哮喘的诊断、严重程度分级和治疗22]

1、China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟支气管哮喘China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟全球哮喘现状全球哮喘现状目前全球约有目前全球约有3 3亿哮喘患者；亿哮喘患者；在发达国家较常见在发达国家较常见, ,同样也影响着发展中国家；同样也影响着发展中国家； 全球每全球每250250例死亡病例中就有例死亡病例中就有1 1例死于哮喘；例死于哮喘；哮喘所致死亡中哮喘所致死亡中90%90%是可以预防的是可以预防的, ,死亡主要归因于对疾病缺死亡主要归因于对疾病缺乏认识导致治疗不及时或长期

2、治疗不当；乏认识导致治疗不及时或长期治疗不当；大多数国家哮喘的发病率都在增高大多数国家哮喘的发病率都在增高, ,每每1010年的增长率约为年的增长率约为20% 20% 50% 50%；预计预计20252025年新增哮喘患者将达年新增哮喘患者将达1 11.51.5亿。亿。 China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟支气管哮喘支气管哮喘定义定义n支气管哮喘是由支气管哮喘是由多种细胞多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T T淋淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分细胞组分( (cellular e

3、lements)cellular elements)参与的参与的气道慢性炎症性疾患气道慢性炎症性疾患。n这种慢性炎症导致这种慢性炎症导致气道高反应性的增加气道高反应性的增加，并引起反复发作性的并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行多数患者可自行缓解或经治疗缓解。缓解或经治疗缓解。n反复发作导致反复发作导致气道结构重构或重塑气道结构重构或重塑。China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟哮喘哮

4、喘: :由多种细胞和细胞组分参与的由多种细胞和细胞组分参与的 气道慢性炎症疾病气道慢性炎症疾病IgE ICAM-1/3IL-1CD4antigen presentationIL-12CD8GM-CSFC-kitIL-6Th-2Th-1Th-0B细胞树突状细胞肥大细胞嗜酸性细胞神经细胞神经激肽肌成纤维细胞嗜碱性细胞嗜中性细胞内皮细胞成纤维细胞平滑肌细胞巨噬细胞上皮细胞 ICS+LABA介质释放调节单核细胞China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟病因病因个体因素遗传倾向过敏气道高反应性性别种族环境因素 室内变应原 室外变应原 职业性致敏因子 吸烟 空气污染 呼吸道感染 寄

5、生虫感染 社会经济因素 家庭大小 食物和药物 肥胖China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟细胞因子细胞因子IgE肥大细胞肥大细胞嗜酸细胞嗜酸细胞+ 过敏原过敏原炎症介质炎症介质上皮损伤上皮损伤刺激神经刺激神经肿胀肿胀分泌粘液分泌粘液气道平滑肌收缩气道平滑肌收缩吸入吸入过敏原过敏原AntigenPresenting andT-cells哮哮 喘喘气道气道表面表面气道炎症气道炎症 ：与哮喘症状发展的关系：与哮喘症状发展的关系China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩张新血管形成血浆渗出血浆渗出水

6、肿形成水肿形成中性粒细胞粘粘 液液 栓栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大 / 增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活神经激活Barnes PJChina Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟哮喘定义的内在机制哮喘定义的内在机制气道高反应性危险因素(造成哮喘急性发作)气流受限危险因素(造成哮喘发生)症状China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟上皮损伤炎症细胞浸润血管扩张黏液腺肥大水肿黏液基膜增厚NAEP, Expert Panel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management o

7、f Asthma. August 1991. 哮喘相关的病理表现气道平滑肌 China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟气道炎症（黏液分泌 水肿 血浆渗出）哮喘发病金字塔哮喘发病金字塔China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症发作激素疗效反应激素疗效反应时间时间短效短效b b2 2激动剂激动剂全身激素全身激素吸入型激素吸入型激素吸入激素长效吸入激素长效b b2 2激动剂茶碱激动剂茶碱哮喘炎症发展过程哮喘炎症发展过程Acute on chronic inflammationChina Asthma

8、Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟哮喘相关的病理表现程度易变的气道阻塞程度易变的气道阻塞支气管痉挛支气管痉挛水肿水肿咳嗽咳嗽气道高反应气道高反应气道气道 炎症炎症n嗜酸性白细胞嗜酸性白细胞n肥大细胞肥大细胞n淋巴细胞淋巴细胞n嗜中性细胞嗜中性细胞黏黏液分泌过度液分泌过度 n杯状细胞化生杯状细胞化生n黏膜下腺体的肥大黏膜下腺体的肥大黏膜清除功能受损黏膜清除功能受损平滑肌肥大平滑肌肥大/增生增生上皮下基质蛋白沉积上皮下基质蛋白沉积胶原沉积胶原沉积China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟临床表现症状 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽 可自行或使用支气

9、管扩张剂缓解 夜间或凌晨发作或加重是哮喘的特征China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟临床表现体征双肺广泛哮鸣音，呼气音延长重症哮喘：“沉默肺”，心律快、奇脉、胸腹反常运动和发绀非发作期体检正常China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟实验室和其他检查呼吸功能检查 痰液检查 动脉血气分析 胸部X线检查 特异性变应原的检测China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟16病情严重度病情严重度: :分级分级急性发作期：分度急性发作期：分度缓解期：最大呼气流量缓解期：最大呼气流量容积曲线常有改变容积曲线常有改变不典型哮喘不典型哮喘

10、China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟17China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟18支气管舒张试验支气管舒张试验( (气道阻塞可逆性测定气道阻塞可逆性测定) ) 我国我国2002版版阳性：阳性：FEV1 改善率改善率15% 且绝对值且绝对值200ml 我国我国2007版版 阳性：阳性：FEV1 改善率改善率12% 且绝对值且绝对值 200ml 临床意义：临床意义：辅助诊断辅助诊断结果判断结果判断China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟19激发试验支气管激发试验支气管China Asthma Alliance中国哮

11、喘联盟中国哮喘联盟n 诊断标准n 分期n 严重程度分级诊诊 断断China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟n 肺功能检查n FEV1n FVC n PEFRn 激发试验n 血气分析哮喘的哮喘的诊断诊断n 家族史及症状特征n 体格检查n 过敏状况检查:n 发现过敏原China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其它疾病所引起的喘息

12、、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项n试验阳性：支气管激发试验或运动试验阳性；n支气管 舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15 % 以上，且FEV1增加绝对值200 ml ；n最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 %。符合符合1-4条或条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。条者，可以诊断为支气管哮喘。 诊断标准诊断标准中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟如何选择肺功能检查项目如何选择肺功能检查项目n 激发试验通气功能正常n 舒张试验通气功能下

13、降n PEF日变异率以上二者均阴性China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟n分期和严重程度分级是哮喘诊断中的一项重要内容n完整的诊断应包括疾病诊断 如：支气管哮喘 分期 急性发作期（重度）严重程度分级China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟1. 急性发作期(exacerbation)2. 慢性持续期(persistent)中国支气管哮喘防治指南分期中国支气管哮喘防治指南分期支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟哮喘急性发作：哮喘急性发作：

14、是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃

15、至无脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则奇脉无，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用时间2 hPaO2(吸空气,mmHg)正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空气,%）95919590pH降低哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟慢性持续期：慢性持续期：是指在相当长的时间内，每周均不同频 度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气

16、急、胸闷、咳嗽等）。支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟哮喘控制等级哮喘控制等级 临床特征 控 制（满足以下各点） 部分控制（1周出现以下任何一项） 未控制白天症状白天症状无（无（2 2次次/ /周）周）每周每周22次次出现出现3 3项项部分控制的表现部分控制的表现活动受限活动受限无无任何任何1 1次次夜间症状夜间症状/ /憋醒憋醒无无任何任何1 1次次需要急救治疗需要急救治疗/ /缓缓解药物治疗解药物治疗无（无（2 2次次/ /周）周）每周每周22次次肺功能（肺功能（PEFPEF或或F

17、EVFEV1 1）* * * *正常正常80%66甲强龙甲强龙5 520201 1地塞米松地塞米松1801801.Antal EJ, et al. J Pharmacokinet Biopharm 1983;11(6):561-5762.Fie SB. Clinical Perspectives on Acute Asthma Therapy 2004 P.53.William B Klanestermey. Annals of Allergy 1976:(37)China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟皮质激素对HPA 轴 抑制作用HPA 轴抑制时间(天)氢化可的松1

18、1.25 1.50泼尼松41.25 1.50泼尼松龙41.25 1.50甲强龙51.25 1.50氟羟泼尼松龙52.25倍他米松503.25地塞米松502.75糖皮质激素对糖皮质激素对HPA轴的抑制轴的抑制人民卫生出版社人民卫生出版社药理学药理学第五版第五版 P.289China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟LT调节剂发挥抗炎作用舒张支气管平滑肌China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟哮喘急性发作的管理：医院治疗流程图哮喘急性发作的管理：医院治疗流程图 (06(06版版GINAGINA）病病情情稳稳定定可可出出院院反反应应良良好好出出院院改改善善收收住住I IC CU U无无改改善善加加用用全全身身糖糖皮皮质质激激素素1 1- -2 2小小时时内内反反应应不不完完全全入入住住I IC CU U加加用用全全身身糖糖皮皮质质激激素素1 1小小时时内内反反应应不不好好初初始始治治疗疗支支气气管管扩扩张张剂剂、吸吸氧氧初初步步评评估估病病史史、体体检检、 P PE EF F或或F FE EV V1 1China Asthma Alliance中国哮喘联盟中国哮喘联盟急性发作期的治疗轻度： 200-500ug/天BDP， 按需短效2激动剂中度：500-