2022年医学专题—第七章-抗充血性心力衰竭药课件

1、2022年医学专题第七章-抗充血性心力衰竭药第第二节二节 治疗治疗(zhlio)(zhlio)心力衰竭的药物心力衰竭的药物 概念概念(ginin)(CHF) 由于各种心脏由于各种心脏(xnzng)疾患疾患心脏心脏(xnzng)收缩收缩和和舒舒张张功能功能障碍障碍，心排血量心排血量降低降低，动脉系统，动脉系统灌注不足灌注不足及静脉系统及静脉系统淤血淤血的一组的一组心脏心脏循环症候群循环症候群 目前药物治疗仍是治疗目前药物治疗仍是治疗CHF的主要手段，药物主要的主要手段，药物主要有：正性肌力药、减轻心脏负荷药、肾素有：正性肌力药、减轻心脏负荷药、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制药和醛固酮

2、系统抑制药和受体阻断药。受体阻断药。第一页，共三十页。2022年医学专题第七章-抗充血性心力衰竭药A缺血缺血左室充盈左室充盈(chngyng)压增高压增高肺静脉回流肺静脉回流(hu li)受阻受阻体循环淤血体循环淤血(yxu)肺循环淤血肺循环淤血收收缩缩性性心心力力衰衰竭竭舒舒张张性性心心力力衰衰竭竭心收缩功能异常心收缩功能异常 心舒张功能异常心舒张功能异常COCHF的类型的类型混合性混合性CHFV淤血淤血第二页，共三十页。2022年医学专题第七章-抗充血性心力衰竭药第三页，共三十页。2022年医学专题第七章-抗充血性心力衰竭药一、正性肌力一、正性肌力(j l)药药【来源】【来源】玄参科和夹竹

3、桃科植物玄参科和夹竹桃科植物(zhw)如紫花如紫花洋地黄洋地黄/毛花毛花洋地黄洋地黄/黄花夹竹桃等，黄花夹竹桃等，故又称故又称洋洋地黄类地黄类(digitalis)药物。药物。【常用药物】【常用药物】地高辛地高辛(digoxin)洋地黄毒苷洋地黄毒苷(digitoxin)毛花苷毛花苷C(cedilanide)。第四页，共三十页。2022年医学专题第七章-抗充血性心力衰竭药【体内【体内(t ni)过程】过程】 药物药物 起效起效 给药途径给药途径 t1/2 消除消除 肝肠循环肝肠循环 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 慢慢 PO 57d 肝肾肝肾 有有 digitoxin 地高辛地高辛 中中 PO/ iv

4、3336 h 肾肝肾肝 有有(少少) digoxin 毒毛花苷毒毛花苷K 快快 iv 11 h 肾肾 无无strophanthinK 毛花苷丙毛花苷丙cedilanid第五页，共三十页。2022年医学专题第七章-抗充血性心力衰竭药1.正性肌力正性肌力(j l)作用作用（1 1）特点）特点(tdin)(tdin)心肌纤维心肌纤维缩短缩短(sudun)(sudun)速速率率心肌收缩心肌收缩敏敏捷有力捷有力明显增加明显增加衰竭心脏衰竭心脏的的CO不增加甚至不增加甚至降低降低衰竭心肌衰竭心肌耗氧耗氧量量直接直接心肌收缩性心肌收缩性对正常及对正常及CHF心脏均有作用心脏均有作用心肌收缩最大张力心肌收缩最

5、大张力收缩期收缩期舒张期舒张期第六页，共三十页。2022年医学专题第七章-抗充血性心力衰竭药强心苷强心苷+Na+-K+-ATPase酶活性酶活性抑制抑制(yzh)(yzh)治疗治疗(zhlio)量量强心苷强心苷抑制抑制Na+ -K+-ATPase活性活性约约2040%Na+-K+交换交换(jiohun)受阻受阻Cell内内Na+Cell外外Na+ Na+2+2+内流内流2+Cell内内2+促进内钙释放促进内钙释放“以钙释钙以钙释钙”胞内胞内游离游离Ca2+心肌收缩加强心肌收缩加强强心苷正性肌力作用机制强心苷正性肌力作用机制第七页，共三十页。2022年医学专题第七章-抗充血性心力衰竭药第八页，共

6、三十页。2022年医学专题第七章-抗充血性心力衰竭药治疗量的强心苷通过兴奋迷走神经而使房室传导减慢，大剂量时可直接抑制(yzh)窦房结、房室结和浦肯耶纤维传导，中毒时可造成不同程度的房室传导阻滞。此外，强心苷通过改善心功能，增加肾血流量和肾小球滤过率，还可直接抑制肾小管对钠的重吸收而产生利尿的作用。第九页，共三十页。2022年医学专题第七章-抗充血性心力衰竭药1 .1 .治疗治疗(zhlio)(zhlio)心力心力衰竭衰竭瓣膜病瓣膜病 高血压高血压 冠心病冠心病 先天性心脏病先天性心脏病CHF效果效果(xiogu)(xiogu)较较好好适应症适应症 收缩性收缩性心力衰竭心力衰竭 (对对ACEI

7、、利尿药及受体阻断药疗效欠佳者、利尿药及受体阻断药疗效欠佳者) CHF伴房颤和心率伴房颤和心率效果效果最最好好第十页，共三十页。2022年医学专题第七章-抗充血性心力衰竭药强心苷治疗强心苷治疗(zhlio)原因原因肺心病、活动性心肌炎、严重肺心病、活动性心肌炎、严重(ynzhng)(ynzhng)心肌损伤心肌损伤CHF疗效疗效(lioxio)(lioxio)差，差，易易中毒中毒机械性阻塞能量代谢障碍机械性阻塞能量代谢障碍CHF 强心苷疗效差强心苷疗效差正性肌力作用正性肌力作用负性频率作用负性频率作用抑制抑制RAS系统系统利尿作用利尿作用兴奋副交感中枢有关兴奋副交感中枢有关第十一页，共三十页。2

8、022年医学专题第七章-抗充血性心力衰竭药（现已少用（现已少用)目的：目的：抑制房室结传导抑制房室结传导，减慢，减慢(jin mn)心室率，增心室率，增加心排出量。加心排出量。目的：控制心室频率目的：控制心室频率第十二页，共三十页。2022年医学专题第七章-抗充血性心力衰竭药Na+-K+-ATPase临床表现临床表现形成原因形成原因停药指征之一停药指征之一第十三页，共三十页。2022年医学专题第七章-抗充血性心力衰竭药第十四页，共三十页。2022年医学专题第七章-抗充血性心力衰竭药（心电图监测）（心电图监测）3.血药浓度监测血药浓度监测第十五页，共三十页。2022年医学专题第七章-抗充血性心力

9、衰竭药强心苷，排钾利尿药，肾上腺皮质激素强心苷，排钾利尿药，肾上腺皮质激素减轻或阻止毒性减轻或阻止毒性(d xn(d xn) )的发生和发的发生和发展展Na+-K+-ATPase第十六页，共三十页。2022年医学专题第七章-抗充血性心力衰竭药Na+-K+-ATPase有有第十七页，共三十页。2022年医学专题第七章-抗充血性心力衰竭药给药方法给药方法(fngf)1.全效量法 先在短期内给予足量强心苷以达到充分疗效，即全效量，随后给予每日体内消耗量，以维持疗效，此量称为维持量。耶可分为速给药法和缓给药法。（1）速给药法：适用于病情较重且两周内未用过强心苷的患者，24小时内达全效量。常用西地兰、毒

10、毛花苷k。（2）缓给药法：适用于轻、中度(zhn d)患者，在34内达到全效量。常用洋地黄毒苷、地高辛。2.逐日恒量给药法：这种方法明显降低中毒发生率，适用于轻、中度患者。第十八页，共三十页。2022年医学专题第七章-抗充血性心力衰竭药（二）非（二）非苷苷类正性肌力类正性肌力(j l)(j l)药物药物1.1受体兴奋剂受体兴奋剂 多多巴酚丁胺，小剂量扩血管、增加心肌收缩巴酚丁胺，小剂量扩血管、增加心肌收缩力，而不增加心率，主要短期用于力，而不增加心率，主要短期用于急急性性心肌心肌梗死后梗死后CHF的紧急治疗。的紧急治疗。2.磷酸二酯酶抑制剂：短期用磷酸二酯酶抑制剂：短期用 氨吡酮（氨吡酮（mi

11、lrinone，米力农），米力农） 磷酸二酯酶抑制药选择性抑制磷酸二酯酶抑制药选择性抑制磷酸二脂酶磷酸二脂酶而而细胞内细胞内cAMP、ca2+浓度浓度，心肌收缩和心肌收缩和扩张血管，改善扩张血管，改善(gishn)心功能缓解症状。心功能缓解症状。 用于急性心衰的短期治疗。用于急性心衰的短期治疗。 第十九页，共三十页。2022年医学专题第七章-抗充血性心力衰竭药二、减轻二、减轻(jinqng)(jinqng)心脏负荷药药心脏负荷药药 （ 一）利尿药一）利尿药 （二）血管（二）血管(xugun)扩张药扩张药第二十页，共三十页。2022年医学专题第七章-抗充血性心力衰竭药 促进促进Na+、H2O排泄

12、，减少排泄，减少血容血容量量和回心和回心血量，血量，心脏心脏(xnzng)的前后负荷，消除或缓解的前后负荷，消除或缓解肺水肿和外周水肿。肺水肿和外周水肿。 对轻度对轻度CHF单独应用效果良好；对中单独应用效果良好；对中度度CHF常与留钾利尿药合用；对于严重常与留钾利尿药合用；对于严重CHF等则等则iv大剂量呋噻米；大剂量呋噻米；（一）利尿药（一）利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 呋塞米呋塞米第二十一页，共三十页。2022年医学专题第七章-抗充血性心力衰竭药（二）（二）血管血管(xugun)舒舒张药张药 分类分类 1.主要扩张小主要扩张小静静脉：脉：硝酸甘油硝酸甘油等。等。扩张小静扩张小静脉，减少回心血

13、量，减轻心脏脉，减少回心血量，减轻心脏(xnzng)前负荷，前负荷，可明显减轻肺循环淤血和呼吸困难等症状。可明显减轻肺循环淤血和呼吸困难等症状。还能扩张动脉，减轻心脏还能扩张动脉，减轻心脏(xnzng)后负荷，增加后负荷，增加冠脉血流量，改善心功能。适用于肺淤血和冠脉血流量，改善心功能。适用于肺淤血和伴有心肌缺血的患者。伴有心肌缺血的患者。第二十二页，共三十页。2022年医学专题第七章-抗充血性心力衰竭药 2.主要扩张主要扩张(kuzhng)小小动脉动脉：肼屈嗪、硝苯地平肼屈嗪、硝苯地平等。等。扩张小动脉，降低外周血管阻力，减轻扩张小动脉，降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷，心排出量增加。用于心

14、排出量心脏后负荷，心排出量增加。用于心排出量明显减少，外周阻力高的患者。明显减少，外周阻力高的患者。 第二十三页，共三十页。2022年医学专题第七章-抗充血性心力衰竭药3.扩张扩张(kuzhng)小动脉和小静脉：卡托普利、硝小动脉和小静脉：卡托普利、硝普钠、哌唑嗪等。普钠、哌唑嗪等。通过扩张小动脉和小静脉，减轻心脏前后负荷，增加心排出量。适用于心排出量低，肺静脉高压的患者。第二十四页，共三十页。2022年医学专题第七章-抗充血性心力衰竭药三、血管紧张(jnzhng)素转化酶抑制药及血管紧张(jnzhng)素受体拮抗药治疗治疗CHF的作用机制的作用机制 1.抑制抑制血管紧张素血管紧张素转化酶转化

15、酶活性，活性，使使Ang 生生成成，降低醛固酮分泌，使水钠潴留减轻，降低醛固酮分泌，使水钠潴留减轻，静脉回心血量减少，减轻心脏前负荷。静脉回心血量减少，减轻心脏前负荷。缓缓激肽水降激肽水降，使血管扩张，使血管扩张，心脏后负荷。心脏后负荷。 2.抑制抑制心肌心肌及及血管血管的肥厚、增生用不影响血的肥厚、增生用不影响血压的小剂量则能有效阻止压的小剂量则能有效阻止(zzh)或逆转心室或逆转心室重构、肥厚。重构、肥厚。第二十五页，共三十页。2022年医学专题第七章-抗充血性心力衰竭药四、四、受体阻断受体阻断(z dun)药药美托洛尔，美托洛尔，比索洛等。比索洛等。 阻断阻断1 1受体受体，减慢心率和降

16、低心肌耗氧量，从而改善，减慢心率和降低心肌耗氧量，从而改善心功能。心功能。 上调上调1 1受体数目，恢复受体数目，恢复1 1受体对受体对去甲肾上腺素去甲肾上腺素的敏感性的敏感性，改善心肌收缩性能。，改善心肌收缩性能。 抑制抑制RAASRAAS而减轻心脏的前后负荷；而减轻心脏的前后负荷； 可逆转和减慢可逆转和减慢CHFCHF患者的心肌肥厚和心室重构。患者的心肌肥厚和心室重构。 主要主要(zhyo)(zhyo)用于缺血性心脏病、高血压心脏病及扩张用于缺血性心脏病、高血压心脏病及扩张型心肌病所致的心功能不全患者。型心肌病所致的心功能不全患者。第二十六页，共三十页。2022年医学专题第七章-抗充血性心

17、力衰竭药五、用药五、用药(yn yo)护理护理1.药物的相互作用a.钙通道阻滞药、奎尼丁、胺碘酮、普罗(p lu)帕酮与地高辛合用，易发生中毒，联合用药时应酌情减少地高辛的用量；b.排钾利尿药可加重强心苷的毒性，合用时注意补钾或同时加用留钾利尿药；c.拟肾上腺素药、钙剂可增强强心苷的毒性；d.苯妥英钠可降低地高辛的血药浓度。2.给药方法a.洋地黄毒苷、地高辛口服给药时，以饭后服用为宜；b.强心苷静脉给药时速度要缓慢，不要与其他药液混合注射；第二十七页，共三十页。2022年医学专题第七章-抗充血性心力衰竭药c.肌内注射给药时宜选择较大(jio d)肌肉进行深部注射，且要经常更换注射部位。3.用药监护a.强心苷用药期间要密切观察患者的治疗反应，监测脉压、心率和心电图，尤其静脉给药要严格控制速度；b.若出现头痛、失眠、眩晕、疲乏、色障碍等，应及时减量或停药；c.若出现室性期前收缩、二联律、三联律、室性心动过速甚至心室颤动或房室传导阻滞、窦性心动过缓等心率失常，应立即停药并进行抢救。第二十八页，共三十页。2022年医学专题第七章-抗充血性心力衰竭药4.用药指导a.强心苷安全范围窄，个体差异大，应告示患者及其家属严格按照医嘱定时用药；b.用药期