TME,直肠癌全系膜切除术

1、l提高直肠癌手术后长期生存率提高直肠癌手术后长期生存率l降低局部复发降低局部复发l提高术后生活质量提高术后生活质量l1908年，Miles中、低位直肠癌经典手 术 APRl30年代出现各种形式保肛手术l60年代吻合器的发明使保肛在技术上成为可能l手术后局部复发率居高不下l80年代提出侧方淋巴结清扫仍不能有效降低局部复发率，而且生活质量差l1982年，Heald首次提出 TME 局部复发率 首次将此技术理论化 证实降低局部复发的可行性和有效性非TME12-20% TME4%l直肠系膜直肠系膜 肠系膜：两层腹膜包裹供给肠管血管、肠系膜：两层腹膜包裹供给肠管血管、 淋巴管、神经、脂肪淋巴管、神经、脂

2、肪 直肠是有系膜的：完整筋膜包裹血管、直肠是有系膜的：完整筋膜包裹血管、 淋巴管、神经、脂肪淋巴管、神经、脂肪盆筋膜盆筋膜l直肠系膜后方直肠系膜后方直肠固有筋膜直肠固有筋膜l骶骶 骨骨 前前 方方 骶前筋膜（骶前筋膜（Denonvilliers） 内含：上腹下神经内含：上腹下神经下腹下神经（交感）下腹下神经（交感） 骶骨侧孔骶骨侧孔盆腔神经（副交感）盆腔神经（副交感）l二层筋膜在第二层筋膜在第4骶骨水平汇合骶骨水平汇合-骶骨直肠韧带骶骨直肠韧带l在直肠二侧汇合在直肠二侧汇合覆盖于直肠中动脉、表面覆盖于直肠中动脉、表面盆筋膜盆筋膜l直肠前方：直肠前方：（又称）（又称）Waldeyers筋膜筋膜

3、男：直肠与精囊腺、前列腺和尿道之间男：直肠与精囊腺、前列腺和尿道之间 女：直肠与子宫颈和阴道之间女：直肠与子宫颈和阴道之间l直肠侧方：覆盖于直肠中动脉与后方筋直肠侧方：覆盖于直肠中动脉与后方筋 膜形成直肠侧韧带膜形成直肠侧韧带l直肠后方：直视下沿骶前筋膜与直肠固直肠后方：直视下沿骶前筋膜与直肠固有筋膜之间锐性分离；有筋膜之间锐性分离；l保护盆腔神经及盆腔神经丛；保护盆腔神经及盆腔神经丛；l切除标本的盆腔脏层筋膜完整无损；切除标本的盆腔脏层筋膜完整无损；l中低位直肠癌不论肿瘤远端的肠壁切除中低位直肠癌不论肿瘤远端的肠壁切除多少，其远端系膜应完全切除（超过骶多少，其远端系膜应完全切除（超过骶骨直肠

4、韧带，达肛提肌表面水平）骨直肠韧带，达肛提肌表面水平）l高位直肠癌远端直肠系膜切除在肿瘤下高位直肠癌远端直肠系膜切除在肿瘤下方方5cm;l直肠侧方应在侧韧带根部切断；直肠侧方应在侧韧带根部切断；l直肠近端系膜在肠系膜下动脉距离腹主直肠近端系膜在肠系膜下动脉距离腹主动脉动脉1cm处切断。处切断。l避免钝性分离，直肠固有筋膜撕裂，使避免钝性分离，直肠固有筋膜撕裂，使肿瘤细胞脱落，形成种植性复发；肿瘤细胞脱落，形成种植性复发；l盆腔神经丛损伤，导致术后性功能和排盆腔神经丛损伤，导致术后性功能和排尿功能障碍；尿功能障碍；l系膜切断与肠壁同一水平，使转移灶残系膜切断与肠壁同一水平，使转移灶残留。留。l1

5、910年，年，Handley，直肠癌沿肠壁向远端，直肠癌沿肠壁向远端扩散可达扩散可达5cm切除切除5cm标准标准l近年研究，远端扩散很少（近年研究，远端扩散很少（4-10%1cm）l若若1cm，无论何种手术，预后都差，无论何种手术，预后都差（pollet et Nicholls:1.5cm=no5y. Surival）l直肠壁内向远侧转移局限于直肠壁内向远侧转移局限于0.5cm以内，以内，远侧系膜内微小转移，可以达远侧系膜内微小转移，可以达4cm以下以下（Heald）Lateral margins Local recurence 1mm10% 1 mm78%Quirke Lancet 1986

6、; ii 996-9Extension of cancer up to 5 cm below tumor in 20%Scott Br J Surg 1995, 82 : 1031Hida J Am Coll Surg 1997, 184 : 584l传统手术，局部复发率传统手术，局部复发率10-30%lHeald, n=152 远端切除远端切除 局部复发局部复发 n=42 1cm 4(3.6%)lArbnam， 传统传统 19%, TME 6%lMcfarlane, 传统传统+放疗放疗 +化疗化疗 TME 21% 13.5% 5%Aitken, n=64 dixon miles 局部复发局部

7、复发 52 12 0Carvalho, n=51 26 20 1(1.4%) nstage LR survival ( 5 years)HEALD (1998)405II-III3% 80%ENKER (1995)246II-III7% 74%LAVERY (1997)666I-II-III10% 76%ZAHEER (1998)514I-II-III7% 65%HAVENGA (1999)1411I-II-III9% 75%Function after TME Havenga 1996M60years F(n=45)(n=37)(n=54)lsexual functionnormal 80%35%60%erectile dysfunction11%30%orgasms96%76%91%pain during intercourse29%lurinary function :incontinence0%0%increased frequency16%20%difficulty to void12%10%lReynolds, TME标本包膜切缘标本包膜切缘 (+) 40% (