医学专题—-外科休克(吴肇汉)课件

1、医学专题-外科休克(吴肇汉)第第8 8章章外科外科(wik)(wik)休克休克Surgical Shock吴吴 肇肇 汉汉复旦大学附属中山复旦大学附属中山(zhn shn)(zhn shn)医院医院第一页，共二十三页。医学专题-外科休克(吴肇汉)概述概述(i sh)n休克（休克（shock） 有效循环血量有效循环血量、组织灌注、组织灌注、细胞缺氧，功能受损、细胞缺氧，功能受损n维持有效循环血量三要素维持有效循环血量三要素 充足血容量充足血容量(rngling) 充足心排出量充足心排出量 适当外周血管阻力适当外周血管阻力n脓毒症的特点脓毒症的特点 细胞器受损细胞器受损第二页，共二十三页。医学专题

2、-外科休克(吴肇汉)微循环变化微循环变化(binhu)n早期早期 骨骼肌、内脏小血管及毛细血管前括约肌收缩骨骼肌、内脏小血管及毛细血管前括约肌收缩 动动-静脉间短路开放静脉间短路开放 循环血量重新分布，保证心、脑有效灌注循环血量重新分布，保证心、脑有效灌注n中期中期 短路、直接通道进一步开放短路、直接通道进一步开放 毛细血管前括约肌扩张，后括约肌仍收缩毛细血管前括约肌扩张，后括约肌仍收缩 组织组织(zzh)缺氧、缺血缺氧、缺血n后期后期 微循环内血液滞留，组织细胞缺血、坏死微循环内血液滞留，组织细胞缺血、坏死 DIC 第三页，共二十三页。医学专题-外科休克(吴肇汉)代谢代谢(dixi)变化变化

3、n能量代谢异常能量代谢异常(ychng) 无氧酵解无氧酵解 n代谢性酸中毒代谢性酸中毒 肾素肾素-醛固酮系统醛固酮系统n细胞受损细胞受损 膜的屏障功能损害膜的屏障功能损害第四页，共二十三页。医学专题-外科休克(吴肇汉)内脏内脏(nizng)变化变化n肺肺 毛细血管壁通透性毛细血管壁通透性，间质水肿，间质水肿 肺泡表面活性物质生成肺泡表面活性物质生成，肺泡萎陷，肺泡萎陷 无效腔通气，肺内分流无效腔通气，肺内分流 ARDSn肾肾 肾血管收缩肾血管收缩(shu su)，肾小球滤过率，肾小球滤过率 肾小管缺血性坏死，急性肾衰竭肾小管缺血性坏死，急性肾衰竭第五页，共二十三页。医学专题-外科休克(吴肇汉)

4、n心心 初期受保护初期受保护 休克加重休克加重(jizhng)后，冠状动脉血流明显后，冠状动脉血流明显 缺血、酸中毒致心肌损害缺血、酸中毒致心肌损害n脑脑 休克进展休克进展 BP 脑灌注脑灌注 脑缺氧、继发性脑水肿脑缺氧、继发性脑水肿第六页，共二十三页。医学专题-外科休克(吴肇汉)n胃肠道胃肠道 休克早期休克早期(zoq)即有血管收缩即有血管收缩 肠屏障功能受损肠屏障功能受损 细菌、毒素易位细菌、毒素易位n肝肝 肝小叶中心坏死肝小叶中心坏死 解毒、代谢能力解毒、代谢能力第七页，共二十三页。医学专题-外科休克(吴肇汉)临床表现临床表现n代偿期代偿期 精神紧张、兴奋精神紧张、兴奋(xngfn)、不

5、安、不安 皮肤苍白、四肢厥冷皮肤苍白、四肢厥冷 心率心率、BP正常或正常或、脉压、脉压n抑制期抑制期 神情淡漠、反应迟钝神情淡漠、反应迟钝 皮肤发绀皮肤发绀 P、BP、呼吸困难、尿少、呼吸困难、尿少、DIC 第八页，共二十三页。医学专题-外科休克(吴肇汉)休克休克(xik)的监测的监测n精神状态精神状态n皮肤温度、色泽皮肤温度、色泽n脉率脉率 P先于先于BP变化变化 脉率恢复正常提示休克趋向脉率恢复正常提示休克趋向(qxing)好转好转nBP 休克时，收缩压休克时，收缩压 90 mmHg； 脉压脉压 20 mmHg 第九页，共二十三页。医学专题-外科休克(吴肇汉)n尿量尿量 休克时，尿量休克时

6、，尿量 25 ml / hnCVP 正常值正常值 5 10 cmH2O 15 cmH2O 提示心功能不全提示心功能不全n肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWP） 采用采用(ciyng)Swan-ganz漂浮导管测得漂浮导管测得第十页，共二十三页。医学专题-外科休克(吴肇汉)n心排出量（心排出量（CO）n氧输送氧输送(sh sn)（DO2）及氧消耗（）及氧消耗（VO2）n动脉血气动脉血气 pH 7.35 7.45 PaO2 80 100 mmHg PaCO2 36 44 mmHg BE 3第十一页，共二十三页。医学专题-外科休克(吴肇汉)n动脉血乳酸值动脉血乳酸值n弥散弥散(msn)性血管内凝

7、血（性血管内凝血（DIC）n胃黏膜内胃黏膜内pH值（值（pHi）第十二页，共二十三页。医学专题-外科休克(吴肇汉)1、一般紧急处理、一般紧急处理 体位体位 建立静脉建立静脉(jngmi)通路通路 给氧给氧 保温保温 2、补充血容量、补充血容量 人工胶体：人工胶体：6羟乙基淀粉（羟乙基淀粉（130 / 0.4） 掌握血制品（掌握血制品（RBC、血浆、白蛋白）指征、血浆、白蛋白）指征3、积极处理原发病、积极处理原发病 控制出血、切除坏死肠段控制出血、切除坏死肠段 第十三页，共二十三页。医学专题-外科休克(吴肇汉)4、纠正、纠正(jizhng)酸碱失调酸碱失调 代谢性酸中毒代谢性酸中毒5、血管活性药

8、物、血管活性药物 （1）多巴胺作用与剂量有关：）多巴胺作用与剂量有关： 15 m / minkg 受体作用受体作用 血管收缩、阻力血管收缩、阻力 第十四页，共二十三页。医学专题-外科休克(吴肇汉) （2）多巴酚丁胺：对心肌的正性作用更强）多巴酚丁胺：对心肌的正性作用更强 （3）去甲肾上腺素：兴奋）去甲肾上腺素：兴奋 受体受体 最常用的血管收缩药物最常用的血管收缩药物 （4）垂体）垂体(chut)素（加压素）素（加压素） （5）强心甙常用西地兰）强心甙常用西地兰n血管收缩剂与扩张剂联合使用血管收缩剂与扩张剂联合使用第十五页，共二十三页。医学专题-外科休克(吴肇汉)6、DIC的治疗的治疗 肝素抗凝

9、肝素抗凝7、激素、激素 阻断阻断 受体兴奋作用受体兴奋作用 血管扩张，外周阻力血管扩张，外周阻力 增强心肌收缩增强心肌收缩(shu su)力力n大剂量，限制次数（大剂量，限制次数（1 2次），防不良反应次），防不良反应第十六页，共二十三页。医学专题-外科休克(吴肇汉)失血性休克失血性休克(xik)（hemorrhagic shock）n病因病因 大血管破裂大血管破裂 肝脾破裂肝脾破裂 胃十二指肠出血胃十二指肠出血 食管曲张静脉破裂出血食管曲张静脉破裂出血n临床表现临床表现 超过总血量超过总血量1520时，出现休克时，出现休克n治疗治疗 补充血容量补充血容量 晶胶体晶胶体(jio t)合理使用合

10、理使用 CVP监测、补液试验监测、补液试验 止血措施止血措施第十七页，共二十三页。医学专题-外科休克(吴肇汉)创伤创伤(chungshng)性休克（性休克（traumatic shock）n病因病因 复杂性骨折复杂性骨折 挤压伤挤压伤 大手术大手术n临床表现临床表现 失血性休克表现失血性休克表现(bioxin) 受损组织产生组胺受损组织产生组胺 微血管扩张微血管扩张 有效循环血量有效循环血量 n治疗治疗 补充血容量补充血容量 纠正酸中毒纠正酸中毒 手术治疗手术治疗 第十八页，共二十三页。医学专题-外科休克(吴肇汉)脓毒性休克（脓毒性休克（septic shock）n病因病因(bngyn) 急性

11、腹膜炎急性腹膜炎 胆道感染胆道感染 泌尿感染泌尿感染 绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻n病理特点病理特点 导致导致SIRS发生、发展发生、发展 细胞器受损，组织缺氧难纠正细胞器受损，组织缺氧难纠正 心搏出、血容量、血管阻力心搏出、血容量、血管阻力 三方面都受累三方面都受累 易发展至易发展至MODS MOF “暖休克暖休克”、“冷休克冷休克”之说之说第十九页，共二十三页。医学专题-外科休克(吴肇汉)n治疗治疗 1、补充血容量、补充血容量(rngling) 2、控制感染、控制感染 3、纠正酸碱失调、纠正酸碱失调 4、血管活性药物、血管活性药物 5、皮质激素、皮质激素第二十页，共二十三页。医学专题-外科休克

12、(吴肇汉)结语结语(jiy)n休克是有效循环血量休克是有效循环血量、灌注、灌注 细胞缺氧细胞缺氧n微循环改变反映休克发生、发展的病理过程微循环改变反映休克发生、发展的病理过程n熟悉休克的监测项目，正确判断病情及治疗效果熟悉休克的监测项目，正确判断病情及治疗效果n掌握容量治疗、使用血管活性物质掌握容量治疗、使用血管活性物质(wzh)的基本原则和常用方法的基本原则和常用方法n病因治疗病因治疗 重要性在于：阻断病情发展、立竿见效重要性在于：阻断病情发展、立竿见效第二十一页，共二十三页。医学专题-外科休克(吴肇汉)END结结 束束第二十二页，共二十三页。医学专题-外科休克(吴肇汉)内容(nirng)总