咯血的诊断思路及紧急抢救流程

1、大咯血的诊断思路及抢救流程大咯血的诊断思路及抢救流程v一、咯血的定义一、咯血的定义v二、咯血的病因及发病机制二、咯血的病因及发病机制v三、咯血的诊断思路三、咯血的诊断思路v四、咯血的治疗四、咯血的治疗v五、大咯血的抢救流程五、大咯血的抢救流程一、咯血的定义一、咯血的定义v咯血（咯血（hemoptysis） 指喉及喉以下呼吸道任指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口何部位的出血，经口排出者排出者 。喉喉二、咯血的病因与发生机制二、咯血的病因与发生机制v咯血原因很多，主要见于呼吸系统和心血管疾病。咯血原因很多，主要见于呼吸系统和心血管疾病。1、支气管疾病、支气管疾病 如支气管扩张、慢性支气管炎、支

2、气管内膜结核、支气管肺癌如支气管扩张、慢性支气管炎、支气管内膜结核、支气管肺癌2、肺部疾病、肺部疾病 如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺真菌病如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺真菌病3、心血管疾病、心血管疾病 如风心病、先心病（原发性肺动脉高压、房间隔缺损）如风心病、先心病（原发性肺动脉高压、房间隔缺损）4、其他、其他 如血液病、气管或支气管子宫内膜异位症、肺吸虫病、特发性含如血液病、气管或支气管子宫内膜异位症、肺吸虫病、特发性含铁血黄素沉着症铁血黄素沉着症三、咯血的诊断思路三、咯血的诊断思路第一步第一步 判断是否为咯血判断是否为咯血第二步第二步 判断出血的部位判断出血的部位第三步第三步 判断是什么性质的病变

3、判断是什么性质的病变第四步第四步 判断出血量判断出血量第五步第五步 目前有无活动性出血目前有无活动性出血第六步第六步 如何处理如何处理咯血的鉴别诊断咯血的鉴别诊断1、口腔与鼻咽部出血、口腔与鼻咽部出血v 鼻腔后部出血，尤其是出鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。血量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感，用鼻者在咽部有异物感，用鼻咽镜检查即可确诊。咽镜检查即可确诊。v 鉴别时须先检查口腔与鼻鉴别时须先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流灶，鼻出血多自前鼻孔流

4、出，常在鼻中隔前下方发出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；现出血灶；2、呕血、呕血v 呕血是指上消化道出血经呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠。于食管、胃及十二指肠。急性或亚急性起病，伴高热、寒战、胸痛急性或亚急性起病，伴高热、寒战、胸痛痰量多、粘液性痰量多、粘液性肺脓肿肺脓肿铁锈色痰铁锈色痰肺炎肺炎白色粘液痰，白色粘液痰，有酵臭味或有酵臭味或胶冻状胶冻状肺真菌病肺真菌病反复、小量咯血，痰中带血或中等量咯血反复、小量咯血，痰中带血或中等量咯血一般情况好一般情况好支气管扩张支气管扩张（轻度）（轻度）慢性气管炎慢性气管炎（中度支气管扩张可大（中度支气

5、管扩张可大咯血）咯血）低热、盗汗、消低热、盗汗、消瘦、无力瘦、无力肺结核肺结核X线检查确定线检查确定类型类型刺激性咳嗽，伴有哮刺激性咳嗽，伴有哮鸣音，鸣音，X线未见明显病线未见明显病变变支气管内膜支气管内膜结核结核支气管镜支气管镜检查检查中年以上发病，发热中年以上发病，发热体重下降，胸闷气短体重下降，胸闷气短声音嘶哑或上腔静脉声音嘶哑或上腔静脉阻塞或阻塞或Horner综合综合征少量咯血或大咯血征少量咯血或大咯血支气管肺癌支气管肺癌胸部胸部CT检查检查组织活检组织活检有接触粉尘工作职业有接触粉尘工作职业史，伴有不同程度的史，伴有不同程度的呼吸困难呼吸困难肺尘埃沉着症肺尘埃沉着症胸部胸部X线检查线

6、检查伴有心悸、气短、口伴有心悸、气短、口唇发绀、咯血或粉红唇发绀、咯血或粉红色泡沫样痰，心脏听色泡沫样痰，心脏听诊有明显杂音诊有明显杂音风心病、先心病风心病、先心病（原发性肺动脉（原发性肺动脉高压、房间隔缺高压、房间隔缺损）损）心脏超声检心脏超声检查，心导管查，心导管检查检查有进食未煮熟的螃有进食未煮熟的螃蟹或喇蛄史，咳嗽、蟹或喇蛄史，咳嗽、胸痛、咯血，全身胸痛、咯血，全身情况好，肺部体征情况好，肺部体征不明显不明显血中嗜酸细血中嗜酸细胞增多，痰胞增多，痰中发现肺吸中发现肺吸虫卵虫卵卫氏并殖吸虫病卫氏并殖吸虫病（肺吸虫病）（肺吸虫病） 慢慢 性性 咳咳 嗽、咳嗽、咳 痰、胸痰、胸 痛痛咯血量咯

7、血量v小量咯血：每日咯血量在小量咯血：每日咯血量在100ml以内以内v中等量咯血：每日中等量咯血：每日100500mlv大量咯血：每日咯血量大量咯血：每日咯血量500ml以上以上 （或一次咯血量超过（或一次咯血量超过300ml）四、咯血的治疗四、咯血的治疗v一、一般治疗一、一般治疗v二、对症治疗二、对症治疗 常用药物介绍常用药物介绍v三、对因治疗三、对因治疗常用药物介绍常用药物介绍v1、激素类药物、激素类药物 如脑垂体后叶素、糖皮质激素、生长抑素（奥曲肽、善得定）如脑垂体后叶素、糖皮质激素、生长抑素（奥曲肽、善得定）v2、扩张血管类药物、扩张血管类药物 如酚妥拉明、普鲁卡因、消心痛、心痛定、氯

8、丙嗪、阿托品如酚妥拉明、普鲁卡因、消心痛、心痛定、氯丙嗪、阿托品v3、促凝血药物、促凝血药物 如氨基己酸（如氨基己酸（6-氨基己酸）、氨甲苯酸（止血芳酸）、酚磺乙胺、氨基己酸）、氨甲苯酸（止血芳酸）、酚磺乙胺、巴曲酶、卡巴克络（安络血）、维生素巴曲酶、卡巴克络（安络血）、维生素K、鱼精蛋白、云南白药、鱼精蛋白、云南白药脑垂体后叶素脑垂体后叶素v 垂体后叶素有垂体后叶素有“内科止血钳内科止血钳”之称，无禁忌症应首先使用。之称，无禁忌症应首先使用。可直接作用可直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。用药后由于肺小动脉的收缩，于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。用药后由于肺小动脉的收缩，肺内

9、血流量锐减，肺循环压力降低，从而有利于肺血管破裂处血凝块的肺内血流量锐减，肺循环压力降低，从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血目的。形成，达到止血目的。v 垂体后叶素垂体后叶素510U+25%葡萄糖液葡萄糖液2040ml，缓慢静注（，缓慢静注（1015min 注毕）；或垂体后叶素注毕）；或垂体后叶素1020U+5%葡萄糖液葡萄糖液250500m1，静滴。必要时，静滴。必要时68h 重复重复1 次。次。总量以不超过每天总量以不超过每天40u为宜为宜 。v 禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、对该药过敏。注射过程中出现头疼，禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、对该药过敏。注射过程中出现头疼，面色苍白、

10、出汗、胸闷、心悸、恶心、腹部不适，血压升高，应减慢注面色苍白、出汗、胸闷、心悸、恶心、腹部不适，血压升高，应减慢注射速度，仍无好转，停止注射射速度，仍无好转，停止注射糖皮质激素糖皮质激素v 非特异性非特异性“抗炎抗炎”作用（抗病理上充血、水肿、渗出等），使血管张作用（抗病理上充血、水肿、渗出等），使血管张力增加，降低毛细血管通透性，减少渗出，降低肝素水平，缩短凝血力增加，降低毛细血管通透性，减少渗出，降低肝素水平，缩短凝血时间，对肺炎和肺结核等的咯血可应用，效果好。时间，对肺炎和肺结核等的咯血可应用，效果好。v 有人主张短期（有人主张短期（3-5天）用较大剂量，有人主张一般剂量强的松天）用较大

11、剂量，有人主张一般剂量强的松30mg/日，日，12w一疗程，但一定注意强有效抗痨、抗炎对因治疗。一疗程，但一定注意强有效抗痨、抗炎对因治疗。生长抑素生长抑素又名又名善得定、奥曲肽善得定、奥曲肽， 作用途径：作用途径：1、通过其受体起作用使肺动脉压下降。、通过其受体起作用使肺动脉压下降。2、作、作 用于末梢神经突触部位，用于末梢神经突触部位， 肺血管压力肺血管压力下降，下降， 达到止血作用。达到止血作用。3、具有激素活性，、具有激素活性， 可维持细胞膜的稳定性，可维持细胞膜的稳定性， 保护未受损的黏膜及促进黏膜再生，保护未受损的黏膜及促进黏膜再生， 使出使出血创面迅速愈合有利于咯血停止血创面迅速

12、愈合有利于咯血停止 ， 达到达到止血止血 目的。目的。4、有促进血小板凝、有促进血小板凝 集和血块收缩等功能。集和血块收缩等功能。v 用法用量：用法用量： 善得定善得定 100 m g缓慢静脉注射缓慢静脉注射(不少不少于于5分钟分钟)， 然后每然后每小时小时2 5g维持泵维持泵入，直至出血停止入，直至出血停止后后2 4 h 。 v 为为肾上腺素受体阻滞药，能使肾上腺素受体阻滞药，能使血管扩张而降低周围血管阻力，血管扩张而降低周围血管阻力，临床上对各种原因引起的咯血临床上对各种原因引起的咯血均有效，尤其适用于咯血伴有均有效，尤其适用于咯血伴有高血压，冠心病患者。高血压，冠心病患者。v 失血性休克

13、、低血压、严重的失血性休克、低血压、严重的器质性心脏病、肾功能不全、器质性心脏病、肾功能不全、胃炎或胃溃疡以及对本品过敏胃炎或胃溃疡以及对本品过敏者慎用或禁用。者慎用或禁用。v 用法用量：用法用量：510mg50葡萄糖葡萄糖2040ml静脉注射；静脉注射；然后再用然后再用1020mg5葡葡萄糖萄糖250500ml中静滴。每中静滴。每日日 1次，多在用药次，多在用药35天内咯天内咯血停止。血停止。v 在病因治疗的基础上多不用其在病因治疗的基础上多不用其它止血药物，有效率可达它止血药物，有效率可达84.3。普鲁卡因普鲁卡因v 扩血管药、扩血管、降低肺动脉压，减少扩血管药、扩血管、降低肺动脉压，减少

14、回心血量，降低肺循环压力（降低肺血容回心血量，降低肺循环压力（降低肺血容量）。躯体血管扩张，使肺内血流向四肢，量）。躯体血管扩张，使肺内血流向四肢，躯干起到躯干起到“内放血内放血”作用，且可和垂体后作用，且可和垂体后叶素联应用。叶素联应用。v 此类扩血管药还有酚妥拉明、酚苄明、阿此类扩血管药还有酚妥拉明、酚苄明、阿托品、托品、654-2，心痛定、消心痛、硝酸甘，心痛定、消心痛、硝酸甘油等均可使用。油等均可使用。v 应用普鲁卡因，注意应用普鲁卡因，注意皮试皮试。v 用法用量：用法用量： 50-100mg加入加入5%葡萄糖葡萄糖40ml缓慢静缓慢静推，推，150-300mg加加5%葡萄糖葡萄糖50

15、0ml静静滴维持。滴维持。v 扩血管药治疗咯血的作用机制是因为它们能扩血管药治疗咯血的作用机制是因为它们能通过直接或间接地松弛血管平滑肌的作用，通过直接或间接地松弛血管平滑肌的作用，使周围血管扩张，回心血量减少，心排血量使周围血管扩张，回心血量减少，心排血量降低，外周阻力下降，肺循环压力同时降低降低，外周阻力下降，肺循环压力同时降低而终止咯血。而终止咯血。v 治疗咯血疗效确切，安全，副作用少，可作治疗咯血疗效确切，安全，副作用少，可作为各种原因所致咯血的常规用药，对合并心为各种原因所致咯血的常规用药，对合并心力衰竭，支气管哮喘的咯血尤为适用。力衰竭，支气管哮喘的咯血尤为适用。v 每日每日306

16、0mg，分，分34次舌下含服，次舌下含服，35天为天为1疗疗程，有效率程，有效率931。v 可在原发病治疗的基础上，加服消心痛可在原发病治疗的基础上，加服消心痛1020mg，每日，每日3次口服次口服或舌下含化。均能在或舌下含化。均能在23天内见效。天内见效。v 治疗中未见明显的不良反应。治疗中未见明显的不良反应。v 对难治性肺结核及支气管扩张并咯血疗效较好。对难治性肺结核及支气管扩张并咯血疗效较好。 v 当日见效率为当日见效率为8080，总有效率为，总有效率为9595。v 常因用量小，未见明显的不良反应，仅个别老年患常因用量小，未见明显的不良反应，仅个别老年患者出现一过性低血压、流涎等，停药后

17、可自行消失。者出现一过性低血压、流涎等，停药后可自行消失。v 本方法尤其适用于高血压、冠心病、心功能不全等本方法尤其适用于高血压、冠心病、心功能不全等合并咯血者。合并咯血者。v 小剂量氯丙嗪除能止血外，尚可消除患者咯血时的小剂量氯丙嗪除能止血外，尚可消除患者咯血时的恐惧及焦虑，更有利于止血。恐惧及焦虑，更有利于止血。v 临床上对肺功能很差、呼吸衰竭、血液病及严重的临床上对肺功能很差、呼吸衰竭、血液病及严重的肝、肾功能障碍者应禁用。对低血容量性休克或低肝、肾功能障碍者应禁用。对低血容量性休克或低血压时，应纠正后再用。血压时，应纠正后再用。v 10mg10mg肌肉注肌肉注射，每射，每4 46 6

18、小时小时1 1次。若次。若无效可增至无效可增至15mg15mg肌注，肌注，每每4 4 小时小时1 1次。次。用后当天的用后当天的咯血量可明咯血量可明显减少。显减少。3 39 9天能完全停天能完全停止。止。v 莨菪类药物治疗咯血的作用机制莨菪类药物治疗咯血的作用机制可能与其扩张周围血管，减少回可能与其扩张周围血管，减少回心血量，以致降低肺动脉压，减心血量，以致降低肺动脉压，减少肺血流有关。也有人认为可能少肺血流有关。也有人认为可能是通过血流的波动转移，而起到是通过血流的波动转移，而起到止血。止血。v 见效快，疗效确切，可作为肺结见效快，疗效确切，可作为肺结核及支气管扩张咯血的首选药。核及支气管扩

19、张咯血的首选药。v 副作用有口干、面红等，均不影副作用有口干、面红等，均不影响治疗。但对青光眼，前列腺肥响治疗。但对青光眼，前列腺肥大合并咯血者禁用。大合并咯血者禁用。v 阿托品阿托品lmg立即肌注，不用任立即肌注，不用任何止血剂，一般在数分钟后见何止血剂，一般在数分钟后见效。若效。若23小时后仍有咯血，小时后仍有咯血，可再注射可再注射.5mg，同时给予病，同时给予病因治疗及其它支持疗法，有效因治疗及其它支持疗法，有效率为率为95，此方法对肺结核，此方法对肺结核及支气管扩张的咯血疗效最佳，及支气管扩张的咯血疗效最佳，而对支气管炎或肺炎的咯血效而对支气管炎或肺炎的咯血效果差。果差。v 东莨菪碱东

20、莨菪碱03mg50葡萄葡萄糖糖40ml缓慢静推，缓慢静推，12小小时后仍有咯血者可重复一次，时后仍有咯血者可重复一次，必要时用东莨菪碱必要时用东莨菪碱0.6mg5葡萄糖葡萄糖500ml中静滴维中静滴维持疗效。有效率持疗效。有效率92.5。6-氨基己酸及氨甲苯酸（止血芳酸）氨基己酸及氨甲苯酸（止血芳酸）v 通过抑制纤维蛋白的溶解，起通过抑制纤维蛋白的溶解，起到止血作用。到止血作用。用法用量：用法用量：v 6-氨基己酸（氨基己酸（EACA） 6.0g+5%葡萄糖液葡萄糖液250ml，静滴，静滴，2 次次/d；v 氨甲苯酸（氨甲苯酸（PAMBA）0.10.2g+25%葡萄糖液葡萄糖液2040ml 中

21、，缓慢静注，中，缓慢静注，2 次次/d，v 氨甲苯酸（氨甲苯酸（PAMBA）0.2g+5%葡萄糖液葡萄糖液250ml 中，静滴，中，静滴，12 次次/d。酚磺乙胺酚磺乙胺v 具有增强血小板功能和粘合力，具有增强血小板功能和粘合力，减少血管渗透性的作用，从而减少血管渗透性的作用，从而达到止血效果：达到止血效果：用法用量：用法用量：v 酚磺乙胺酚磺乙胺0.25g+25%葡萄糖葡萄糖液液40m1，静注，静注，12次次/d；v 酚磺乙胺酚磺乙胺0.75g+5%葡萄糖葡萄糖液液500ml，静滴，静滴，1 次次/d。巴曲酶巴曲酶v 由巴西蛇（巴西蝮蛇属）的毒液经过分离和由巴西蛇（巴西蝮蛇属）的毒液经过分离

22、和提纯而制备的一种凝血酶。提纯而制备的一种凝血酶。v 注射注射1KU 的巴曲酶的巴曲酶20min 后，健康成人后，健康成人的出血时间会缩短至的出血时间会缩短至1/2 或或1/3，其效果，其效果可保持可保持23 天。天。v 本品仅具有止血功效，血液的凝血酶原数量本品仅具有止血功效，血液的凝血酶原数量并不因此而增高，因此一般无血栓形成之危并不因此而增高，因此一般无血栓形成之危险。险。v 本品可供静脉或肌内注射，也可供局部使用。本品可供静脉或肌内注射，也可供局部使用。v 每安瓿含每安瓿含1 个克个克氏单位（氏单位（KU）的）的巴曲酶。巴曲酶。v 成人每天用量成人每天用量1.02.0KU，儿童儿童0.

23、31.0KU，注意用，注意用药过量会使其功药过量会使其功效下降。效下降。此外尚有减少毛细血管渗漏的卡巴克络（安络血）；此外尚有减少毛细血管渗漏的卡巴克络（安络血）；参与凝血酶原合成的维生素参与凝血酶原合成的维生素K；对抗肝素的鱼精蛋白；对抗肝素的鱼精蛋白；中药云南白药、各种止血粉等。中药云南白药、各种止血粉等。鉴于临床大咯血多是由于支气管或肺血管破裂所致，故上述药物一般鉴于临床大咯血多是由于支气管或肺血管破裂所致，故上述药物一般只作为大咯血的辅助治疗药物。只作为大咯血的辅助治疗药物。其他其他五、大咯血的抢救流程五、大咯血的抢救流程目的目的v 制止出血；制止出血；v 预防气道阻塞；预防气道阻塞；

24、v 维持患者的生命功能。维持患者的生命功能。 处置原则处置原则v 根据咯血轻重和咯血持续的时间，根据咯血轻重和咯血持续的时间，因人施治因人施治v 初始治疗集中在初始治疗集中在CAB复苏复苏v 同步监测心脏、动脉血氧、血压同步监测心脏、动脉血氧、血压v 建立通畅的静脉通路建立通畅的静脉通路v 气道控制气道控制 大部分死亡是由于血块吸入气道大部分死亡是由于血块吸入气道引起的窒息和缺氧所致引起的窒息和缺氧所致大咯血的紧急处理大咯血的紧急处理v 气道管理与通气支持：保证气道开放，对持续性咯血、呼吸气道管理与通气支持：保证气道开放，对持续性咯血、呼吸功能不断恶化患者应行气管插管，内径至少功能不断恶化患者

25、应行气管插管，内径至少8mm，或使用双或使用双腔导管，便于积血抽吸，避免气道堵塞腔导管，便于积血抽吸，避免气道堵塞v 患侧卧位：活动性大咯血患者应保持侧卧位，患侧朝下，减患侧卧位：活动性大咯血患者应保持侧卧位，患侧朝下，减少肺内出血灶血液流入对侧少肺内出血灶血液流入对侧v 必要的检查必要的检查v 必需吸氧：使血氧饱和度在必需吸氧：使血氧饱和度在95以上以上v 严密的监护严密的监护v 必要的镇静、镇咳必要的镇静、镇咳v 纠正凝血功能障碍：新鲜血浆纠正凝血功能障碍：新鲜血浆2U，血小板减少者应予血小板血小板减少者应予血小板v 循环支持：对低血压病人应输注晶体液循环支持：对低血压病人应输注晶体液v

26、应用静脉注射药物：如止血药、扩血管药物、糖皮质激素应用静脉注射药物：如止血药、扩血管药物、糖皮质激素支气管镜检查治疗支气管镜检查治疗v 短期内止血效果不佳，外伤后怀疑气管破裂，肺切除后再出血，准备短期内止血效果不佳，外伤后怀疑气管破裂，肺切除后再出血，准备行支气管动脉栓塞者，可在出血期间实行纤支镜检查。行支气管动脉栓塞者，可在出血期间实行纤支镜检查。v 可尽快了解出血部位，实行局部止血，可给凝血酶、副肾素、立止血可尽快了解出血部位，实行局部止血，可给凝血酶、副肾素、立止血局部止血，操作中注意及时清理气道，吸氧、检测生命体征局部止血，操作中注意及时清理气道，吸氧、检测生命体征紧急外科手术紧急外科手术v 适应症：适应症：出血部位明确，内科出血部位明确，内科综合治疗无效，有窒息危险。综合治疗无效，有窒息危险。1、咯