下胫腓有关问题

1、下胫腓分离的相关问题下胫腓分离的相关问题积水潭医院：王满宜积水潭医院：王满宜几个问题几个问题下胫腓分离是骨科常见的疾病 但是我们需要仔细考虑下面的几个问题 1全部下胫腓分离都需要手术吗 2哪些装置影响踝关节的稳定呢 3下胫腓螺钉固定的位置和角度 4下胫腓螺钉固定的时间 踝关节的主要稳定结构分踝关节的主要稳定结构分为三个主要部分为三个主要部分 三个结构有两个结构达到三个结构有两个结构达到稳定就不需要使用下胫腓稳定就不需要使用下胫腓螺钉螺钉 Tape a：下胫腓：下胫腓联合完整联合完整 Tape b：骨间膜：骨间膜完整、下胫腓稳完整、下胫腓稳定定 Tape c：骨间膜：骨间膜通常撕裂到腓骨通常撕裂

2、到腓骨骨折水平骨折水平需要下胫腓螺钉吗？需要下胫腓螺钉吗？不需要！ 外踝稳定后已经形成外踝稳定后已经形成2个稳定结构个稳定结构 因此不需要下胫腓螺钉因此不需要下胫腓螺钉这种需要吗？不需要不需要需要吗？需要吗？ 三角韧带、下胫腓三角韧带、下胫腓韧带和骨间膜撕裂韧带和骨间膜撕裂 腓骨固定后仅一个腓骨固定后仅一个结构修复结构修复需要！需要！ 这时需要下胫腓螺钉固定这种这种c型骨折需要固定吗？型骨折需要固定吗？内踝前丘骨折内踝前丘骨折拉钩试验拉钩试验Maisonneuve骨折下胫腓螺钉固定下胫腓联合间接固下胫腓螺钉固定下胫腓联合间接固定了腓骨定了腓骨无骨折的胫腓骨分离无骨折的胫腓骨分离陈旧性下胫腓分离

3、陈旧性下胫腓分离拆除钢板重新固定拆除钢板重新固定结论结论 踝关节踝关节3个重要稳定结构中只要有个重要稳定结构中只要有2个恢复个恢复稳定就没有必要使用下胫腓螺钉固定稳定就没有必要使用下胫腓螺钉固定 五种情况要注意五种情况要注意： 1内踝前丘骨折内踝前丘骨折 2骨块占位骨块占位 3maisonneuve骨折骨折 4无骨折的胫腓分离无骨折的胫腓分离 5陈旧骨折陈旧骨折 拉钩试验（拉钩试验（hook test）螺钉的位置螺钉的位置 下胫腓处？下胫腓近端？下胫腓远端？下胫腓处？下胫腓近端？下胫腓远端？ Ao组织建议在踝关节间隙水平上组织建议在踝关节间隙水平上23cm Geissler等人为应该紧靠下胫腓

4、联合的上等人为应该紧靠下胫腓联合的上方方 Griend等认为应该在胫骨的腓骨切迹的顶等认为应该在胫骨的腓骨切迹的顶端，即踝关节水平间隙上访端，即踝关节水平间隙上访34cm Mcbryde等通过试验得出的结论是：胫距等通过试验得出的结论是：胫距关节间隙上方关节间隙上方2cm是最佳位置是最佳位置螺钉的方向？螺钉的方向？ 水平？斜行？ 目前基本意见一致： 平行于胫距关节平面且向前倾斜2530度三层皮质三层皮质vs四层皮质四层皮质 三层皮质：螺钉顶端位于胫骨髓腔内，允三层皮质：螺钉顶端位于胫骨髓腔内，允许在踝关节的伸屈过程中适应下胫腓联合许在踝关节的伸屈过程中适应下胫腓联合的正常宽度变化的活动的正常宽

5、度变化的活动 强度？强度？ 四层皮质：螺钉穿透四层皮质能获得良好四层皮质：螺钉穿透四层皮质能获得良好的稳定性。的稳定性。 负重断裂？负重断裂？ 影响踝关节活动？影响踝关节活动？固定下胫腓联合时踝关节的位置固定下胫腓联合时踝关节的位置 距骨体关节面呈前宽后窄距骨体关节面呈前宽后窄 很多学者认为应该在踝关节最大程度背伸很多学者认为应该在踝关节最大程度背伸时固定下胫腓联合，以防止踝穴过紧影响时固定下胫腓联合，以防止踝穴过紧影响踝关节的背伸活动踝关节的背伸活动 Griend认为：极度背伸状态下固定将使踝认为：极度背伸状态下固定将使踝穴处于最宽的位置，易出现不稳定倾向。穴处于最宽的位置，易出现不稳定倾向。 建议在背伸建议在背伸5度位固定下胫腓联合度位固定下胫腓联合下胫腓螺钉的断裂下胫腓螺钉的断裂 3层皮质钉不断？层皮质钉不断？4层皮质钉断裂？层皮质钉断裂？ 水平方向容易断水平方向容易断（剪力大），斜行（剪力大），斜行不易断？不易断？ 一枚容易断，一枚容易断，2枚不枚不容易断？容易断？取出取出vs不取出不取出 多数学者认为术后常规取出 有人认为三层皮质螺钉可以在取出踝关节其他内固定物时同时取出。由于螺钉只贯穿三层皮质，允许螺钉适应下胫腓联合的活动，不会发生弯曲或折断。 螺钉断裂 纠纷！ 麻烦！ 我们建议常规取出取出时间？取出时间？ 6周周 8周周