德化县2014年查漏补种表格(1-7及督导表)

1、附表1:市2021年4月国家免疫规划疫苗补种通知单家长：您好！预防接种是预防疾病最有效的手段，经查验接种记录，您的孩子还需接种以下疫苗：疫苗种类需补种剂次预约时间含麻疹类疫苗麻疹、麻风、麻腮、麻腮风疫苗优先补种脊灰疫苗乙脑疫苗乙肝疫苗百白破疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗甲肝疫苗为保护您孩子的健康，请您与时带您的孩子按预约的日期前往接种点接种疫苗。疾病预防控制中心2021年4月儿童疫苗补种反响单儿童:该儿童已到我单位补种疫苗见下表，其接种记录均符合国家免疫程序特此证明!疫苗接种时间疫苗接种时间疫苗接种时间注：此单盖章有效，请家长妥善保存，补种完后将反响单上交给村级摸底通 知人员或儿童所在的幼儿

2、园 。接种单位名称盖章 年月日1 / 10附表2市2021年4月国家免疫规划疫苗查漏补种活动摸底与接种情况登记表市县市、区乡镇、街道村居委会/学校/幼儿园LL长出生时 间n居 住 形 式灰 脊百疫类苗御苗 睜疫流CC疫 +、凶月脑 乙苗 疫苗 疫苗 疫苗 疫漏种针次补种时间漏种针次种间 补时漏种针次补种时间漏种针次补种时间漏种针次种间 补时漏种针次补种时间漏种针次补种时间漏种针次补种时间OnnnnnnI注：居住形式：A.本地籍人口B. 外来人口非本县籍附表3:市2021年4月国家免疫规划疫苗查漏补种情况汇总表本地儿童用市县市、区乡镇、街道填表单位：填表人：填表日期：年月日地区乙肝疫苗脊灰疫苗百

3、白破疫苗含麻类疫苗流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗应补种人数已补种人数应补种人数已补种 人数应补种人数已补种人数应补种人数已补种人数应补种人数已补种 人数应补种人数已补种 人数应补种人数已补种人数附表4:市2021年4月国家免疫规划疫苗查漏补种情况汇总表流动儿童用市县市、区乡镇、街道填表单位：填表人：填表日期：年月日地区乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗含麻类疫苗流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗应补种 人数已补种 人数应补种人数已补种 人数应补种人数已补种 人数应补种 人数已补种 人数应补种人数已补种 人数应补种人数已补种 人数应补种 人数已补种 人数5 / 10附表5:市2021年4月国家免疫规划疫苗查漏补种实施情

4、况表填表单位：填表人：填表日期：年月日单位本级下级合计合计宣传发动会议次头际参与部门数个报刊宣传次播送宣传次电视宣传次宣传手册本发放接种通知单贴宣传画发放宣传单挂横幅条墙报版次 短信条流动宣传车辆其他宣传培训人数人固定接种点个临时接种点个参与摸底人数人接种人员人巡回督导人员人定点督导人员人经费投入万元6 / 10附表6 市2021年4月查漏补种活动月接种率评估调查表调查地点：市县乡村调查日期：年月日调查人:调查地点类型 1.农村2.城区 3.托幼机构出生日期居住形 式活动前免疫史脊灰疫苗免麻疹类疫苗其他疫苗未种原因活动前免疫史是否应种是否补种是否应种是否补种活动前免疫史是否应种是否补种A B

5、C次是否是否次是否是否苗，次是否是否A B C次是否是否次是否是否苗，次是否是否A B C次是否是否次是否是否苗，次是否是否A B C次是否是否次是否是否苗，次是否是否A B C次是否是否次是否是否苗，次是否是否A B C次是否是否次是否是否苗，次是否是否A B C次是否是否次是否是否苗，次是否是否A B C次是否是否次是否是否苗，次是否是否A B C次是否是否次是否是否苗，次是否是否A B C次是否是否次是否是否苗，次是否是否注：1.居住形式：A.常住人口 B.外来人口且居住时间超过 3个月C.外来人口且居住时间少于3个月2.未补种原因：不知道要接种不知道地点没时间拒绝接种接种点太远外出接种

6、禁忌其它请注明 3.其他疫苗：乙肝疫苗百白破疫苗流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗附表7市2021年4月查漏补种活动月接种率调查汇总表填表单位：填表人：填表日期：年月曰调 查 形 式居住形式调查 儿童 数目标 儿童 数脊灰疫苗麻疹类疫苗乙肝疫苗百白破疫苗流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗应种 人数补种人数应种 人数补种人数应种 人数补种人数应种 人数补种人数应种 人数补种人数应种 人数补种人数应种 人数补种人数入 户 调 查ABC合计托 幼 机 构ABC合计总计2021年国家免疫规划疫苗查漏补种月活导表市、县、乡通用被督导单位： 市县区乡镇、街道接种点容、组织领导1.是否成立领导小组？是；否2.工作经费：元3.

7、在查漏补种开展之前是否已经完成了部门协调、协作？是 ，部门;否4. 是否有足够的人员参加查漏补种活动？根据现场了解和登记的人员是；否二、社会发动5. 是否召开会议？是；否有政府官员、部门参加的查漏补种活动社会发动会？以发动会的会议记录和政府发布的文件为准6. 宣传：电视天每天次、播送天每天次、海报、宣传单、短信条、横幅条、报纸宣传天？其它：。以相关实物为准三、实施方案7. 是否已制订了明确的接种实施方案？实施方案的容包括目标儿童数量、疫苗数量、参加人员、交通工具、冷链、平安注射以与废弃物的管理是；否8. 是否针对遥远地区或 特殊人群的目标儿童做好充分的补种安排？是；否9. 向下级派出足够的督导

8、员人？是否足够？是；否四、冷链管理10. 冰箱、冰柜是否有完整的、正确的温度记录？是；局部是；否11 冰排是否融化？是；局部是；否五、摸底情况以下乡级填写12. 是否对散居应种儿童进行了挨家挨户摸底调查登记？是；局部是；否13. 是否对在园应种儿童进行了摸底调查登记？是；局部是；否14. 是否对下级摸底质量进行了评估？是；局部是；否15. 评估结果是否到达要求？是；否16. 督导的幼托机构是否准确掌握并登记补种对象？是；局部是；否。是否分发补种通知单？是；否17. 在督导乡镇流动人口较多或薄弱区或市场调查 10人，摸底率%六、接种点的组织18. 该接种点空间、采光、取暖等硬件是否符合接种根本要

9、求？是；否19. 是否安排巡回检查组/督导员负责该接种点的工作？是；否20. 接种点流程是否合瑁 是；否。是否进行接种前健康问询？是；局部是；否现场查接种前是否告知签字？是；局部是；否接种后是否预约下针接种时间？是；局部是；否21. 疫苗接种告知容和价格是否上墙？是；局部是；否制度是否上墙？是；局部是；否。22. 该接种点能否正确登记儿童的接种信息？核实原始登记的容是；否。容是否现场入证？是；否假设为接种门诊，是否现场入卡？是；否七、接种信息管理23.是否以加盖印章方式对儿童的接种情况进行阶段性管理？是；否24.查幼托机构学生20人，其中2021年秋季有进行查验接种证人； 查2021年秋季查验

10、证需补 种10人，已补种人，共需补种剂次，已补种剂次，如未完成所有剂次补种，原因为；本次是否对未补种儿童进行补种通知：是；否25.儿童预防接种信息管理系统中麻风疫苗接种率为/= %麻腮风疫苗接种率为/=%查逾期6个月未种儿童10人，卡有进行整理人；核实是否有随意删除或迁出卡：/八、预防接种异常反响的监测26.在该接种点是否有疑似预防接种异常反响的登记表格 ?是；否27.接种点的医生是否准备了肾上腺素等急救药品？是；否28.接种点的医生是否知晓如何处理疑似预防接种异常反响 ？是；否29. 2021年以来是否发生了疑似预防接种异常反响？ 是否；假设有，是否按规定与时上报？是；否九、接种过程30.接种点的医生能否正确使用注射器 ？观察至少2名儿童的免疫接种过程是；否:31 .接种部位消毒是否