱水仅有口渴，偶有行为改变。 中度到重度脱水，因脑脊液不足而出现前囟凹陷，跨细胞区间液的不足而出现粘膜干燥，间质液减少出现皮肤皱缩症状，玻璃体液减少而出现眼窝凹陷。脱水纠正后眼窝凹陷常常最先得以改善。皮肤皱缩症状常得不到客观评价，在重度营养不良和未成熟儿易过高估计脱水程度。 低血容量性：低血压、肢体末梢端冰凉

7、、心 动过速、出汗等交感神经激活的症状。循环衰竭：肢体末端冰凉、青紫、出汗、 脉搏细数、皮肤出现花纹、严重昏睡或 昏迷的症状。毛细血管再充盈时间延长。测定毛细血管再充盈时间时按压拇指或大拇趾球部，然后估计或测定血流再恢复或充血所需的时间，体液严重不足时3秒。但在冰冷的周围环境中毛细血管再充盈时间也会延迟。 低渗性脱水 液体的额外丢失和内部的移动，液体容量严重不足和休克。 高渗性脱水 即使体液丢失量与低渗性脱水病人相同，脱水症状也较少，皮肤温暖，触之有面团样感；易于激惹、肌张力较高、反射亢进。 酸中毒 Kussmaul呼吸，精神萎靡、拒食、面色苍白。 低钾血症 乏力、腹壁膨隆、肠梗阻、心律失常

8、低钙、低镁血症 手足搐搦、肌肉抽搐、心电图异常。 血液浓缩:血红蛋白、血细胞比容与血浆蛋白，这些测定值升高。 血清电解质测定： *钠浓度确定脱水类型，反应水和电解质丢失之间的关 系，而不是体内钠的储存总量。 *钾在腹泻引起脱水时可正常或增高，可能与体内酸中毒和肾功能降低有关；粪便丢失过多，胃液丢失所致碱中毒、使用葡萄糖和碱性物质使钾细胞内移，导致低钾血症。n碳酸氢盐浓度测定对代谢性酸中毒或碱中毒很有帮助。n低钾血症:血清钾 5.5 m m ol/Ln(正常值3.5 - 5.5 m m ol/L)。 血气分析、血pH有助判断代谢性与呼吸性疾病在净酸变化中的作用大小。氯的数值随钠的变化而变化。阴离

9、子间隙（Anion Gap，AG） （124 m m ol / L）阳离子（钠、钾）测定值总和阴离子（氯、碳酸氢盐）测定值总和增高：肾功能降低硫酸盐、磷酸盐储留、酮症酸中毒和乳酸酸中毒，此时病人体内组织分解增加，肌肉的血液灌注不足。减小：低白蛋白血症。n由【H C O3】测定值，酸中毒分为n轻度（18 - 13 m m ol/L）n中度（13 - 9 m m ol/L）n重度（ 9 m m ol/L） 尿素氮与血清肌酐：严重脱水导致肾小球滤过率降低时出现增高。青春期儿童血清肌酐值88.4mol/L,提示肾小球滤过率正常,而在2 M大婴儿,则提示肾小球滤过率只有正常的25 %。 尿液比重：明显脱

10、水时尿液比重会增高，脱水纠正时又会恢复正常。常用液体： 口服补液盐:每袋含氯化钠0.65克，枸橼酸钠0.725克，氯化钾0.375克，无水葡萄糖3.375克。 与传统ORS相比减少了钠和葡萄糖的含量，渗透压由311 mOsm/l降至245 mOsm/l。新配方可使溶液迅速吸收，减少静脉输液的必要性，并且能减少粪便量，具有补液和止泻双重作用，使用口服补液盐治疗腹泻是最为简单、有效和便宜的方法，尤其适合儿童腹泻的治疗,安全有效 非电解质溶液：葡萄糖进入体内氧化成水和 二氧化碳，被认为是无张液体； 用以补充水分和能量。 5%葡萄糖溶液10%葡萄糖溶液 电解质溶液：0.9%氯化钠 (NS)：为等渗液；

11、 含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症； 3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症； 5%碳酸氢钠（NB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.6倍的1.4%溶液为等渗液； 10%氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症 混合溶液 常用混合溶液的成分和简易配制溶液 成分比例 简易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%NB 10%GS 10%NaCl 5%NB 10%KCl2:1 等张含钠液. 2 1 500 30 471:1 液 (1/2张) 1 1 500 202:3:1液 (1/2张) 2 3 1 500 15 24 4:3:2液 (2/3张) 4 3 2 500 20 33 1:2液 (

12、1/3张) 1 2 500 15 1:4液 (1/5张) 1 4 500 9 生理维持液 (1/3张) 1 4 500 9 7.5治疗原则 轻至中度脱水，口服补液可获得满意效果。轻度脱水50 - 80 ml/kg；中度脱水80 - 100 ml/kg，8 - 12 h内补足累积损失量。 病人处于严重脱水状态、或拒绝经口摄入、或有持续性呕吐，应肠道外途径治疗。肠道外治疗分三阶段：快速扩增细胞外液容量，改善循环功能与肾脏功能。补充累积损失量、生理维持量、继续损失量。此时，水和钠的丢失已近似完全纠正。病人体内各种成分恢复正常，口服摄入已恢复，体内总钾的缺乏进一步纠正。治疗的第一阶段快速扩增细胞外液容

13、量，改善循环功能与肾脏功能 采用等张含钠液（0.9%生理盐水,脱水伴代谢性碱中毒时尤为适宜；或1.4 %碳酸氢钠在严重酸中毒时适宜.） 首次补液量20-30ml/kg，高钠、低钠性和等张性脱水都适用。低钠性脱水常需要重复一次以上，说明血管内容量严重缺乏。第一天补液 输液量 ： 由脱水的程度决定。 轻度脱水 90 - 120 ml/kg； 中度脱水 120 - 150 ml/kg； 重度脱水 150 - 180 ml/kg。先给2/3，学龄前及学龄儿童酌减1/4 - 1/3。 输液种类：由脱水性质决定。 低渗性脱水补2/3 张含钠液； 等渗性脱水补1/2 张含钠液； 高渗性脱水补1/3 - 1/

14、5 张含钠液。判断脱水性质困难时，先按等渗脱水补。n输液速度： （第一阶段补液）休克的重度脱水病儿于30 min - 1h内静脉输入 20 ml/kg（总量300 ml)生理盐水或2:1含钠液（2份0.9N.S，1份1.4 Na HC O3），迅速改善循环血量。 （第二阶段补液）总量的1/2，于8 - 12 h内补完，约8 -1 0 ml /kg.h;余量于12 -16 h 补完；约5 ml/kg.h。原则是先快后慢，补碱纠酸，见尿补钾,补钾浓度 0.3 %, 时间不短于 6-8 h。代谢性酸中毒的治疗(pH7.3时可用碱性液, 糖尿病酮症酸中毒除外) 先按提高HCO3 5mmol/L计算,(

15、1.87%乳酸钠或1.4%碳酸氢钠3ml/kg可提高HCO3约1mmol/L,必要时可重复。 5%碳酸氢钠ml数-BE0.5体重 (5%NaHCO3 1ml0.6mmol/L) 碱性液 mmol 数 (22-测CO2CP值)mmol/L0.6体重n5 % Na H C O3 稀释 3.5 倍 为1.4 % 碳酸氢钠;11.2 % 乳酸钠稀释 6 倍为1.87 % 乳酸钠。n首次补给计算量的1/ 2，密切观察，根据复查的血气分析调整。治疗第二阶段补充累积损失量、生理维持量、继续损失量。 第一个8h内,脱水纠正液的最终成分为1/2-1/3张液体，而后的16h内其成分为1/3张液体。 一般在第一个8

16、-16h内不补钾，除非有长期腹泻、严重低钾血症、低钾血症性碱中毒（幽门梗阻）、糖尿病性酮症酸中毒等，体内缺钾较为严重，补钾不能迟疑。补钾浓度 0.3 %,医生应仔细监测其血钾水平,必要时动态的心脏监测。纠正累积损失量 等渗性：中至重度脱水，钠缺乏需要量的总量按24h 计算，一般以1/2(2:3:1液)张液补充，其量1/2在头6-8 h内给予。第一阶段补液量(首次30-60分钟)应在此第一个8h的液量中扣除。约70%急性腹泻儿为等渗性脱水。 低渗性脱水：予2/3(4:3:2液)张液补充，不宜予高张盐水，只有血清钠 120mmol/L时才会出现症状。症状性低钠血症一旦出现，应以1 ml/min速度

17、补充3%氯化钠，但最大量应12 ml/kg。高渗性脱水 a.摄入水量不足，如外伤、昏迷、食管疾病的吞咽困难，不能进食，危重病人给水不足，高渗饮食或输注大量高渗盐水溶液等； b.水丧失过多，（不显性失水）未及时补充，如高热、大量出汗、大面积烧伤、气管切开、胸腹手术时内脏长时间暴露、糖尿病昏迷等。对机体的影响 因失水多于失钠，细胞外液渗透压增高，剌激口渴中枢（渴感障碍者除外），促使患者找水喝。 除尿崩症患者外，细胞外液渗透压增高剌激下丘脑渗透压感受器而使ADH释放增多，从而使肾重吸收水增多，尿量减少而比重增高。 细胞外液渗透压增高可使渗透压相对较低的细胞内液中的水向细胞外转移。以上三点都能使细胞外

18、液得到水分补充，使渗透压倾向于回降。 早期或轻症患者，由于血容量减少不明显，醛固酮分泌不增多，故尿中仍有钠排出，其浓度还可因水重吸收增多而增高；在晚期和重症病例，可因血容量减少、醛固酮分泌增多而致尿钠含量减少。 细胞外液渗透压增高使脑细胞脱水时可引起一系列中枢神经系统功能障碍的症状，包括嗜睡、肌肉抽搐、昏迷，甚至导致死亡。脑体积因脱水而显著缩小时，颅骨与脑皮质之间的血管张力增大，因而可导致静脉破裂而出现局部脑内出血和蛛网膜下出血。 脱水严重的病例，尤其是小儿，由于从皮肤蒸发的水分减少，散热受到影响，因而可以发生脱水热。临床表现 根据症状不同，一般将高渗性缺水分为三度： 轻度缺水：除有口渴外，多无其它症状。缺水量为体重的2%4%。 中度缺水：有极度口渴，伴乏力、尿少、尿比重高。唇干舌燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷，常有烦燥。缺水量为体重的4%6%。 重度缺水：除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵语、甚至昏迷等脑功能障碍的症状。缺水量为体重的6%以上。 高渗性脱水是没有循环血量不足的情况出现的，对此的补液，不能急于求成而直接使用低渗溶液，这样做反而会使细胞内水肿。治疗较为困难，因为严重、较高的渗透压会引起广泛的脑出血、血栓形成和硬膜下积液，导致脑损伤，并会留下永久性脑损伤。癫痫发作，常见于血清钠向正常恢复过程中。主要是因为脑水肿。 正确