医学专题—第68章-骨与关节化脓性感染课件

1、医学专题第68章-骨与关节化脓性感染第68章骨与关节(gunji)化脓性感染P758第一页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染 先天性疾病 退变性(binxng)疾病 创伤性疾病 肿瘤性疾病 炎症性疾病* 免疫性* 感染性-往往带来一系列处理难题第二页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染急性(jxng)血源性骨髓炎第三页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染第四页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染第一节 化脓性骨髓炎suppurative osteomyelitis定义：是由化脓性细菌引起的骨组织的感染性定义：是由化脓性细菌引起的骨组织的

2、感染性疾病。感染途径有：疾病。感染途径有： 血源性骨髓炎：血源性骨髓炎：由身体其它部位的化脓性病灶由身体其它部位的化脓性病灶中的细菌经血液循环播散至骨骼。中的细菌经血液循环播散至骨骼。是本章讲述是本章讲述的重点的重点创伤后骨髓炎：开放性骨折发生了感染，或骨创伤后骨髓炎：开放性骨折发生了感染，或骨折手术折手术(shush)(shush)后出现了感染后出现了感染 外来性骨髓炎：临近软组织感染直接蔓延至骨骼。外来性骨髓炎：临近软组织感染直接蔓延至骨骼。* *骨组织包括：骨膜、骨皮质、骨松质、骨髓组织骨组织包括：骨膜、骨皮质、骨松质、骨髓组织第五页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染一、

3、急性(jxng)血源性骨髓炎第六页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染 定义(dngy) 病因、病理 临床表现 诊断（物理、实验室、影像、操作、病理） 治疗第七页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染病因(bngyn) 致病菌：致病菌： 金黄色葡萄球菌（最常见）、乙型金黄色葡萄球菌（最常见）、乙型溶血性链球菌、噬血属流感溶血性链球菌、噬血属流感(li n)(li n)杆菌、大肠杆菌、大肠杆菌、肺炎球菌，等杆菌、肺炎球菌，等其它细菌。第八页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染病理变化及扩散(kusn)途径过程身体其他部位形成感染性病灶身体其他部位形成感染性

4、病灶处理不当或处理不当或身体抗力下降身体抗力下降细菌细菌入血入血菌血症或脓毒症菌血症或脓毒症在长骨干骺端毛细血管内在长骨干骺端毛细血管内由于血管弯曲由于血管弯曲形成血管襻形成血管襻细菌沉积细菌沉积阻塞小血管阻塞小血管发生发生骨坏死骨坏死白细胞浸润白细胞浸润释放蛋白释放蛋白(dnbi)(dnbi)溶解酶溶解酶破坏邻近的骨髓组织破坏邻近的骨髓组织形成脓肿形成脓肿髓腔内髓腔内压力增高压力增高其他血管受累破坏其他血管受累破坏形成更多的形成更多的坏死组织（全骨干）坏死组织（全骨干）第九页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染病理变化及扩散(kusn)途径过程脓腔内的高压使脓液沿哈佛氏管骨膜下

5、骨膜下脓肿破坏骨皮质的血运(穿破干骺端皮质进入关节腔内形成化脓性关节炎)形成死骨周围形成炎性肉芽组织 死骨边缘被吸收 形成游离的死骨 在此过程(guchng)中骨膜因炎性刺激而形成新生骨 包围在死骨周围 形成“骨性包壳” 与外界相通成为窦道或死腔 成为慢性骨髓炎的基础第十页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染急性(jxng)血源性骨髓炎第十一页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染临床表现： 好发部位：儿童长骨（膝周）干骺端 常见诱因：发病(f bng)前外伤史，生活及卫生条件不佳。 急性感染全身症状：起病急、寒战、高烧、体温达体温达3939以上、以上、激惹、重者昏迷

6、、感染休克。 局部症状：患部剧痛，半屈曲状，肌肉痉挛，压痛，拒动，当穿破皮质后可出现红肿热痛，但自觉疼痛反而不明显。可有病理骨折。 有些毒性不强的致病菌所致的骨髓炎表现不典型第十二页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染为什么好发于儿童(r tng)骨骼生长期由于骨骺的存在，滋养动脉于此处变为终末动脉，并与扩大的毛细血管形成血管瓣，使该处血流丰富而且流速缓慢，细菌易在此处沉积，导致感染。儿童在生长发育期，机体抵抗力低下，身体其他部位的感染灶，如疖、痈、扁桃体炎等，在患儿全身及长骨干骺端局部抵抗力降低时易进入(jnr)血液并沉积，形成感染灶。儿童多动，容易跌伤，局部的软组织外伤后，很

7、容易被细菌侵入。第十三页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染第十四页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染临床(ln chun)检查： 1、白细胞计数增高； 2、炎性指标：血沉ESR加快； 3、炎性指标：C反应蛋白CRP 明显增高； 4、血培养(piyng)可获致病菌（高热或初诊时每隔二小时抽血培养三次可提高阳性率），并做药敏； 5、局部脓肿分层穿刺，涂片或细菌培养； 6、X线检查：两周内往往无异常发现， 干骺端骨质稀疏，虫蛀样破坏，层状骨膜反应； 7、CT检查； 8、同位素99mTc骨扫描：48小时即有异常发现； 9、MRI检查：可以早期发现病灶，观察病灶的范围，有

8、无脓肿形成，具有早期的诊断价值。第十五页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染临床(ln chun)检查第十六页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染临床(ln chun)检查第十七页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染分层穿刺(chunc)第十八页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染X线检查(jinch)第十九页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染急性早期(zoq) 发病后13天急性期 发病(f bng)后22天急性晚期(wnq) 发病后40天慢性期 发病后80天慢性期 发病后120天第二十页，共六十六页。医学专题第68章-骨

9、与关节化脓性感染CT与核素检查(jinch)第二十一页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染MRI第二十二页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染诊断(zhndun)早诊断早治疗是关键 1.疾病诊断疾病诊断:应该着眼于多方面的综合确应该着眼于多方面的综合确定定 2.病因诊断病因诊断(zhndun):找出感染的细菌。找出感染的细菌。第二十三页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染诊诊 断断疾病诊断疾病诊断病因病因(bngyn)诊断诊断急性急性(jxng)(jxng)骨髓炎诊断骨髓炎诊断为综合诊断为综合诊断急骤的高热与毒血症急骤的高热与毒血症长骨干骺端疼痛剧烈长

10、骨干骺端疼痛剧烈(jli)(jli)而不愿活动患肢而不愿活动患肢长骨干骺端明显压痛长骨干骺端明显压痛白细胞计数升高、中性粒细胞增多白细胞计数升高、中性粒细胞增多MRIMRI局部分层穿刺局部分层穿刺可能可能确诊确诊血培养血培养分层穿刺液培养分层穿刺液培养化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎确诊确诊第二十四页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染鉴鉴 别别 诊诊 断断蜂窝蜂窝(fngw)织炎、深部脓肿织炎、深部脓肿风湿病、化脓性关节炎风湿病、化脓性关节炎骨肉瘤、尤文肉瘤骨肉瘤、尤文肉瘤全身全身(qun shn)(qun shn)症状症状不一样不一样部位不一

11、样部位不一样体征不一样体征不一样关节关节(gunji)(gunji)疾病疾病, ,浅表关节可出现肿浅表关节可出现肿胀、积液胀、积液必要时活组织必要时活组织检查检查化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎第二十五页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染鉴别(jinbi)诊断第二十六页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染鉴别(jinbi)诊断第二十七页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染鉴别(jinbi)诊断第二十八页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染治疗-早期(zoq)治疗非常关键1.1.抗生素治疗：抗生素治疗：早

12、期早期应用应用足量足量抗生素，通抗生素，通常应用针对革兰氏阳性球菌，或使用广常应用针对革兰氏阳性球菌，或使用广谱抗菌素。谱抗菌素。* *发病发病5 5天内使用往往可以控制炎症天内使用往往可以控制炎症(ynzhng)(ynzhng)，5 5天后使用或细菌对抗生天后使用或细菌对抗生素不敏感时，都会影响疗效素不敏感时，都会影响疗效抗菌素治疗后通常可以出现四种不同的结抗菌素治疗后通常可以出现四种不同的结果果第二十九页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染治治 疗疗目的：中断急性目的：中断急性(jxng)到慢性过程到慢性过程抗生素治疗抗生素治疗早期早期(zoq)(zoq)联合联合足量足量X

13、X线改变前线改变前, ,全身全身(qun shn)(qun shn)症状、局部症状消失症状、局部症状消失X X线改变后线改变后, ,全身症状、局部症状消失全身症状、局部症状消失抗生素抗生素连用连用3周周全身症状消退，局部症状加剧全身症状消退，局部症状加剧全身症状，局部症状均不消退全身症状，局部症状均不消退手术治疗手术治疗脓肿形成前脓肿形成前炎症已控制炎症已控制脓肿被控制脓肿被控制脓肿不能控制脓肿不能控制耐药菌耐药菌脓肿不能控制脓肿不能控制迁移性脓肿形成迁移性脓肿形成化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎第三十页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染目的目

14、的引流引流(ynli)(ynli)脓液脓液, ,改善毒血症改善毒血症阻止急性骨髓炎转为慢性骨髓炎阻止急性骨髓炎转为慢性骨髓炎时机时机宜早宜早抗生素治疗抗生素治疗(zhlio)(zhlio)后后36-4836-48小时小时手术方法手术方法钻孔钻孔(zun kn(zun kn) )引流引流开窗引流开窗引流伤口处理伤口处理闭式灌洗引流闭式灌洗引流单纯灌洗引流单纯灌洗引流延迟缝合延迟缝合留置留置3 3周周引流液培养引流液培养3 3次阴性次阴性治治 疗疗目的：中断急性到慢性过程目的：中断急性到慢性过程抗生素治疗抗生素治疗手术治疗手术治疗化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎第

15、三十一页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染手术(shush)治疗第三十二页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染第三十三页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染腔内闭合冲洗(chngx)吸引法塑料管的放置第三十四页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染第三十五页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染第三十六页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染第三十七页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染局部制动局部制动止痛止痛防止防止(fngzh)(fngzh)关节挛缩畸形关节挛缩畸形防止病理骨折防止病理骨折治治 疗

16、疗目的：中断急性到慢性过程目的：中断急性到慢性过程抗生素治疗抗生素治疗手术治疗手术治疗全身辅助全身辅助(fzh)治疗治疗局部辅助治疗局部辅助治疗化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎急性急性(jxng)血源性骨髓炎血源性骨髓炎第三十八页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染辅助(fzh)治疗第三十九页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染二、慢性(mn xng)血源性骨髓炎 原因：原因： 1、 急性期未彻底控制，反复发作演变的结局 2、低毒性感染(gnrn)发病时即表现为慢性第四十页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染慢性(mn xng)骨髓炎病理 病理：病理

17、： 骨破坏和死骨形成，后期有新骨生成，形成骨包壳。 死骨转归： 小的死骨被呑噬C所清除或窦道排除。 大的死骨无法吸收或排除与主骨分离留在体内(t ni)窦道不愈合第四十一页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染病理(bngl) 死骨可很大片，由于分离，密度反而高，硬化 外周骨膜形成新骨成为骨壳 死骨排脓形成窦道，长期不愈，可癌变。 死骨排除后形成的死腔会有致病菌残存(cncn)，是复发的主要原因。第四十二页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染临床表现及诊断(zhndun)静止期无感染性症状。如急性发作就会表现出急性感染症有窦道形成，排出(pi ch)脓和死骨片，长期不

18、愈。第四十三页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染临床表现及诊断(zhndun)肢体变形，皮肤疤痕，关节挛缩，病理骨折，儿童会影响肢体发育。X线变化根据(gnj)病史与临床表现易于诊断之第四十四页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染第四十五页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染治治 疗疗以手术以手术(shush)治疗为主治疗为主病灶清除术病灶清除术手术目的手术目的(md)(md)清除死骨、炎性肉芽肿、消灭死腔清除死骨、炎性肉芽肿、消灭死腔手术手术(shush)(shush)指征指征死骨形成，有死腔及窦道流脓者死骨形成，有死腔及窦道流脓者包壳形成包壳形成

19、手术反指征手术反指征急性发作时，宜切开引流急性发作时，宜切开引流大块死骨形成，而包壳未充分形成大块死骨形成，而包壳未充分形成化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎第四十六页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染手手 术术 方方 法法清除清除(qngch)病灶病灶消灭死腔消灭死腔伤口的闭合伤口的闭合尽量清除病灶尽量清除病灶避免病理避免病理(bngl)骨折骨折碟形手术碟形手术肌瓣填塞肌瓣填塞(tin si)(tin si)闭式灌洗闭式灌洗庆大霉素骨水泥珠链填塞、二期植骨庆大霉素骨水泥珠链填塞、二期植骨一期关闭一期关闭两期关闭两期关闭化化 脓脓 性性 骨骨 髓

20、髓 炎炎慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎第四十七页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染三、局限性骨脓肿(nngzhng)-Brodie脓肿 特点：特点： 低毒细菌所致，位长骨干骺端，局部(jb)疼痛。 X线： 干骺端囊性病变，周围有硬化区。 治疗：治疗： 抗生素，手术，植骨第四十八页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染四、硬化性骨髓炎 定义定义(dngy)(dngy): :以增生性弥漫性为特征的骨髓炎 病因: 不明，可能是低毒性感染所致，强烈的成骨反应。 表现:慢性病程,局部常有疼痛及皮温高 X线片示：大片浓密的密骨增生，髓腔狭小或消失。 治疗:类似于慢性骨髓炎第四

21、十九页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染六、化脓性脊柱炎 临床临床(ln chun)分型：分型： 椎体化脓性骨髓炎，椎间隙感染 致病菌：致病菌： 金葡菌 感染途径：感染途径： 血行播散，邻近组织感染波及和淋巴蔓延，手术带入第五十页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染椎体(zhu t)化脓性骨髓炎 多见于成人，腰椎多见，急性毒血症症状，X线椎体破坏，椎旁脓肿(nngzhng)，硬化骨及骨桥形成，椎体融合（一个月后出现）。第五十一页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染临床表现临床表现X X线表现线表现全身全身(qun shn)毒血症毒血症高热高热畏寒畏寒

22、局部局部颈、腰背痛颈、腰背痛不能翻身、转颈不能翻身、转颈椎旁肌肉椎旁肌肉(jru)痉挛痉挛腰大肌脓肿腰大肌脓肿早期无异常早期无异常(ychng)发现发现一月后出现椎体内破坏一月后出现椎体内破坏椎旁脓肿形成椎旁脓肿形成硬化骨形成硬化骨形成骨桥形成、骨性连接骨桥形成、骨性连接化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎化脓性脊椎炎化脓性脊椎炎椎体椎体第五十二页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染好发年龄好发年龄(ninlng)年轻成人年轻成人好发部位好发部位(bwi)腰椎腰椎致病菌致病菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌(p to qi jn)白色葡萄球菌白色葡萄球菌途径途径医源性医源性血源性血源性

23、椎间隙感染椎间隙感染第五十三页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染临床表现临床表现X X线表现线表现全身全身(qun shn)毒血症毒血症高热高热畏寒畏寒局部局部腰背剧痛腰背剧痛不敢翻身不敢翻身神经根刺激神经根刺激(cj)症状症状早期无异常发现早期无异常发现一月后出现一月后出现X线异常线异常椎间隙狭窄椎间隙狭窄软骨下骨质进行性硬化软骨下骨质进行性硬化邻近椎体邻近椎体(zhu t)骨板破坏，椎体骨板破坏，椎体(zhu t)缘反应性硬化缘反应性硬化椎间隙气球样变椎间隙气球样变第五十四页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染治治 疗疗非手术治疗为主非手术治疗为主椎间盘穿刺抽

24、吸、引流椎间盘穿刺抽吸、引流病灶清除术病灶清除术椎体椎体(zhu t)切除减压术切除减压术第五十五页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染第五十六页，共六十六页。医学专题第68章-骨与关节化脓性感染第二节 化脓性关节炎特点：特点：致病菌金葡多，以儿童为多见，好发于膝，髋。感染途径：感染途径：血源性，直接蔓延，医源性血源性，直接蔓延，医源性病理：病理：浆液性渗出期：炎症早期表现，浆液性渗出期：炎症早期表现，液清、软骨没破坏，功能可保正常。浆液纤维素性渗出期：浆液纤维素性渗出期：液混，纤维蛋白沉积(chnj)，白细胞释放溶酶体，导致软骨 破坏，会出现功能障碍。脓性渗出期：脓性渗出期：关节液混，已呈脓性，软骨破坏，累及软骨下骨，关节