医学专题—第01篇连续性血液净化课件

1、医学专题第01篇连续性血液净化连续性血液连续性血液(xuy)净化净化 Continuous Blood Purification重症医学科重症医学科 李李礼礼第一页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化2pumch icu wanghao起源(qyun)及发展史1941认识 ARF（急性肾功能衰竭）1943ARF 应用血液透析(IHD)1946ARF 应用腹膜透析(PD)第二页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化3pumch icu wanghao起源(qyun)及发展史1960 Scribner 等提出 CRRT 概念1977 Kramer 等首次应用连续性血液滤过（CAVH）

2、治疗一例对利尿剂抵抗的水肿患者 至此，肾脏替代治疗开始由间歇转为持续，由透析转为超滤，强化了调整水盐代谢的功能第三页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化4pumch icu wanghao起源(qyun)及发展史1977Continuous arteriovenous hemofiltrationCAVH1983Continuous venovenous hemofiltrationCVVHArteriovenous slow continuous ultrafiltra-tionAVSCUFvenovenous slow continuous ultrafiltrationVVSCU

3、F1984Continuous arteriovenous hemodialysisCAVHD1986Continuous venovenous hemodialysisCVVHD第四页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化5pumch icu wanghao起源(qyun)及发展史1986Continuous arteriovenous hemodiafiltrationCAVHDFContinuous venovenous hemodiafiltrationCVVHDF1995Continuous high flux dialysisCHFDHigh volume hemofiltr

4、ationHVHF1997Continuous pladmafiltration adsorptionCPFA第五页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化6pumch icu wanghao起源(qyun)及发展史 上述模式统称连续性肾脏(shnzng)替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。 CRRT治疗已用于非肾脏疾病 命名为连续性血液净化（continuous blood purification,CBP）更为确切第六页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化7pumch icu

5、 wanghao血液净化(jnghu)溶质清除原理 弥散(msn) Diffusion 对流 Convection 吸附 Adsorption第七页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化8pumch icu wanghao弥散(msn) 经由半透膜两侧(lin c)的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。 腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜 应用于透析（dialysis）中第八页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化9pumch icu wanghao弥散(msn)模式图第九页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液

6、净化10pumch icu wanghao弥散(msn)清除率 清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关(yugun) 对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小第十页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化11pumch icu wanghao弥散(msn)清除率 滤器对某种物质(wzh)的清除率Kd与其质量转运系数（决定与溶质大小及滤器通透性）及膜面积有关清除率公式Kd=(QdoutCdout QdinCdin)/Cbin对于透析液中没有的物质Kd=QdoutCdou

7、t / Cbin在 CBP 中Kd=Qdback第十一页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化12pumch icu wanghao对流(duli) 在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质(rngzh)也随之通过半透膜，这种方法即为对流 人的肾小球以对流清除溶质和水分 应用于血液滤过（hemofiltration）中第十二页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化13pumch icu wanghao对流(duli)模式图第十三页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化14pumch icu wanghao对流(duli)清除率

8、C=SQuf=SLpATMP S为筛过系数，与膜的特点，溶质大小(dxio)有关，小分子溶质S为1 Quf为超滤率 LP为膜的超滤系数，与膜的材料及结构有关，大于20为高通量膜 A为膜的面积 TMP(Pbin+Pbout)/2P胶体 (Pdin+Pdout)/2第十四页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化15pumch icu wanghao弥散与对流(duli)的比较 透析对小分子溶质清除好于滤过 应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式 透析无法(wf)达到滤过对中大分子溶质的清除效果 血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定 因此，临床中多使用血液滤过模式back第十

9、五页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化16pumch icu wanghao吸附(xf) 溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果 应用(yngyng)于血液灌流等模式中第十六页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化17pumch icu wanghao全血吸附(xf)活性炭胆红素、药物阳离子交换树脂钾离子多粘菌素内毒素、细胞因子聚乙烯亚胺包被大孔珠 低分子量毒素聚丙烯酰胺多孔珠脂蛋白第十七页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化18pumch icu wanghao血浆(xujing)吸附阳离子交换树脂钾免疫吸附细胞因子、TNF微粒解毒系

10、统脂蛋白第十八页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化19pumch icu wanghao全血与血浆(xujing)对比 优点：无需分离血浆，操作简单 缺点(qudin)：血小板破坏，生物相容性差第十九页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化20pumch icu wanghao吸附(xf)的清除率 对某些(mu xi)溶质或特定溶质起作用 与溶质浓度关系不大 与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关第二十页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化21pumch icu wanghaoCBP临床(ln chun)实施 建立血管通路 血泵应用 血液滤过器 置换液 抗凝 液体平

11、衡(pnghng)的管理第二十一页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化22pumch icu wanghaoCVVH 连续性静脉(jngmi)静脉(jngmi)血液滤过血液(xuy)滤过：指血液(xuy)通过滤过器时，大部分体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排出体内废物和过多水分的目的。第二十二页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化23pumch icu wanghaoCVVH 模式图第二十三页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化24pumch icu wanghao1、建立血管(xugun)通路 首

12、选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距(xingj)23毫米，血液再循环量小于10。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50150ml/min。 其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等第二十四页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化25pumch icu wanghao1、建立血管(xugun)通路 CAVH：建立(jinl)动脉静脉通路。依靠动静脉压力差驱动血液 优点：大大简化医疗设备，患者耐受好 缺点：驱动压低、超滤量小、溶质清除能力有限。低血压病人不能应用。动脉插管并发症发生率高第二十五页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化26pumch ic

13、u wanghao2、血泵应用(yngyng) 单泵。提供0500ml/min转速。如Gambro Bp10 床旁血滤机。血泵、置换(zhhun)液泵、超滤泵、抗凝剂泵等多泵系统，多种治疗模式，液体平衡控制系统，加温系统。第二十六页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化27pumch icu wanghao3、血液(xuy)滤过器 多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜 滤过膜要求(yoqi)：生物相容性好，截留分子量明确（通过中、小分子物质），高通量、抗高压，滤器内容积较小（4060ml） 常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜第二十七页，共六十七页。医学专题第0

14、1篇连续性血液净化28pumch icu wanghao4、置换(zhhun)液 概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡(pnghng)，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。 电解质成分应接近血浆成分 无成品，需自行配置，个别血透机可以制备第二十八页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化29pumch icu wanghao实用CVVH置换(zhhun)液配方生理盐水2000ml5葡萄糖500ml5碳酸氢钠125ml25%硫酸镁1ml10葡萄糖酸钙 10ml15氯化钾5ml碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成(xngchng)沉淀第二十九页

15、，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化30pumch icu wanghao置换液离子(lz)浓度mEp/L标准实际Na140146Cl101117HCO34528K3.8Ca6.43.6Mg1.51.58SO41.51.58第三十页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化31pumch icu wanghao置换(zhhun)液补充途径 前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入 后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入 前稀释相比后稀释，可以降低(jingd)血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大第三十一页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化32pumch icu w

16、anghao第三十二页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化33pumch icu wanghao第三十三页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化34pumch icu wanghao C后SQuf C前SQuf清除率比较(bjio)QbartQbart+QinfC后100*30%=30C前30*100/(100+30)=23C后300*3090 C前300*300/(300+300)=150第三十四页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化35pumch icu wanghao5、抗凝 常规应用肝素抗凝法 首剂量10003000U，经动脉管路，此后(c hu)，515U/Kg

17、/hr 4个小时检测一次APTT时间，使延长并达到正常值的两倍第三十五页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化36pumch icu wanghao其他(qt)抗凝方法 体外枸掾酸抗凝法 低分子肝素(n s) 前列环素 前列环素类似物 蛋白酶抑制剂 无肝素，盐水冲洗第三十六页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化37pumch icu wanghao6、液体(yt)平衡的管理 每小时计算液体平衡 平衡同期入量（置换液量静脉输液量口服量）同期出量（同期超滤液量尿量引流量其他液体丢失量） 平衡量由医生根据治疗目的和患者(hunzh)的循环情况掌握第三十七页，共六十七页。医学专题第01篇

18、连续性血液净化38pumch icu wanghao第三十八页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化39pumch icu wanghaoSCUF缓慢(hunmn)连续性超滤第三十九页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化40pumch icu wanghaoCVVHD连续性静脉(jngmi)静脉(jngmi)血液透析第四十页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化41pumch icu wanghaoCVVHDF连续性静脉静脉血液(xuy)透析滤过第四十一页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化42pumch icu wanghao其他(qt)模式 血浆(xujing)

19、置换，高容量血液滤过HVHF第四十二页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化43pumch icu wanghao其他(qt)模式 连续性高通量透析CHFD第四十三页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化44pumch icu wanghao吸附器滤过(l u)器其他(qt)模式 连续性血浆(xujing)滤过吸附CPFA血流血浆血浆血流第四十四页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化45pumch icu wanghao其他(qt)模式 双重(shungchng)滤过滤过(l u)器2滤过器1血流血浆血流弃液第四十五页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化46pumc

20、h icu wanghao其他(qt)模式 血液(xuy)灌流活性炭血流血流第四十六页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化47pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学(huxu)药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子(fnz)小分子(fnz)CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第四十七页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化48pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质(jizh)化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子(fnz

21、)小分子(fnz)CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第四十八页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化49pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质(jizh)化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子(fnz)小分子(fnz)CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第四十九页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化50pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学(huxu)药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子

22、(fnz)小分子(fnz)CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第五十页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化51pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学(huxu)药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子(fnz)小分子(fnz)CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第五十一页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化52pumch icu wanghao血球血脂免疫(miny)球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子

23、中分子(fnz)小分子(fnz)CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第五十二页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化53pumch icu wanghaoCRRT与血液(xuy)透析、腹膜透析比较血液透析腹膜透析CRRT血液动力学稳定性+水的清除+代谢性酸中毒的纠正+肠内和肠外营养支持+溶质清除率小分子+ 大分子+血管通路的并发症+对抗凝的需要+复杂性+第五十三页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化54pumch icu wanghaoCBP的应用(yngyng) 严重感染、创伤、中毒(zhng d)、水电解质紊乱，单纯依靠病因疗法仍存在很高死亡率 致病性介质危及生命。病因疗法未见疗效时已死亡 应用CBP，维持内环境稳定，为病因治疗创造条件，争取时间第五十四页，共六十七页。医学专题第01篇连续性血液净化55pumch icu wanghaoCBP可能提供(tgng)的临床疗效 无尿，维持水电解质平衡(pnghng)、控制氮质血症 无尿，仍能给予药物及营养 稳定血流动力学 消除各类水肿 控制高热及高代谢 不断清除致病性物质第五十五页