住院诊疗管理与持续改进检查

1、 阿旗医院住院诊疗管理督查记录检查时间： 年 月 日 科室：检查内容：1、1.对患者病情评估管理制度。 有无 2.对患者病情评估操作规范与程序。 有无 包括以下项目： 评估标准与内容 有无 评估程序 有无 评估重点范围 有无 评估人资质 有无 评估时限要求 有无 记录格式规范 是否 3.科室有开展患者病情评估培训的记录。 有无 4.病历中有病情评估记录。 有无 5.根据患者病情评估结果，修正诊疗方案。 有无 6.科室对上述工作进行监管 日常监管记录 有无问题分析反馈：（每季度）： 改进措施：2、1.本专业发展相适应的： 诊疗指南/规范 有无 药物临床应用指南 有无 2.临床检查合理 是否 3.

2、临床诊断符合规定（ICD-10、ICD-9）。 是否 4.临床治疗规范。 是否 5.药物和植（介）入器械应用有适应症。 是否 6.对医务人员进行临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南培训，有记录。 有无 7.对18种重点疾病的诊疗活动： 评价记录 有无 分析改进意见 有无 8.重点病种的监测指标（按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15日内 再住院例数、31日内再住院例数、平均住院日、平均住院费用）。 有无 10.通过数据分析，达到质量控制有成效。 是否 11.病历资料能体现诊疗行为规范、医疗质量持续改进。 是否问题反馈：改进措施： 3、加强住院诊疗活动质量管理。 1.住院诊

3、疗活动实行科主任负责制。 是否 2.临床诊疗工作实行三级医师负责制。 是否 3.科室诊疗小组运行机制。 有无 4.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任。 是否 5.治疗组织对危重症病人24小时内完成查房，提出诊疗意见 是否 6.组长对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全 是否 7.各级医师有明确的岗位职责。 有无 8.有三级医师临床技能标准（如手术、操作等）。 有无 9.科室诊疗组织变更记录。 有无 10.科室诊疗质量有监管记录。 有无 科室质控小组对诊疗质量： 每月有检查记录 有无 定期分析总结（每季度） 有无 改进措施 有无问题反馈：整改措施：4、 住院患者均有适宜的诊疗

4、计划，由高级职称医师负责。 1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案。 是否 2.病程记录中分析记录检查结果。 是否 3.适时调整诊疗方案。 是否 4.诊疗计划的变更： （1）由高级职称医师核准 是否 （2）病历中有签字 是否 5.将诊疗方案及时与患者沟通。 是否 6.进行出院指导。 有无 7.多种措施保证诊疗计划适宜（如病情评估、三级查房、会诊制度等的落实）。 有无 8.上级医师对诊疗方案核准率95%。 是否 科室质控小组： 有检查记录 有无 有整改意见 有无 问题反馈：整改措施：5、 院内会诊管理制度与流程。 1.院内会诊相关制度。 有无 2.院内会诊相关流程。 有无 3.院内会诊相关制

5、度与流程得到落实。 是否 4.重症与疑难患者多学科联合会诊制度。 有无 5.被申请会诊科室后期进行会诊效果追踪。 有无 6.医师外出会诊管理的制度于流程。 有无 7.病历中记录会诊效果。 有无 会诊制度落实情况 （1）有定期评价、反馈 有无 （2）整改建议与持续改进 有无 问题与缺陷反馈：整改措施：分析总结（每季度） ：6、医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。 1.有出院指导与随访工作管理相关制度。 有无 2.向患者提供个体化的出院指导。 有无 其中包括： 用药指导 有无 营养指导 有无 康复训练指导 有无 其他注意事项 有无 3.有出院随访与指导流程。 有无 4.落实出院随访与指导

6、工作。 是否 5.为社区医师提供治疗建议性方案。 是否 6.科室有随访记录。 有无 7.对随访工作进行追踪。 有无 8.随访工作得到持续改进。 是否 9.首次随访由治疗患者的副主任医师及以上医师负责。 是否 问题反馈：改进措施： 分析总结与评价（每季度）：7、 出院患者出院小结，内容记录完整，与病历记录内容保持一致 1.出院小结记录内容规范、完整。 是否 2.出院小结与病程记录内容一致。 是否 3.责任医师签字。 有无 4.实施出院记录内容告知义务。 是否 5.出院小结规范率95%。 是否 问题反馈：改进措施（持续改进）： 总结及评价（每季度）：8、1.有科室质量与安全管理小组。 有无 2.科

7、室质量与安全管理小组有： （1）工作职责 有无 （2）质控工作计划 有无 （3）质控工作记录 有无 3.科室有： 各项规章制度 有无 岗位职责 有无 相关技术规范 有无 操作规程 有无 诊疗规范 有无 4.科室质量与安全管理的： 培训与教育记录 有无 考核结果 有无 5.质控小组每月开展质控自查活动： 有自查记录 有无 有定期评估、分析 有无 有改进措施 有无 6.科室质控小组工作资料完整。 是否 7.用指标体现科室质量与安全持续改进。 是否问题反馈： 改进措施（持续改进）：评价、分析 （每月）：9、 医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果 1.科室有明确的质量

8、与安全指标，包括： （1）住院重点疾病的总例数 是否 （2）死亡例数 是否 （3）两周再住院 是否 （4）一个月内再住院 是否 （5）非预期手术例数 是否 （6）患者安全类指标 是否 （7）单病种质量监测指标 是否 （8）合理用药监测指标 是否 2.对质量与安全指标的变化趋势定期进行分析。 是否 3.通过分析，对本科室的医疗服务能力与质量水平进行评价。 是否 1.各科室对本科室的质量与安全有： 指标 是否 分析 是否 改进措施 是否 2.各科室均建立本科室的质量与安全指标。 是否 3.各科室对本科室的质量与安全指标定期分析。 是否问题反馈：改进措施：10、1.有病历书写基本规范。 有无 2.有

9、住院病历质量监控管理规定。 有无 3.将病历书写基本规范作为岗前培训的基本内容之一。 是否 4.医师对病历书写基本规范知晓率为100%。 是否 5.病历书写是临床医师“三基”训练主要内容。 是否 6.开展临床医师病历书写技能考核。 有无 考核结果有反馈 有无 考核结果与绩效考核的挂钩 有无 7.有院级病历质控人员。 有无 8.院级病历质控小组有工作记录。 有无 9.有科室病历质控人员。 有无 10.有定期开展科室病历质控的工作记录。 有无 11.医院信息系统能够支持住院病历质量的监控和评价。 是否 12.甲级病历率90%。 是否 13.无丙级病历。 是否14.医务人员知晓缩短平均住院日的要求。 是否问题反馈：