2022年医学专题—第十二章-抗心绞痛药课件

1、2022年医学专题第十二章-抗心绞痛药1第十二章第十二章 抗心绞痛药抗心绞痛药第一页，共三十六页。2022年医学专题第十二章-抗心绞痛药2心绞痛（ANGINA PECORIS）定义(dngy)及分型 心绞痛(angina)是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见(chn jin)症状，是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症.临床表现：临床表现：胸骨后部或左前胸出胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛，闷痛或压榨性痛现阵发性绞痛，闷痛或压榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。及肢端。发作发作(fzu)(fzu)一般持续数分钟，很少超一般持

2、续数分钟，很少超过过1015MIN1015MIN，休息或用药物治疗后，休息或用药物治疗后常可缓解。常可缓解。第二页，共三十六页。2022年医学专题第十二章-抗心绞痛药3第三页，共三十六页。2022年医学专题第十二章-抗心绞痛药4第四页，共三十六页。2022年医学专题第十二章-抗心绞痛药5冠脉供血不足冠脉供血不足(bz)心肌耗氧增加心肌耗氧增加心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧(qu yn)无氧代谢无氧代谢(dixi)产物乳酸、丙酮酸、组产物乳酸、丙酮酸、组胺、胺、K+等聚积，刺激神经末梢等聚积，刺激神经末梢心绞痛心绞痛冠脉痉挛冠脉痉挛冠脉粥样硬化或血栓冠脉粥样硬化或血栓心室壁张力心室壁张力心肌收缩力心肌

3、收缩力心率心率第五页，共三十六页。2022年医学专题第十二章-抗心绞痛药6扩张扩张(kuzhng)冠脉冠脉耗氧量耗氧量心心率率(xn l)心心室室(xnsh)壁壁张张力力心心肌肌收收缩缩力力供供需需钙通道阻滞药钙通道阻滞药受体阻断药受体阻断药硝酸酯类硝酸酯类第六页，共三十六页。2022年医学专题第十二章-抗心绞痛药7心绞痛的分类心绞痛的分类(fn li) 稳定性心绞痛（劳累性心绞痛）稳定性心绞痛（劳累性心绞痛） 一般有明显诱因一般有明显诱因劳累或情绪激动。劳累或情绪激动。 变异性心绞痛变异性心绞痛 由冠状动脉由冠状动脉(gunzhung-dngmi)痉挛所引起，常痉挛所引起，常在在 夜间或休息

4、时发生。夜间或休息时发生。 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 发作颇不稳定。可恶化导致心肌梗死或发作颇不稳定。可恶化导致心肌梗死或猝死，也可逐渐恢复为稳定型心绞痛。猝死，也可逐渐恢复为稳定型心绞痛。第七页，共三十六页。2022年医学专题第十二章-抗心绞痛药8 心肌心肌(xnj)供供O2 耗耗O2 -失去平衡失去平衡耗耗O2供供O2第八页，共三十六页。2022年医学专题第十二章-抗心绞痛药9影响心肌影响心肌(xnj)耗氧耗氧的因素的因素心室心室(xnsh)壁张力壁张力（心室（心室(xnsh)内压、心室内压、心室(xnsh)容积）容积）心肌收缩力心肌收缩力心率心率影响心肌供氧影响心肌供氧的因素的因素冠

5、脉流量冠脉流量侧支循环侧支循环冠脉阻力冠脉阻力心室舒张时间心室舒张时间第九页，共三十六页。2022年医学专题第十二章-抗心绞痛药10第十页，共三十六页。2022年医学专题第十二章-抗心绞痛药11常用常用(chn yn)药物分类药物分类（一）（一）硝酸酯类硝酸酯类(nitrate esters)（二）（二）受体阻断药受体阻断药（三）（三）钙通道阻滞药钙通道阻滞药第十一页，共三十六页。2022年医学专题第十二章-抗心绞痛药12硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯 （isosorbide dinitrate）单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯（isosorbide mon

6、onitrate）戊四硝酯戊四硝酯（pentaerithrityl tetranitrate）1234 第一节第一节 硝酸硝酸(xio sun)酯类酯类 第十二页，共三十六页。2022年医学专题第十二章-抗心绞痛药13硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerin）第十三页，共三十六页。2022年医学专题第十二章-抗心绞痛药14一、硝酸一、硝酸(xio sun)酯类酯类硝酸硝酸(xio sun)甘油甘油1、降低心肌耗氧量、降低心肌耗氧量 【药理作用】药理作用】第十四页，共三十六页。2022年医学专题第十二章-抗心绞痛药15 2、改善冠脉侧支循环可增加缺血区心肌血流量。冠状动脉、改善冠脉侧支循环可

7、增加缺血区心肌血流量。冠状动脉粥样硬化或痉挛而发生狭窄时，缺血区的阻力血管因缺氧粥样硬化或痉挛而发生狭窄时，缺血区的阻力血管因缺氧和代谢产物和代谢产物(H+、腺苷等、腺苷等)堆积堆积(duj)等原因而呈扩张状态。等原因而呈扩张状态。硝酸甘油一方面扩张较大的冠状血管和侧支血管，使硝酸甘油一方面扩张较大的冠状血管和侧支血管，使冠脉血流量增加，而增加心肌供血和供氧。另方面对冠脉血流量增加，而增加心肌供血和供氧。另方面对非缺血区阻力血管扩张作用弱，故其阻力比缺血区大，非缺血区阻力血管扩张作用弱，故其阻力比缺血区大，这就迫使血流从非病变区的输送血管经侧支血管流向这就迫使血流从非病变区的输送血管经侧支血管

8、流向缺血区，改善缺血区心肌的血液供应，从而增加供氧缺血区，改善缺血区心肌的血液供应，从而增加供氧量。量。【药理作用】药理作用】第十五页，共三十六页。2022年医学专题第十二章-抗心绞痛药16 非缺血区非缺血区缺血区缺血区用硝酸甘油前用硝酸甘油前硝酸甘油的效应硝酸甘油的效应(xioyng)非缺血区非缺血区缺血区缺血区输送输送(sh sn)血管血管阻力阻力(zl)血血管管侧支循环侧支循环侧支循环侧支循环输送血管输送血管2. 舒张冠状动脉，增加缺血区的供血舒张冠状动脉，增加缺血区的供血扩张较大的输送血管及侧支血管，使流向阻力较小的缺扩张较大的输送血管及侧支血管，使流向阻力较小的缺血区血管的血流增加。

9、血区血管的血流增加。抗心绞痛抗心绞痛药理作用药理作用：第十六页，共三十六页。2022年医学专题第十二章-抗心绞痛药173 3、增加心内膜下层、增加心内膜下层(xicng)(xicng)血液供应血液供应第十七页，共三十六页。2022年医学专题第十二章-抗心绞痛药18 由于容量血管扩张，回心血由于容量血管扩张，回心血(xnxu)减少，心室减少，心室容积缩小；阻力血管扩张，减轻心脏射血容积缩小；阻力血管扩张，减轻心脏射血阻力，使心室壁张力和心室内压降低，心阻力，使心室壁张力和心室内压降低，心内膜下层血管受内膜下层血管受 到的压力减小，血液易从到的压力减小，血液易从心外膜血管流向易缺血的心内膜下层；加

10、心外膜血管流向易缺血的心内膜下层；加之直接舒张心外膜血管，血流量增加，而之直接舒张心外膜血管，血流量增加，而使缺血严重的心内膜下层血液供应进一步使缺血严重的心内膜下层血液供应进一步增加，有利于减轻心肌缺血，缓解心绞痛。增加，有利于减轻心肌缺血，缓解心绞痛。第十八页，共三十六页。2022年医学专题第十二章-抗心绞痛药19体内(t ni)过程 硝酸甘油舌下含化易经口腔粘膜吸收(xshu)，且避免口服“首关效应”的影响。舌下含服的生物利用度为80%，而口服时仅为8%。含服后12分钟起效，持续2030分钟。硝酸甘油也可经皮肤吸收(xshu)，用2%硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂或胸部皮肤上，可持续

11、较长的有效浓度 硝酸甘油在肝内经谷光苷肽-有机硝酸酯还原酶生成易水溶的二硝酸代谢物，少量为一硝酸代谢物及无机亚硝酸盐，最后与葡萄糖醛酸结合由肾排出。第十九页，共三十六页。2022年医学专题第十二章-抗心绞痛药20应用(yngyng) 硝酸甘油的应用心绞痛 能迅速缓解(hun ji)各类心绞痛的发作，为稳定型心绞痛的首选药。也可预防发作急性心肌梗塞 能降低心肌耗氧量，增加缺血区的供血，缩小梗塞范围心功能不全 辅助治疗第二十页，共三十六页。2022年医学专题第十二章-抗心绞痛药21不良反应1.1.血管舒张所继发的短时面颊血管舒张所继发的短时面颊(min ji)(min ji)部皮肤发红、部皮肤发红

12、、眩晕、血管搏动性头痛眩晕、血管搏动性头痛2.2.大剂量：大剂量：体位性低血压，反射性心率加快，心肌收体位性低血压，反射性心率加快，心肌收缩力加强，心肌耗氧量增加。缩力加强，心肌耗氧量增加。3.3.剂量过大：剂量过大：加重心绞痛发作加重心绞痛发作4.4.超剂量：超剂量：高铁血红蛋白症高铁血红蛋白症5.5.耐受性耐受性: :连续用药连续用药3434周产生耐受性，但停药仍可恢复敏感。周产生耐受性，但停药仍可恢复敏感。 第二十一页，共三十六页。2022年医学专题第十二章-抗心绞痛药22 药物相互作用药物相互作用 1、硝酸甘油与普萘洛尔合用可增强治疗效、硝酸甘油与普萘洛尔合用可增强治疗效果，明显降低心

13、肌耗氧量，普萘洛尔致冠脉果，明显降低心肌耗氧量，普萘洛尔致冠脉收缩和心腔增大的缺点可被硝酸甘油所克服，收缩和心腔增大的缺点可被硝酸甘油所克服，而硝酸甘油引起的反射性心率加快，可被普而硝酸甘油引起的反射性心率加快，可被普萘洛尔所纠正萘洛尔所纠正(jizhng)。 2、与钙拮抗剂合用，有引起严重低血压的、与钙拮抗剂合用，有引起严重低血压的危险，应慎用；与其他降压药合用应注意血危险，应慎用；与其他降压药合用应注意血压变化，调整用量，以防血压过度下降。压变化，调整用量，以防血压过度下降。第二十二页，共三十六页。2022年医学专题第十二章-抗心绞痛药23硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯（消心痛）（消心痛） （I

14、sosorbide Dinitrate） 1.起效较慢，较弱，维持久。起效较慢，较弱，维持久。不良反应与硝酸甘油相似而较轻。舌下含化不良反应与硝酸甘油相似而较轻。舌下含化23min生效，持续生效，持续23h，可用于缓解心绞，可用于缓解心绞痛急性发作；口服痛急性发作；口服(kuf)1530min起效，持起效，持续续25h，用于预防心绞痛发作。目前常用，用于预防心绞痛发作。目前常用其缓释片即长效消心痛，口服其缓释片即长效消心痛，口服(kuf)15min起起效，持续效，持续20h，主要用于预防心绞痛发作。，主要用于预防心绞痛发作。第二十三页，共三十六页。2022年医学专题第十二章-抗心绞痛药24第二

15、节第二节 受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔普萘洛尔(propranolol) 美托洛尔美托洛尔(metoprolol) 阿替洛尔（阿替洛尔（atenolol） 拉贝洛尔（拉贝洛尔（labetalol）第二十四页，共三十六页。2022年医学专题第十二章-抗心绞痛药25 普萘洛尔普萘洛尔(propranolol)(propranolol) 又名心得安。除用于高血压、快速型心律又名心得安。除用于高血压、快速型心律失常外，亦常用于心绞痛的病人。失常外，亦常用于心绞痛的病人。 作用作用 1 1、降低心肌耗氧、增加供氧、降低心肌耗氧、增加供氧 通过阻断心通过阻断心脏脏11受体，拮抗受体，拮抗(ji kn(j

16、i kn) )交感神经兴奋和儿交感神经兴奋和儿茶酚胺的作用，使心率减慢，心肌收缩力茶酚胺的作用，使心率减慢，心肌收缩力减弱，从而减少心肌耗氧量；随着心率减减弱，从而减少心肌耗氧量；随着心率减慢，舒张期延长，有利于血流由心外膜向慢，舒张期延长，有利于血流由心外膜向易缺血的心内膜灌注，改善心肌缺血区的易缺血的心内膜灌注，改善心肌缺血区的供血、供氧，缓解心绞痛。供血、供氧，缓解心绞痛。第二十五页，共三十六页。2022年医学专题第十二章-抗心绞痛药26 2 2、改善心肌代谢、改善心肌代谢 心绞痛发作时，血液中儿茶心绞痛发作时，血液中儿茶酚胺量增高，使心肌代谢增强，血液中乳酸和游酚胺量增高，使心肌代谢增

17、强，血液中乳酸和游离脂肪酸浓度升高，心肌耗氧量亦明显增加。普离脂肪酸浓度升高，心肌耗氧量亦明显增加。普萘洛尔改善心肌代谢的机制是：萘洛尔改善心肌代谢的机制是： 抑制抑制受体兴奋时引起的脂肪分解减少游离脂肪受体兴奋时引起的脂肪分解减少游离脂肪酸生成。酸生成。 通过通过(tnggu)(tnggu)改善心肌缺血区的血液供应，保证心改善心肌缺血区的血液供应，保证心肌能量供应。肌能量供应。 促进氧合血红蛋白中氧的解离，增加心肌组促进氧合血红蛋白中氧的解离，增加心肌组织供氧，从多方面改善心肌代谢，减少心肌氧织供氧，从多方面改善心肌代谢，减少心肌氧耗，增加供氧，有利于对心绞痛的控制。耗，增加供氧，有利于对心

18、绞痛的控制。第二十六页，共三十六页。2022年医学专题第十二章-抗心绞痛药27 一般认为一般认为(rnwi)(rnwi)普萘洛尔阻断普萘洛尔阻断受体的作用，可能受体的作用，可能产生两点不利影响：产生两点不利影响： 1 1、阻断冠脉的、阻断冠脉的2 2受体，冠脉呈收缩倾向，故冠脉受体，冠脉呈收缩倾向，故冠脉血流有可能减少。血流有可能减少。 2 2、心肌收缩力减弱后，可引起心腔内残留的血液、心肌收缩力减弱后，可引起心腔内残留的血液增加，心腔呈扩大倾向，室壁张力增高，心肌耗氧增加，心腔呈扩大倾向，室壁张力增高，心肌耗氧量增加。量增加。 当使用普萘洛尔后，随着心率减慢，舒张期延长，当使用普萘洛尔后，随

19、着心率减慢，舒张期延长，冠脉血流也随之增加；普萘洛尔能使心肌收缩力减冠脉血流也随之增加；普萘洛尔能使心肌收缩力减弱，输出量减少，此时收缩压随之下降，心脏负荷弱，输出量减少，此时收缩压随之下降，心脏负荷减轻，所以在非衰竭心脏心室残留血是不会增加，减轻，所以在非衰竭心脏心室残留血是不会增加，故室壁张力也不会增高。故室壁张力也不会增高。第二十七页，共三十六页。2022年医学专题第十二章-抗心绞痛药28 用途用途 适用于稳定型及不稳定型心绞痛患者，对适用于稳定型及不稳定型心绞痛患者，对稳定型心绞痛最佳，兼有高血压或快速型稳定型心绞痛最佳，兼有高血压或快速型心律失常者尤为适用。普萘洛尔与硝酸甘心律失常者

20、尤为适用。普萘洛尔与硝酸甘油合用不仅可增强疗效，且可互相纠正缺油合用不仅可增强疗效，且可互相纠正缺点点(qudin)(qudin)。 普萘洛尔不宜用于冠状动脉痉挛有关的变普萘洛尔不宜用于冠状动脉痉挛有关的变异型心绞痛，因冠脉上的异型心绞痛，因冠脉上的22受体被阻断后，受体被阻断后，受体作用占优势，易致冠状脉收缩而加受体作用占优势，易致冠状脉收缩而加重心绞痛。重心绞痛。第二十八页，共三十六页。2022年医学专题第十二章-抗心绞痛药29 不良反应不良反应 除一般不良反应外，长期用药可使除一般不良反应外，长期用药可使受体受体数量反馈性增加，突然停药机体数量反馈性增加，突然停药机体(jt)(jt)对内

21、源对内源性儿茶酚胺反应有所增强，所以应防止突性儿茶酚胺反应有所增强，所以应防止突然停药，以免引起心绞痛的复发，甚至诱然停药，以免引起心绞痛的复发，甚至诱发心肌梗塞。发心肌梗塞。第二十九页，共三十六页。2022年医学专题第十二章-抗心绞痛药30第三节第三节 钙拮抗药钙拮抗药 硝苯地平硝苯地平(nifedipine) 尼卡地平尼卡地平(nicardipine) 地尔硫地尔硫(diltiazem) 维拉帕米维拉帕米(verapamil)氨氯地平（氨氯地平（amlodipine）第三十页，共三十六页。2022年医学专题第十二章-抗心绞痛药31 抗心绞痛作用机制抗心绞痛作用机制 1 1、通过阻滞、通过阻

22、滞CaCa2+2+内流，使血管平滑肌松弛，内流，使血管平滑肌松弛，血管扩张，外周阻力下降，心脏血管扩张，外周阻力下降，心脏(xnzng)(xnzng)负荷负荷减轻，心肌耗氧量减少；同时扩张冠脉，减轻，心肌耗氧量减少；同时扩张冠脉，促进侧支循环，增加冠脉血流量而改善心促进侧支循环，增加冠脉血流量而改善心肌缺血区的血液供应，从而缓解心肌需氧肌缺血区的血液供应，从而缓解心肌需氧与供氧之间不平衡的矛循。与供氧之间不平衡的矛循。第三十一页，共三十六页。2022年医学专题第十二章-抗心绞痛药32 抗心绞痛作用抗心绞痛作用(zuyng)(zuyng)机制机制 2 2、心绞痛时，心肌局部及血液循环中儿茶、心绞

23、痛时，心肌局部及血液循环中儿茶酚胺含量明显增高，交感神经活性增强，酚胺含量明显增高，交感神经活性增强，心肌耗氧量增加。钙拮抗药抑制心肌耗氧量增加。钙拮抗药抑制CaCa2+2+进入神进入神经末梢，抑制去甲肾上腺素自末梢释放，经末梢，抑制去甲肾上腺素自末梢释放，降低心肌缺血时的交感神经活性，减少心降低心肌缺血时的交感神经活性，减少心肌耗氧量。肌耗氧量。第三十二页，共三十六页。2022年医学专题第十二章-抗心绞痛药33 抗心绞痛作用机制抗心绞痛作用机制 3 3、心肌缺血时，心肌细胞膜通透性增强，、心肌缺血时，心肌细胞膜通透性增强，细胞内线粒体内细胞内线粒体内Ca2+Ca2+超负荷，使线粒体的超负荷，

24、使线粒体的结构和功能均受到损害，结构和功能均受到损害，ATPATP的合成减少，的合成减少，细胞代谢细胞代谢(dixi)(dixi)减低，心肌能量来源耗竭，减低，心肌能量来源耗竭，最终导致细胞死亡。本类药物通过阻滞最终导致细胞死亡。本类药物通过阻滞Ca2+Ca2+通道，而避免细胞内通道，而避免细胞内Ca2+Ca2+超负荷，有超负荷，有利利 于改善心肌细胞的能量代谢于改善心肌细胞的能量代谢(dixi)(dixi)，加速，加速心功能恢复，发挥对缺血心肌的保护作用。心功能恢复，发挥对缺血心肌的保护作用。第三十三页，共三十六页。2022年医学专题第十二章-抗心绞痛药34 用途用途 主要适用于冠脉痉挛引起的变异型心绞痛，总主要适用于冠脉痉挛引起的变异型心绞痛，总有效率有效率94%94%。对稳定型心绞痛也有效。对急性心。对稳定型心绞痛也有效。对急性心肌梗塞能促进侧支循环，缩小梗塞范围，与肌梗塞能促进侧