急性心力衰竭的诊断和治疗新进展

1、急性心力衰竭的诊断和治疗新进展急性心力衰竭AHF指心力衰竭的病症和体征突然发作或迅速恶化，需要紧 急救治的临床状态。可以是首次急性发作，也可以是慢性心力衰竭CHF急性失代偿ADHF。可以是收缩性或舒张性心力衰竭。多数患者有肺循环淤 血、水肿和 /或体循环淤血的表现，然而，由于病因的复杂性，患者的临床表现 有所差异。1 AHF 的诊断及其进展2022ESC 心力衰竭指南提出了心力衰竭的诊断条件：射血分数降低的心力衰竭HF-REF诊断需要满足以下三个条件:1. 典型的心力衰竭病症2. 典型的心力衰竭体征3. 左心室射血分数LVEF降低射血分数保存的心力衰竭HF-PEF诊断需要满足以下四个条件：1.

2、 典型的心力衰竭病症2. 典型的心力衰竭体征3. LVEF正常或仅轻度减低，左心室LV不扩大4. 显著地结构性心脏病LV肥厚/左心房扩大和/或舒张功能异常如果患者急性起病或迅速加重，病情符合以上心力衰竭的诊断条件，即可 诊断AHF。在临床实践中，诊断 AHF首先要对病史和临床表现做初步判断，再 结合实验室检查和心电图、胸片、超声心动图等辅助检查来完成。临床上 AHF 以突发作严重的呼吸困难为首要病症，常伴有下肢水肿、频繁 咳嗽，咯粉红色泡沫痰、大汗等，典型体征有颈静脉怒张、两肺满布干湿啰音、S3奔马律等。所有疑心AHF的患者均应进行心电图检查判断有无心律失 常和急性心肌缺血等情况；行胸片检查评

3、估心脏大小、肺淤血情况及有无肺部 根底疾病；行超声心动图检查进一步评估心脏局部和整体的结构和功能。必要 时还需选择性的进行血管造影和血流动力学评估。在 2022 ESC 心衰指南中，对于疑似心衰的患者提出了评估建议：除采集病 史、病症和体征外，要求对所有患者进行超声心动图、心电图、血生化、全血 细胞计数均为I/C丨、BNP/NT-proBNP(lla/C)、胸部X线(lla/C)等检查，并 监测血氧饱和度。BNP/NT-ProBNP 由于其良好的阴性预测价值而被越来越多的应用于临床，假设BNPv 100ng/ml而NT-ProBNPv300ng/ml，那么不考虑为 AHF所致心源性 呼吸困难。

4、然而，BNP/NT-ProBNP对于心衰疗效的动态监测和临床指导治疗的 价值尚待进一步明确。因为，现有的临床研究提示，用它们做心衰的疗效监测 结果并不完全一致。近年来涌现出一些新的生物标志物，如ST-2、 CystatinC、Galectin-3、MR-proANP等，期待着它们能够在 AHF的早期诊断、危险分 层和预后判定上起到更大的作用。此外，建立起不同机制、不同的角度联合分 析和判定的生物标志物体系是重要的工作。在AHF的血流动力学评价中，Severe CHF-ESCAPE研究说明常规肺动脉导 管(PAC)监测没有对改善预后起到相应的作用。COMPASS-HF，HOMEOSTASIS和C

5、HAMPION研究均提示植入性有创监测对于 AHF的早期预测也没有确切的 价值。2 AHF 的治疗及其进展2.1 治疗策略和流程的优化AHF的治疗策略和流程已经有了很大进步。 2022 ESC的心力衰竭指南已经 勾画出了急性心衰处理策略图。其治疗大体可归纳为紧急治疗期、院内治疗稳 定期及长期治疗期三步。核心内容如下，第一步急诊室 /ICU 的目的是抢救生 命，迅速改善病症和稳定血液动力学；第二步是在住院期间对病因、诱因的寻 找、制定合理的治疗方案，逐渐滴定相关的药物至目标剂量，正确评价和认识 患者的病情；第三步是出院后的管理，包括医生制定随访方案、优化治疗方 案、加强患者的教育等，以期提高患者

6、生活质量，延长患者生命。这份治疗流 程图，为 AHF 患者的临床处治提供了明晰的诊治草案，方便了不同层级医院的 不同级别医师的工作。2.2 根本治疗和个体化方案AHF 的治疗目标可以简单地归纳为：抢救生命、保护心脏和其他脏器功能、 减少和防止复发、提高稳定期的生活质量。首先是积极纠正血流动力学异常情况，抢救患者的生命。其主要方法是：氧 疗，采取鼻导管吸氧，甚至有创呼吸机辅助等措施，尽可能保持血氧饱和度在 95；积极应用利尿剂，特别是袢利尿剂，有效减轻心脏负荷，迅速减轻患者 的肺淤血或水肿以及体循环淤血的病症；应用血管扩张剂减轻心脏前后负荷， 改善患者的血流动力学状况；注重个体化治疗方案的实施，

7、针对可能病因和结 合患者根本状况开展治疗是非常重要的工作。对于有明确诱因和根底疾病的 AHF患者，还需积极去除诱因和治疗其根底疾病，如心肌梗死患者应尽早溶栓 或血运重建；房颤合并 AHF 患者应积极控制心室率及抗凝；高血压引起的急性 左心衰，应积极降压，除合并主动脉夹层需要将血压降到较低的水平外，其他 高血压危象或高血压急症，一般先将血压降至平安水平，以后逐步将血压降至 正常水平；对青中年女性出现的急性心衰或心律失常，需警惕甲状腺功能亢进 性心脏病，甲状腺危象时可伴有心源性休克，应积极抑制甲状腺素的合成和释 放。结合2022 ESC心衰指南，根据AHF的临床特点，根本的治疗策略如下:(1) 有

8、肺淤血或肺水肿而无休克的患者对于特别烦躁、焦虑不安的患者可考虑给予静推阿片类药物连同止吐药 一起，以减轻病症。给药后严密监测患者意识和通气状态因为阿片类药物会 抑制呼吸 IIa/C 。对指血氧饱和度v 90%或氧分压v 60mmHg的患者，推荐高流量吸氧 以纠正低氧血症I/C。对呼吸困难伴有肺水肿且呼吸频率 20次/分的患 者，可用无创性通气例如 CPAP以改善呼吸困难病症、纠正高碳酸血症和酸 中毒。然而，无创性通气可使血压降低，不适宜普遍用于收缩压v85mmHg的患者，在治疗过程中需监测血压 IIa/B 。严重的患者应早期气管插管，机械 辅助呼吸。应用静推袢利尿剂以减轻肺循环和体循环淤血，减

9、轻呼吸困难等病症，在用药过程中需要监测尿量、肾功能和电解质 I/B。推荐对尚未进行抗凝治疗且无禁忌症的患者预防血栓栓塞例如应用低分子肝素，以减少深静脉血栓和肺栓塞的风险I/A 对于收缩压IIOmmHg，有明显肺淤血或水肿，未合并严重的二尖瓣或主 动脉瓣狭窄的患者，可给与静脉扩血管药物，如：硝酸酯类药物 IIa/B 或硝 普钠 IIb/B ，以减低肺毛细血管楔压和全身血管阻力，减轻呼吸困难病症改 善充血状态。在静脉滴注药物期间需严密监测病症和血压变化。除非患者有收缩功能不全，血压偏低收缩压v85mmHg，不推荐使用正性肌力药物 III/C 。(2) 低血压、低灌注或休克患者如果患者有快速房性或室

10、性心律失常导致的血流动力学不稳定，推荐电复在有低血压收缩压v 85mmHg丨和/或低灌注时，可静脉输注正性肌力药 物 IIa/C ，如：多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂或钙离子增敏剂左西孟旦， 药物可增加心肌收缩力，提高心排血量，改善外周灌注。左西孟旦具有增加心 肌收缩力和不增加心肌耗氧量的特点。多数正性肌力药物有导致心律失常和心 肌缺血的可能，故需连续监测心律，同时，这些药物有血管扩张作用，须监测 血压 IIb/C 。对于有潜在病情逆转可能如病毒性心肌炎或有潜在外科手术时机如 急性室间隔穿孔的患者，已应用正性肌力药物，却仍然持续严重低灌注时， 可给予短期机械辅助循环支持，是为过渡到恢复的 “桥梁

11、 IIa/C 。心源性休克的患者，在给予正性肌力药物治疗的同时，可给予血管加压药 如多巴胺或去甲肾上腺素以维持重要脏器的灌注。需监测心电图变化，因 为这些药物会导致心律失常和 /或心肌缺血。建议行动脉内血压监测 IIb/C 。尚未明确诊断、未能做出充分临床评价，而病情迅速进展恶化的患者，可 给予短期机械循环支持作为过渡到决策的 “桥梁 IIb/C 。(3) 急性冠脉综合征ACS患者对于ST段抬高或新发生的左束支阻滞的 ACS患者，宜行急诊PCI或急诊 CABGI/A。假设为ST段抬高或新发左束支阻滞，假设无法实施急诊PCI或CABG,推荐静脉溶栓治疗I/A。以减低心肌细胞坏死的范围、降低死亡风

12、 险。非ST段抬高ACS,推荐行早期PCI或CABG以减少再发ACS的风险。 假设患者血流动力学不稳定，推荐给予紧急血运重建I/A。对于EFW 40%的 患者，推荐给予依普利酮以减低死亡和心血管再住院风险I/B丨。EFW40%的 患者，病情稳定后，推荐给予 ACEI或ARB以减少死亡、再发心肌梗死和心衰住院的风险I/A丨。EFW 40%的患者，病情稳定后，推荐给予B受体阻滞剂以减少死亡和再发心肌梗死风险 I/B 。缺血性胸痛的患者可静推阿片类药物连同止吐药，以减轻疼痛病症并可改善气短。给药后严密监测患者意 识和通气状态因为阿片类药物会抑制呼吸 IIa/C 。(4) 房颤伴快速心室率患者患者需充

13、分抗凝例如静脉给予肝素，在发现房颤的时刻起，即要对尚 未进行抗凝治疗且无禁忌症的患者进行抗凝治疗，以减低动脉栓塞和中风的风 险I/A。因房颤导致血流动力学不稳定的患者需立即恢复窦性心律，推荐给 予电复律以迅速改善患者临床状况 I/C 。当决定为患者转复窦性心律，而情 况并非紧急 “节律控制 策略时，可考虑电复律或胺碘酮药物复律。这个策 略仅可用于持续时间V 48小时的首发房颤患者或经食道超声检查没有证据显 示左心耳血栓的患者I/C。静脉注射强心甙可用于控制快速心室率I/C。决奈达隆因其平安性因素增加心血管原因导致住院和过早死亡的风 险不予推荐应用，特别是EFW40%的患者HI/A丨。I类抗心律

14、失常药物引 起平安性因素增加过早死亡风险不予推荐，特别是左室收缩功能障碍的患 者 III/A 。(5) 严重心动过缓或传导阻滞患者因严重心动过缓或传导阻滞导致血流动力学不稳定患者推荐起搏器治疗，以改善临床状况 I/C。2.3 一些新型药物的应用已经用于AHF临床治疗的药物有重组人 BNP(rhBNP),具有利钠、利尿、 扩张血管、抑制神经内分泌的作用。急性心衰注册研究 (ADHERE)显示：该药物 降低 AHF 患者住院期间死亡率的作用优于米力农和多巴酚丁胺。 ACEND HF 研究证明，该药能够改善 AHF 患者的病症，对肾功能没有不良影响，但是没有改善患者的长期预后。左西孟旦通过增加肌钙蛋

15、白对钙离子敏感性，增强心肌收缩力，但是不增 加心肌的氧耗量。该药物不引起细胞内钙超载，较少引发心律失常，不影响心 肌的舒张功能，REVIVE、SURVIVE研究均证实左西孟旦治疗 AHF的有效性和 短期用药平安性。但是，还需要继续关注其长期平安性和对于降低死亡率等硬 终点的作用。托伐普坦 Tolvaptan 作为一个新型利尿剂，能够选择性阻断肾小管上的 精氨酸血管加压 素受体，具有排水不排钠的特点，使低钠血症患者的血钠正常 化。EVEREST研究说明：短期应用托伐普坦，容量负荷加重的心衰患者气促和 水肿明显减轻，与对照组相比到达显著差异长期治疗未见死亡率的降低，心血 管死亡及住院的复合终点无显

16、著性差异。药物的副作用主要是口干、口渴，血 钠水平增高。自 2005 年以来，有关替唑生坦 tezosentan 、托伐普坦 Tolvaptan 、 罗咯茶碱rolofylline的大型国际多中心的 川期临床研究结果尚未确切证实这 些新药在 AHF 治疗中的有效性和平安性。新的血管扩张剂如 Relaxin， CD-NP 也正在临床试验阶段。新的正性肌力药物 Omecamtiv mecarbil的U期临床研 究结果说明其可以改善左室收缩功能。CUPID研究中说明高剂量的AAV1/SERCA2a的平安性和有较好的临床获益。其他的改善心肌收缩力药物如 SUMO1 等目前也在临床试验阶段。2.4 AH

17、F 非药物治疗超滤治疗对于迅速缓解患者的水钠潴留和改善病症有一定的优势，其中RAPID-CHF和UNLOAD研究说明超滤能迅速缓解 AHF患者的钠水潴留、改善 病症，缩短CHF的住院时程，降低再住院率。目前主要推荐用于利尿剂抵抗的AHF患者。无创通气治疗是一个新的进展，但是缺乏大的 RCT 试验结果。对既往小型 研究的荟萃分析和最近研究中说明 CPAP等无创通气方法与常规氧疗相比，如 患者能够耐受，那么能更好的缓解急性肺水肿时的呼吸困难，增加氧合，但是， 不能减少气管插管率和死亡率。对于重度终末期不可逆心力衰竭，心脏机械循环辅助 MCS在临床中起 着越来越重要的作用。MCS的方法主要有体外生命

18、支持ECLS、心室辅助装 置VADs、经皮VAD、主动脉内球囊反搏IABP和全人工心脏TAH 等。心脏辅助装置的临床应用挽救了局部严重患者，有效地成为过渡到心脏移 植的桥梁，局部患者在撤机后得到了逐渐恢复。2.5 小结在AHF的治疗中应强调重症心衰治疗的整体观念，特别关注预防和治疗合并的多器官功能损害，如：强调心肾综合症的防治、注重感染的控制、强调营 养支持、关注精神因素在心衰重症中的防治。但也应看到不同的AHF的病因、诱因、发作时间，血流动力学与临床特征都不同，而且易合并多器官损伤和各 种复杂临床情况，这些都是影响急性心力衰竭治疗效果和预后的因素，虽然可 根据这些因素对AHF作出的一定的分类，但目前尚无确切统一的分类标准。 AHF的治疗应尤其强调循证医学指导下的个体化原那么。3 急性右心衰竭急性右心衰竭是指任何原