团体健康险直付理赔服务模式初探

1、团体健康险直付理赔效劳模式初探【保险研究】团体健康险直付理赔效劳模式初探马新,周涛(1.民人寿保险股份浙江分公司,浙江杭州310020;2.杭州亿保商务效劳,浙江杭州310000)摘要:团体健康保险与根本医疗保险是相互补充不可替代的两种保障形式,根本医疗保险重点保障被保险人的根底医疗需求,团体健康保险主要覆盖根本医疗保险不能覆盖的健康效劳领域.关键词:保险公司;人身保险;健康保险;理赔效劳文章编号:10034625(2021)07009303中图分类号:F840.62文献标识码:A一,概述团体健康保险是在企事业单位建立的根本医疗保险之外,由企事业单位及其员工自愿参加的提高本医疗保险,供需双方为

2、自愿而非强制原那么,投保人主体为企事业单位,被保险人主体为投保人员工.团体健康保险与根本医疗保险是相互补充不可替代的两种保障形式,根本医疗保险重点保障被保险人的根底医疗需求,因此只对局部根底药品和基障需求是多样性层次化的,团体健康保险主要覆盖保险作为国家医疗保障体系的重要组成局部,其发展更获得了政策的有力支持.根据财政部2021127号文规定,在工资总额5%的范围内,补充医疗保险费可税前列支,与企业年金的税收优惠政策相同.目前国内团体健康保险的开展水平还处于初级近700亿元,仅占人身保险业务收入的8%左右.我国健康保险市场(包括个人健康保险)处于低潮期.但团体健康保险的开展具有巨大潜力,以在养

3、老金领域类似的企业年金的开展规模为例,据人社部数据,截至2021年底,企业年金基金法人受托机构管理的建立企业年金的企业为33210个,参加职工为563.45万人,托管机构管理的企业年金基金规模为2809.24亿元,投资管理机构实际运作的企业年金基金为2452.98亿元.中国保险行业协会,中国社科院课题组共同组织编写的?中国健康保险开展报告?大胆预测:按照不同1:3径估计,2021年健康保倍.纵观国外团体保险市场,在美国由于历史的原因和联邦税法的鼓励作用,美国的健康险大多由雇主为雇员购置,因而美国的健康险市场是以团体保险为主的.美国的一项调查结果说明,1999年参加ser基金会做的另一项调查结果

4、得出,2002年单一雇员健康保障的人均年保费为3060美元,家庭健康保与1999年相同,那么2002年美国团体健康险的保费收人那么已经到达3000亿一4o00亿美元.在美国,65岁以下的人群主要依靠雇主提供的团体健康险来保障雇员本人及其家属的药品诊疗等健康效劳.从上述事实不难看出,团体健康险市场拥有巨大的开展空问,但什么因素导致我国团体健康险的开展缓慢,在和企业年金相同国家优惠政策的鼓励下,开展的规模还缺乏企业年金规模的1/47我们在团体健康险的具体推广过程中,发现理赔效劳模式效劳模式理赔周期长,理赔手续繁琐,投保人和被保险人都无法得到便利的效劳,因此很多企业对团体健康险望而却步.本文针对传统

5、的理赔效劳模式,提出了新型的直付理赔模式,实现快捷便利的理赔收稿15t期:202105作者简介:马新(1965一),男,浙江台州人,政工师,综合部总经理,兼合规监审部总经理,党委组织部部长;周涛(1980一),男,江苏扬州人,博士,主要研究领域为电子效劳体系结构,现代效劳业,CIMS,保险理赔平台开发技术.:9011年第7期(总第384期)93金融理论与实践【保险研究】效劳,解决团体健康险开展过程中的理赔效劳瓶颈.二,传统理赔效劳模式传统理赔效劳模式是被保险人先垫资消费,然申请立案后,根据被保险人提供的材料,核赔后支付.图1传统理赔效劳模式示意图在理赔流程中,由于投保人和被保险人均可作为各事务

6、的主体,因此在下面描述中不再区分,统称为客户.传统理赔效劳具体流程如下:(1)客户在卫生机构消费,卫生机构出具单据发票等材料给客户.(2)客户负责保存管理单据发票等材料,按照单次,固定时问或者积累到一定数量后,向保险公司申请理赔.(3)保险公司根据用户提供的材料立案,理赔审核通过后转账支付赔款.假设审核不通过,需要用户补充缺失材料,重新进行审核.(4)对于审核通过的理赔,保险公司进行转账支付赔款.在测算客户对产品的满意度时,客户主要对医疗消费后到理赔前的垫资时间和理赔过程的烦琐程度两个指标最为敏感.在传统理赔效劳模式中,客户垫资时间大约需1个月左右;理赔过程中需要和客户屡次接洽,客户需指定专人

7、和保险公司对接,理赔过程较为繁琐.在测算保险公司效劳本钱时,由于客户提供的健康消费发票和材料未经过专业化地整理,较为零乱,核赔时需保险公司派专员和客户共同完成理赔材料的整理工作,整个过程耗时较长,消耗大量人力物力,本钱较高.在传统理赔效劳模式下,上述两个方面很大地制约了国内团体健康险的开展.三,直付理赔效劳模式针对传统理赔效劳模式的缺陷,本文提出了一式变动很小,但从业务流程设计上,解决了传统理赔效劳模式中的客户垫资和理赔繁琐的问题.直付理赔效劳具体流程如下:金融理论与实践94(1)客户投保后领取记账卡.(2)客户在卫生机构刷记账卡消费时,签字确认消费,不需要支付现金.用户签字确认后,卫生机构获

8、得代客户针对该笔交易向保险公司申请理赔的授权.(3)卫生机构负责保存管理客户单据发票等材料,按照单次,固定时间或者积累到一定数量后,提交给专业的直付理赔效劳机构,向保险公司申请理赔.(3)直付理赔效劳机构对材料进行审核和整理后提交给保险公司,保险公司根据提交的材料立案,理赔审核通过后转账支付赔款.假设审核不通过,通过直付理赔效劳机构或直接向卫生机构索要缺失材料,重新进行审核.(4)对于审核通过的理赔,保险公司直接向卫生机构转账支付赔款.一图2直付理赔效劳模式示意图在直付理赔效劳流程中,用户垫资转化成卫生机构垫资,而卫生机构作为商业实体,本身存在大量贷记垫资业务,相对于被保险人,对垫资的接受度较

9、高.同时,对卫生机构的沟通管理,理赔票据整理等相关事项交给专业的第三方直付理赔机构完成,大幅度降低了保险公司效劳本钱,提升了效劳质量.经过效劳模式改造,该产品重新测算如下:在测算客户对产品的满意度时,在直付理赔服务模式中,客户进行健康消费不需要垫资,便利快捷;理赔过程中客户不需要参与理赔工作,直接由第三方直付理赔机构根据客户的签字授权,代客户完成理赔,理赔过程对客户来说,几乎无任何工作量.在测算保险公司效劳本钱时,由于由专业的第三方直付理赔效劳机构统一整理健康消费发票等材料,核赔时保险公司根据整理好的材料,一次性完成所有客户的理赔工作,本钱大为降低.四,风险评估由于理赔效劳流程的改变,特别是理

10、赔流程发起方由被保险人转移到被保险人委托人卫生机构,所以必须对整个流程中新增加的风险进行评估.(一)贷记卡刷卡风险评估由于健康消费现场,刷贷记卡后即可获得产品,2021年第7期(总第384期)【保险研究】无需支付现金,所以必须确保此消费确实是由被保最普遍的是通过发现金的方式来补充员工的医疗费险人发起或者由被保险人授权.并且需确保在卡片用,按一定额度包干使用.但是这种方式有个问题,被窃,遗失后,非被保险人或未经其授权的情况下,会增加企业员工的工资额度,从而增加了因工资总时,仿照银行信用卡系统,通过两道平安措施保证贷加了根本社会保险的缴费基数,以杭州市社保缴费记卡刷卡平安.刷卡消费时,类似于银行系

11、统,增加标准为例,单位须缴纳的社会保险费有养老14%,失消费密码保护.刷卡消费完成后,打印小票,小票上业2%,医疗11.5%,生育0.6%,工伤1%,住房公积金写明被保险人授权卫生机构针对这笔交易代为理13%合计42.1%;个人须缴纳的社会保险费有养老赔,用户需在小票上签名.8%,医疗2%,合计10%.按个人增加工资基数2000(二)授权风险评估元计算,企业所增加的附加费用为842元,个人增加为被保险人,而直付理赔流程中,理赔发起人为卫生人调节税因素.机构.所以卫生机构必须获得被保险人的代理赔授(三)享受国家给予的税收优惠政策权.同时,在保险公司打款时,打款到卫生机构账户财政部202127号文

12、件明确规定,企业在为职而不是被保险人账户,同样需要该代理赔授权.客工建立根本医疗保险的根底上,为职工建立补充医户在卫生机构消费时,通过在附授权条款的小票上疗保险,用于职工医疗性支出的,在工资总额5%的(三)卫生机构信用风险评估的补充医疗保险显然不能享受上述税优政策.考虑到该消费为贷记消费,同时为了防范潜在六,结论了防范此风险,需限制客户仅可在经过保险公司认务模式上的一次创新,其解决了客户垫资周期长和证并签约的正规卫生机构消费,该直付理赔效劳才理赔繁琐的问题,并且有效地降低了保险公司的服被认可.务本钱,为团体健康险的开展提供了一条新的思路.(四)时效性风险直付理赔效劳模式在系统设计细节上还需要不

13、由于卫生机构和保险公司在结账日时才进行统断深化,特别是在风险防范方面,由于卫生机构分布一核算,而按一般的月结账计算话,账期往往覆盖长广的特点,假设要完成有效监控和实时数据采集,需要达30天的消费周期.在这个周期内必须能够对所建立强而有力的IT系统才可实现,这点上给保险公统风险.所以必须要一套实时消费登记,监控系统,已在国内局部地区开始试点,随着时间的推移将进才可实施直付理赔效劳模式.一步开展完善,为推动我国团体健康险的快速开展五,客户需求分析奉献一份力量.由于传统的理赔效劳模式不能满足客户个性化参考文献:的需求,难以激发企业购置团体健康险的意愿,保险公司业务拓展难度较大.那么,实现团体健康险直补充养老保险费补充医疗保险费有关企业所得税政付理赔效劳对于企业来说,除了简化理赔流程,提高策问题的通知【z1_理赔效劳满意度等方面之外,还有四个方面可以吸【21郝演苏.我国健康保险市场开展前景思考N1.引企业购置团体健康险的意愿.中国