医学专题—胆道超声课件

1、医学专题胆道超声第一页，共一百页。医学专题胆道超声第二页，共一百页。医学专题胆道超声第一节第一节 胆道的超声解剖胆道的超声解剖(jipu)第三页，共一百页。医学专题胆道超声胆道 胆囊(dnnng)及胆管胆管 肝门 肝内胆管(毛细胆管、小叶间胆管、左右肝管) 肝外胆管(肝总管、胆总管及胆囊)第四页，共一百页。医学专题胆道超声右肝管右肝管左肝管左肝管第五页，共一百页。医学专题胆道超声(一)胆囊 位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，呈梨形。、体和颈 体表(t bio)投影：右上腹腹直肌外缘和右肋弓缘交界处或右侧第9肋软骨处第六页，共一百页。医学专题胆道超声胆总管胆总管第七页，共一百页。医学专题胆道超声(二

2、)肝外胆管 肝总管：长约34cm，直径0.40.6cm 胆总管：长约48cm，直径约0.60.8cm， 管壁厚 0.20.3cm 十二指肠(sh rzhchng)上段、十二指肠(sh rzhchng)后段、十二指肠(sh rzhchng)下段(胰腺段)、十二指肠壁内段第八页，共一百页。医学专题胆道超声第九页，共一百页。医学专题胆道超声二二 超声检查超声检查(jinch)方方法法(一一) 仪器仪器(yq)的选择的选择第十页，共一百页。医学专题胆道超声探头(tn tu)的选择 一般选用凸阵探头，频率为3.0或3.5MHz。肥胖者用 2.5MHz ，儿童(r tng)和消瘦者用5.0MHz的探头第十

3、一页，共一百页。医学专题胆道超声仰卧、右前斜位、左侧卧位、右侧卧位、胸膝卧位、坐位(zu wi)或站立位。 1.体位(t wi)(二二) 检查检查(jinch)方法方法第十二页，共一百页。医学专题胆道超声(二二) 检查检查(jinch)方法方法第十三页，共一百页。医学专题胆道超声3.病人(bngrn)准备 检查前需禁食8小时以上 若有胃肠造影(zoyng)或内窥镜检查，应 先行超声检查后再进行上述检查(二二) 检查检查(jinch)方法方法第十四页，共一百页。医学专题胆道超声(一) 胆囊 多呈梨形，典型的囊性结构：长径 9cm、前后(qinhu)径 4cm 、壁厚 3mm(二) 肝内胆管 内径

4、 2mm(三) 肝外胆管 内径上段:3.31.14mm（与门脉伴行） 、下段 （与下腔静脉伴行延伸进入胰头背外侧）胆总管内径3mm 双边影胆囊内回声的改变：稀疏(xsh)或密集、细小或粗大回声斑点，云雾状墨菲征阳性多伴有胆结石胆囊穿孔、胆囊周围积液第二十二页，共一百页。医学专题胆道超声第二十三页，共一百页。医学专题胆道超声急性炎症反复发作迁延而来，多有胆石同时存在(一) 病理: 纤维组织增生和炎性细胞(xbo)侵润(二)临床表现: 多不典型，亦不明显，大多有胆 绞痛史第二十四页，共一百页。医学专题胆道超声 胆囊壁增厚 3mm； 胆囊内部回声，胆石或沉积(chnj)性回声团 少数病例胆囊萎缩 显

5、示不清，合并结石: 胆囊壁-结石-声影三合征(WES征) 胆囊收缩功能不全 增殖型胆囊炎的壁显著增厚 1.5cm(三) 超声声像图表现(bioxin)第二十五页，共一百页。医学专题胆道超声第二十六页，共一百页。医学专题胆道超声 胆囊结石超声声像图表现 典型的胆囊结石的三大主要征象： 稳定的强回声团、声影、移动(ydng)阳性 胆囊结石的声像图分类： 一型 (典型结石) 二型 (填满型) 三型（小结石型、泥沙型）第二十七页，共一百页。医学专题胆道超声第二十八页，共一百页。医学专题胆道超声WES第二十九页，共一百页。医学专题胆道超声1、肠道内气体(qt)强回声团2、胆囊内非结石性高回 声病变3、胆

6、囊内回声伪像4、弯曲的胆囊颈等第三十页，共一百页。医学专题胆道超声 第三十一页，共一百页。医学专题胆道超声小结节(ji ji)型 蕈伞型 厚壁型 混合型 实块型第三十二页，共一百页。医学专题胆道超声第三十三页，共一百页。医学专题胆道超声第三十四页，共一百页。医学专题胆道超声第三十五页，共一百页。医学专题胆道超声第三十六页，共一百页。医学专题胆道超声第三十七页，共一百页。医学专题胆道超声1960年Jutras把胆囊胆固醇沉着症（胆囊息肉）、胆囊腺肌增生症、胆囊神经组织(zzh)和胆囊弹性组织(zzh)增生症统称为胆囊增生性疾病。第三十八页，共一百页。医学专题胆道超声 (一)胆囊(dnnng)胆固

7、醇沉着症第三十九页，共一百页。医学专题胆道超声第四十页，共一百页。医学专题胆道超声(二)胆囊(dnnng)腺肌增生症弥漫型 节段型 局限(jxin)型第四十一页，共一百页。医学专题胆道超声第四十二页，共一百页。医学专题胆道超声增厚胆囊壁内的小囊结构是鉴别诊断(zhndun)的重要特征第四十三页，共一百页。医学专题胆道超声一 胆管(dngun)结石二 先天性胆管囊状扩张症三 胆道蛔虫四 梗阻性黄胆的鉴别诊断第四十四页，共一百页。医学专题胆道超声(一) 肝外胆管(dngun)结石 (二) 肝内胆管结石第四十五页，共一百页。医学专题胆道超声以原发胆总管结石(jish)为多见，多有长期反复发作的胆系感

8、染等病史声像图表现(bioxin) 有结石的胆管一般多扩张 胆管腔内有形态稳定的强回声团 强回声 团与胆管壁之间分界清晰 强回声团后方伴声影 胸膝位或脂餐后结石强回声团位置 发生变动第四十六页，共一百页。医学专题胆道超声第四十七页，共一百页。医学专题胆道超声声像图表现 肝内循胆管的走向的强回声团 强回声团后方伴有声影 结石阻塞部位以上(yshng)的小胆管扩张， 呈平行管征病理变化主要是肝胆(gndn)管的梗阻、炎症和不同程度的肝实质损伤(二) 肝内胆管(dngun)结石第四十八页，共一百页。医学专题胆道超声第四十九页，共一百页。医学专题胆道超声病理：先天性胆管壁薄弱，胆道有轻重不等的阻塞 使

9、胆管腔内压增高，扩大形成囊肿分型：1. 常见型，有胆总管囊肿，节段型胆总管扩张和 弥漫型梭型扩张 2. 肝胆管憩室 3. 胆总管末端(m dun)囊肿 4. 肝内及肝外胆管多发囊肿、肝外胆管多发 囊肿 5. 肝内胆管单发或多发囊肿(Caroli病)第五十页，共一百页。医学专题胆道超声1234a4b55第五十一页，共一百页。医学专题胆道超声第五十二页，共一百页。医学专题胆道超声第五十三页，共一百页。医学专题胆道超声扩张(kuzhng)的胆管内可见双线状长条形平行的高回声带第五十四页，共一百页。医学专题胆道超声第五十五页，共一百页。医学专题胆道超声一一. .关于关于(guny)(guny)胆管梗阻

10、有无的判断胆管梗阻有无的判断第五十六页，共一百页。医学专题胆道超声 1.1.肝内胆管扩张肝内胆管扩张(kuzhng)(kuzhng)： 超声检查见到肝内胆管扩张是诊断胆管梗阻超声检查见到肝内胆管扩张是诊断胆管梗阻的重要标准。正常左右肝管的超声测量，其内径的重要标准。正常左右肝管的超声测量，其内径一般一般23mm3mm提示扩张。提示扩张。第五十七页，共一百页。医学专题胆道超声 肝内的二级以上胆管受目前超声分辨率的限制，多数不显示。若肝内出现伴行门静脉支管径相似的管腔，形成“平行(pngxng)管征”，是肝内胆管轻度至中度扩张的特征。重度扩张时，往往相应的门静脉支受压而不显示。第五十八页，共一百页

11、。医学专题胆道超声第五十九页，共一百页。医学专题胆道超声第六十页，共一百页。医学专题胆道超声第六十一页，共一百页。医学专题胆道超声第六十二页，共一百页。医学专题胆道超声 胆管极度扩张(kuzhng)，呈树叉状或呈“星芒状”，“丛状” 向肝门部汇聚。第六十三页，共一百页。医学专题胆道超声第六十四页，共一百页。医学专题胆道超声“星芒状星芒状”扩张扩张(kuzhng)第六十五页，共一百页。医学专题胆道超声2.肝外胆管扩张： （1）肝外胆管扩张多为均匀性扩张，但下段较上段，肝外较肝内明显。（2）“双筒猎枪征”或肝外胆管内径8mm提示扩张。8-10mm为轻度扩张，10mm以上为明显扩张。（3）肝外胆管发

12、生梗阻后，胆管扩张先于黄疸(hungdn)出现。第六十六页，共一百页。医学专题胆道超声“双筒猎枪双筒猎枪(li qin)(li qin)征征”第六十七页，共一百页。医学专题胆道超声“双筒猎枪双筒猎枪(li qin)(li qin)征征”第六十八页，共一百页。医学专题胆道超声 胆管梗阻与黄疸(hungdn) 胆管扩张是超声诊断梗阻性黄疸(hungdn)的主要依据。但它与黄疸(hungdn)并不等同，并非有梗阻就有黄疸(hungdn)；而梗阻与胆管扩张也并非同义词，并非有梗阻就一定有胆管扩张。第六十九页，共一百页。医学专题胆道超声 黄疸、胆管扩张与病因关系黄疸、胆管扩张与病因关系 黄疸 胆管扩张

13、病因阻塞性黄疸 + + 1.肿瘤 2.结石 3.炎症无黄疸性胆管扩张 + 1.早期肿瘤 2.结石无胆管扩张的黄疸 + 1.胆道闭锁 2.毛细胆管肝炎 3.硬化性胆管炎第七十页，共一百页。医学专题胆道超声二关于二关于(guny)(guny)梗阻部位的判定（准梗阻部位的判定（准确率确率94%94%左右）左右）第七十一页，共一百页。医学专题胆道超声在分析判断梗阻(gngz)部位时应注意观察下列指征： 肝内胆管有无(yu w)扩张。 左右肝管有无扩张和连通。 肝外胆管有无扩张。 胆囊有无肿大和其他病变。 胰管有无扩张。第七十二页，共一百页。医学专题胆道超声判定梗阻部位(bwi)的要点：第七十三页，共一

14、百页。医学专题胆道超声 一侧肝内胆管一侧肝内胆管(dngun)扩张，提示该侧肝管梗阻扩张，提示该侧肝管梗阻第七十四页，共一百页。医学专题胆道超声 左右肝内胆管扩张左右肝内胆管扩张(kuzhng)且不相通，提示肝门部梗阻且不相通，提示肝门部梗阻第七十五页，共一百页。医学专题胆道超声 胆总管扩张胆总管扩张(kuzhng)提示胆道下段梗阻。提示胆道下段梗阻。壶腹癌壶腹癌第七十六页，共一百页。医学专题胆道超声胆总管末端胆总管末端(m dun)结结石石第七十七页，共一百页。医学专题胆道超声 多数情况下胆囊与胆总管的张力状态是一致(yzh)的，胆囊肿大提示其下端梗阻，胆囊不大提示上端梗阻。胆囊(dnnng

15、)增大壶腹癌第七十八页，共一百页。医学专题胆道超声胆囊胆囊(dnnng)增大增大壶腹癌壶腹癌第七十九页，共一百页。医学专题胆道超声胰头癌胰头癌胆囊胆囊(dnnng)增大增大第八十页，共一百页。医学专题胆道超声肝门部胆管癌肝门部胆管癌胆囊胆囊(dnnng)空虚空虚第八十一页，共一百页。医学专题胆道超声肝门部胆管癌肝门部胆管癌胆囊胆囊(dnnng)空虚空虚第八十二页，共一百页。医学专题胆道超声 胆囊与肝外胆管下段显示为不同的张力状态，即胆囊大而下段胆管不扩或者胆囊小而下段胆管扩张则提示胆囊颈管部梗阻（癌浸润）或胆囊本身(bnshn)病变（胆囊癌，胆囊炎）。第八十三页，共一百页。医学专题胆道超声胆囊

16、癌（颈管部）胆囊癌（颈管部）第八十四页，共一百页。医学专题胆道超声胆囊癌侵及肝门部胆管胆囊癌侵及肝门部胆管(dngun)第八十五页，共一百页。医学专题胆道超声胆囊癌侵及肝门部胆管胆囊癌侵及肝门部胆管(dngun)第八十六页，共一百页。医学专题胆道超声 胆总管和胰管均扩张胆总管和胰管均扩张(kuzhng)(kuzhng)，提示，提示VaterVater壶腹壶腹水平发生梗阻。水平发生梗阻。第八十七页，共一百页。医学专题胆道超声三关于梗阻三关于梗阻(gngz)(gngz)病因的判定（总病因的判定（总符合率符合率7381%7381%）准确率取决于病种、仪器分辨率、医生经验准确率取决于病种、仪器分辨率、

17、医生经验等三个方面的因素。等三个方面的因素。胆管的病理征象对梗阻的病因诊断有重要胆管的病理征象对梗阻的病因诊断有重要(zhngyo)帮助。帮助。第八十八页，共一百页。医学专题胆道超声管壁异常：管壁异常：炎症炎症(ynzhng)时胆管壁可毛糙增厚，肿瘤时时胆管壁可毛糙增厚，肿瘤时则可能形成管壁局限性增厚，狭窄及至堵塞管腔。则可能形成管壁局限性增厚，狭窄及至堵塞管腔。第八十九页，共一百页。医学专题胆道超声肿瘤形成肿瘤形成(xngchng)管壁局限性增厚，狭窄及至堵塞管腔。管壁局限性增厚，狭窄及至堵塞管腔。第九十页，共一百页。医学专题胆道超声腔内异常：腔内异常：胆管结石或蛔虫均有特征性图像，胆管结石

18、或蛔虫均有特征性图像，炎症炎症(ynzhng)或阻塞时管腔内可出现沉积物回声，或阻塞时管腔内可出现沉积物回声，肿瘤也有多种不同的特征性表现。肿瘤也有多种不同的特征性表现。第九十一页，共一百页。医学专题胆道超声胆总管结石胆总管结石(jish)第九十二页，共一百页。医学专题胆道超声胆总管结石胆总管结石(jish)第九十三页，共一百页。医学专题胆道超声胆道蛔虫胆道蛔虫(huchng)第九十四页，共一百页。医学专题胆道超声四、胆道梗阻四、胆道梗阻(gngz)超声诊超声诊断的临床评价断的临床评价第九十五页，共一百页。医学专题胆道超声 绝大多数患胰头癌、壶腹癌、肝门部胆管癌的患者表现为梗阻性黄疸，超声是首选的影像学检查(jinch)方法。第九十六页，共一百页。医学专题胆道超声 超声对诊断胆道疾病也存在一定局限性，超声难于显示胆管系统的立体形态和全貌，总体病变定位不如ERCP和PTC清楚，显示肝外胆管下段病变也不如两者清楚。胆管肿瘤由于边界(binji)不清或受气体干扰，其范围不好精确确定。第九十七页，共一百页。医学专题胆道超声 为了减轻胆管压力，特别是化脓性胆管炎的感染中毒症状或阻塞造成的黄疸症状，提高患者的手术