护理文件书写中存在问题原因分析与对策

1、护理文件书写中存在问题原因分析与对策齐鲁护理杂志2009年第l5卷第1I期护理文件书写中存在问题原因分析与对策凌云,杜敏,陆桂玉(广西江滨医院广西南宁530021)近年来,为进一步提高护理文件书写质量,减少因记录缺陷引起的医疗纠纷,我们对护理文件书写质量及医嘱落实如下.1资料与方法历,其中无缺陷护理病历210份.出版的病历书写规范手册的要求,并结合我院护理文件书写要求进行病历检查.检查项目包括:体温单,医嘱单,一般护理记录单,危重患者记录单,出入水量记录单,患者转科记录单,手术护理记录单.除了卫生厅规定的几项护理文书外,为了确保护理质量的提高,更好地指导护理工作和普及健康教育,我院多年来一直沿

2、用了人院基本资料,护理计划单及健康教育计划单,并一同归档.2结果450份,共998处.具体为:体温单201份,缺陷222处,构成比22.24%;医嘱单68份,缺陷94处,构成比9.42%;护理记录单360份,缺陷457处,构成比45.79%;入院基本资料85份,缺陷112处,构成比11.22%;护理计划单50份,缺陷72处,构成比7.2l%;健康教育计划单30份,缺陷4l处,构成比4.11%.问题201份,共222处.具体为:眉栏填写错误2l份,缺陷29处,构成比13.06%;无身高20份,缺陷20处,构成比9.01%;无体重20份,缺陷30处,构成比13.51%;无大小便次数20份,缺陷36

3、处,构成比16.22%;患者外出未体现10份,缺陷5处,构成比2.25%;物理降温后未体现10份,缺陷4处,构成比1.80%;短绌脉无心率2O份,缺陷l6处,构成比7.21%;留置导尿管及小便失禁患者小便次数填写不规范20份,缺陷32处,构成比14.42%;无出入量总结20份,缺陷28处,构成比l2.61%;新入院患者未连续记录3d体温2O份,缺陷l2处,构成比5.41%;出入院时间顶格写20份,缺陷10处,构成比4.50%.题68份,共94处.具体为:护士签名潦草无法辨认lO份,缺陷28处,构成比29.79%;护士未记录执行医嘱时间15份,缺陷20处,构成比21.28%;护士超范围执业1O份

4、,缺陷5处,构成比5.32%;涂改20份,缺陷23处,构成比24.47%;护士执行医嘱时间与医嘱不符13份,缺陷18处,构成比19.15%.?护士与法?理记录单存在问题具体为:未及时书写47份,缺陷52处,构成比11.38%;有涂改,刮痕30份,缺陷49处,构成比10.72%;字迹潦草,超格43份,缺陷52处,构成比11.38%;病情观察未突出专科特点33份,缺陷33处,构成比7.22%;缺乏完整性,连续性27份,缺陷33处,构成比7.22%;医护记录不一致22份,缺陷31处,构成比6.78%;护理记录失真36份,缺陷37处,构成比8.10%;书写不规范34份,缺陷45处,构成比9.85%;出

5、入量不准确12份,缺陷22处,构成比4.81%;记录不规范,未使用医学用语29份,缺陷51处,构成比11.16%;观察病情不细致,记录不客观36份,缺陷39处,构成比8.53%;手术护理记录单记录不全面11份,缺陷13处,构成比2.84%.中,患者人院基本资料存在问题85份,共112处.具体为:有空项25份,缺陷32处,构成比28.57%;过敏史与医生记录不一致16份,缺陷19处,构成比16.96%;未按规范书写19份,缺陷23处,构成比20.54%;无出院诊断,出院时间25份,缺陷38处,构成比33.93%.2.6护理计划单存在问题情况被查护理护理病历中,护理计划单存在问题50份,共72处.

6、具体为:未填诊断16份,缺陷2l处,构成比29.17%;医护记录不一致15份,缺陷27处,构成比37.50%;修改不及时,不能体现计划的连续性与动态性l9份,缺陷24处,构成比33.33%;2.7标准健康教育计划单存在问题情况被查护理病历中,标准健康教育计划单存在问题30份,共41处.具体为:患者未签名5份,缺陷11处,构成比26.83%;未能在24h内完成18份,缺陷23处,构成比56.10%;出院指导不具体7份,缺陷7处,构成比l7.07%.3问题分析写错误,入院时体重栏写"平车",但几日后病情好转已能下床行走,体重栏仍写"平车"请假外出的患者仍有体

7、温记录;物理降温后无降温标志;医生记录"脉搏短绌"体温单上只画脉搏而无心率;留置导尿管及小便失禁患者体温单上仍填小便次数.分析原因是:部分护士责任心不强,缺乏慎独精神,漏记,记错时有发生,对工作不认真,未按规范执行,记录主观臆断,是造成护理记录质量低下的原因之一.替医生开医嘱,为体现合理收费,使用的一次性用品由护士写在医嘱单上;医嘱的执行时间与下达时间不一致,如:9Am开速尿20mg肌内注射,立即执行,但护士执行时间仍为9:30Am.123齐鲁护理杂志2009年第15卷第11期主要有:护士没有时间做记录,护理记录不及时书写,漏记,补记,重抄现象较多.使用特殊药物如西地兰,使

8、用前后未描述心率情况,缺乏连续性;记录中未使用医学用语,如:皮肤干净,交代陪护搞好生活护理;观察病情不细致,普遍存在一现象,患者呼吸次数从人院到出院均为20次/rain;手术患者术前访视,术后回访未记录.致:护士记录无药物过敏史,而医生记录中却明确写着对某种药物过敏;未按规范书写:"夜尿次数"填成"大小便失禁".有医嘱有用氧,护理计划单却勾"未用"患者发生病情变化或病情转平稳时,护理计划未作及时修改.育计划单存在问题主要有:出院指导内容简单,千篇一律.4对策4.1加强法律,法规的学习提高护理人员法律意识,组织护理人员学习医疗事故处理条

9、例及与护理安全管理有关文护理缺陷原因分析及防范对策黄海平,冯下芝,林光惠,梁葵,陈红萍(广西玉林市红十字会医院广西玉林537000)2006年9月2008年7月,我们对发生的160例护理缺告如下.1临床资料本组160例,对160例护理缺陷按照广西壮族自治区护士岗位制度与职责中的护理缺陷分类及评定标准细则进行定性,将护理缺陷类型,定性,发生时间及相关护士人群进行列表分析.2结果2.1护理缺陷类型医嘱处理方面缺陷(过错,过漏,忘停,停错)55例,占34.35%;输液,注射方面缺陷(贴错,接错液,摆错,加错,加漏药)47例,占29.38%;管道脱出(中心静脉导管,氧气管,气管导管)20例,占12.5

10、0%;口服药发放缺陷(漏,少,错发药)19例,占11.86%;操作失误11例,占6.86%;标本错误4例,占2.50%;无菌包标签错误3例,占1.88%;领错血1例,占0.62%.2.2护理缺陷定性构成护理缺点147例,占91.88%;一般差错12例,占7.50%;严重差错1例,占0.62%.2.3护理缺陷发生时间构成8:0012:00102例,占63.75%;12:0015:oo22例,占13.75%;15:0018:0030例,占t8.75%;18:00次日1:006例,占3.75%.2.4护理缺陷的护士工作年限构成实习生5次,占2.87%;<5年88次,占50.57%,61

11、0年52次,占29.88%;10一l5年11次,占6.32%;>15年18次,占10.34%.3原因分析是医嘱处理方面缺陷,输液,注射方面缺陷,管道脱出护理缺124件,强化护理工作的严谨性,规范性,法律性,提高护士的责任心,使大家认识到病历中书写的字都是具有法律效力.4.2加强业务学习提高书写护理记录的专业水平,护士不仅要深入病房认真细致地观察病情,还要加强培训教育和指导,树立书写护理记录的责任意识.4.3加强质量控制质量控制小组采取每周检查1次,随时抽查,护士长对新入院,急危重患者的记录做到每天检查与监控,把好终末质量关.4.4合理使用人力资源完善护理工作流程,简化护理书写记录

12、,真正把时间还给护士,把护士还给患者.参考文献:1胡红林,刘梦,任珍,等.护理文件书写中常见1'7题原因分析与对策J.护理管理杂志,2008,8(5):51.J.基层医学论坛,2007,11(11):1029.本文编辑:李梅20090108收稿陷,其中医嘱处理方面缺陷居第一位.护士记医嘱时不专心,转抄后不查对或查对流于形式;加药时边加药边说话;床前执行医嘱时不查对或查对不全;凭主观印象工作;过于自信,自以为是;翻身不满意固定管道等是发生护理缺陷的重要原因.3.2护理缺陷时间与上午治疗,检查,护理工作多,护理人力相对不足有关,护理人员缺编,工作负荷增大,护士易产生身心疲劳,最终导致护理缺陷概率增加.我院是地市级医院,尚未使用电脑信息系统,上午常是由一位护士手工处理医嘱,还要应付患者咨询及接 等事务,易分心出错;而且我院尚未开展APN排班,护士急于完成本班工作下班也是一个不容忽视原因.3.3护理缺陷人群工作年限<5年的年轻护士发生护理缺陷与他们缺乏临床经验,业务知识及技能掌握不熟练,工作缺乏预见性有关;有研究证明,护士的素质和能力与护理缺陷,事故的发生有直接的联系,是维护护理安全的最重要基础J.4对策陷,护理部建立了转抄,粘贴,备药后二人点指查对制度,实行了输液床前二人查对制度,同时