CRF发病机制与防治

1、 中山大学附属第一医院肾内科中山大学附属第一医院肾内科 纪玉莲纪玉莲FMC ESRD Patients in 2002 A Global Perspective涉及全球涉及全球230230多个国多个国家家(67(67亿人口亿人口) ) 透析患者全球透析患者全球110110万万, ,以每以每年年7%7%的速度增长的速度增长, ,预计预计20102010年透析人数可达年透析人数可达250250万万发达国家发达国家CKDCKD发病率发病率为为6.5-10%6.5-10%全球全球CKDCKD的概况的概况 FMC ESRD Patients in 2002 A Global Perspective 美国

2、美国 CKDCKD20002000万万 ESRD:1981 ESRD:1981年年92.8/92.8/百万百万 2002 2002年年333.2/333.2/百万百万(3.5(3.5倍倍) )2000-20102000-2010年透析费年透析费用预计达用预计达1.11.1亿美金亿美金20022002年年ESRDESRD费用费用170170亿美金亿美金, ,占美国医疗占美国医疗费的费的6.7%6.7%全球全球CKDCKD的概况的概况我国我国CKDCKD的现状的现状n18,000,000 CKD患者n 80,000100,000 透析患者n1,100,000 每年新增终末期肾病患者全球全球CKDC

3、KD的概况的概况全球全球CKDCKD的概况的概况l CKD被视为一种静悄悄的“流行病”正在全球无情地蔓延，被称为沉默的“杀手型”疾病，已成为全球性公共卫生事件l 全世界透析人群呈明显增长趋势l 由透析所发生医疗费用日益增长050100150200（万）1990年2000年2010年年度各时期透析人数比较系列10200040006000800010000（亿元）80年代90年代20年代各时期透析费用比较系列12000年 2002 2002 年年, ,美国肾脏基金会美国肾脏基金会( (NKF)NKF)成立了成立了“改善改善 肾脏病预后的初步行动肾脏病预后的初步行动( ( K/DOQI) ”K/DO

4、QI) ”的学术的学术 组织，颁布了组织，颁布了CKDCKD的定义和分类标准的定义和分类标准 提议每年提议每年3 3月份的第月份的第2 2星期四定为星期四定为“世界肾脏日世界肾脏日”全球全球CKDCKD的概况的概况全球全球CKDCKD的概况的概况l 干预不断进展的干预不断进展的CKDCKD能延缓能延缓CRFCRF的病程的病程 措施包括措施包括v合理的降血压合理的降血压v彻底的减少蛋白尿（彻底的减少蛋白尿（0.50.5g/24hrg/24hr）v低蛋白饮食低蛋白饮食v降血脂降血脂v抑制醛固酮抑制醛固酮vPPAR-rPPAR-r激动剂，阻断激动剂，阻断TGF-TGF-作用作用v维甲酸维甲酸v合理纠

5、正代酸合理纠正代酸v中药、抑制氧化应急反应中药、抑制氧化应急反应 等等 CRFCRF与与CKDCKD的诊断与分期的诊断与分期l K/DOQI 对对CKDCKD的定义的定义 l 肾损害肾损害33个月，肾损害是指肾结构或功能异个月，肾损害是指肾结构或功能异 常常, ,伴伴/ /不伴不伴GFRGFR降低，表现为下列之一降低，表现为下列之一v病理异常病理异常( (慢性改变慢性改变) )和和/ /或或v有肾损害指标，包括血、尿成份异常或影有肾损害指标，包括血、尿成份异常或影 像学检查异常像学检查异常 2.2. 有或无肾损害有或无肾损害, , GFRGFR60 60 ml/ min /173mml/ mi

6、n /173m2 2 3 3个月个月Natianal Kidney Foundation,NKF,2002CRFCRF与与CKDCKD的诊断与分期的诊断与分期 我国我国CRFCRF分期与国际通用分期与国际通用CKDCKD分期的比较分期的比较我国我国CRF分期标准分期标准K/DOQI 对对CKD的分期的分期GFRGFR（ml/ minml/ min）分期描述分期描述GFRGFR（ ml/ min/173mml/ min/173m2 2）分期描述分期描述 期期90 肾损伤肾损伤GFRGFR正常或增加正常或增加 50-80 代偿期代偿期 期期6090 肾损伤肾损伤GFRGFR轻度下降轻度下降 25-

7、50 失代偿期失代偿期 期期3059 GFRGFR中度下降中度下降 10-25 肾衰竭期肾衰竭期 期期1529 GFRGFR重度下降重度下降 10 尿毒症期尿毒症期期期15(或透析或透析) 肾衰竭肾衰竭 CKDCKD分期及发病率分期及发病率分期分期12 34 5 ESRD( 90) 发生率发生率 * 64% 31% 4.3% 0.2% 0.2%RRT * 发生率为发生率为20岁的成年人的比值岁的成年人的比值 AJKD 2002; 39 ( Suppl 1 ) : S49. HD, CAPD Stage 3 = 47,000 PMP肾小球滤过率肾小球滤过率ml / min / 1.73 m2 C

8、KD CKD分期的意义分期的意义lNKFNKF提出提出CKDCKD定义和分期概念并进行规范化，首次在国际上定义和分期概念并进行规范化，首次在国际上建立了共同的诊断标准，已被临床工作者广乏接受和认可，建立了共同的诊断标准，已被临床工作者广乏接受和认可，至今已引用了至今已引用了8 8年年l在肾脏病的早期诊断、预防和指导临床治疗方面做出很大在肾脏病的早期诊断、预防和指导临床治疗方面做出很大贡献贡献l对延缓对延缓CKDCKD的进展、降低的进展、降低ESRDESRD的发生率，统一观察疗效和的发生率，统一观察疗效和提高患者的生存质量起到重要的推动作用提高患者的生存质量起到重要的推动作用CKDCKD分期存在

9、的争论分期存在的争论l 对对K/DOQI 推荐的推荐的Cockcroft-Galt(CG)公式和简化公式和简化MDRD公公式进行式进行GFR估算准确性的质疑估算准确性的质疑 芬兰人群研究：按芬兰人群研究：按CG公式公式 老年人群老年人群CKD发病率发病率 58.5% 按按MDRD公式公式 相同人群发病率相同人群发病率 35.8% 东南亚东南亚6项研究：年龄相近的人群用项研究：年龄相近的人群用CG公式得出的发病率高于公式得出的发病率高于 MDRD公式的结果公式的结果 不同民族不同民族CKD发病率也不同发病率也不同 高加索人和非洲美国人的发病率高于拉丁美洲人群高加索人和非洲美国人的发病率高于拉丁美

10、洲人群 公式是否适合体表面特殊人群尚未可知公式是否适合体表面特殊人群尚未可知 根据肌酐水平测算的根据肌酐水平测算的GFR： 分析方法的标准化可引起误差分析方法的标准化可引起误差 肌酐本身代谢可受多种因素影响肌酐本身代谢可受多种因素影响 CKDCKD分期存在的争论分期存在的争论l分期的影响因素分期的影响因素根据指南分期根据指南分期CKD的发病率过高的发病率过高 CKD13期高达期高达10%CKD4期以上期以上70岁老人居多，岁老人居多，GFR的下降是年龄因素的下降是年龄因素 还是还是CKD并不明确并不明确指南要求以尿试纸条进行蛋白尿检测筛选指南要求以尿试纸条进行蛋白尿检测筛选CKD患者的方患者的

11、方 法是否严谨法是否严谨l对现行分期的新认识对现行分期的新认识 有学者建议取消有学者建议取消1、2期，将期，将3-5期改为轻、中度肾损害及终期改为轻、中度肾损害及终未期肾衰竭未期肾衰竭3期期l改进或重新选用合适的方法评估肾功能改进或重新选用合适的方法评估肾功能美国国家健康和营养调查美国国家健康和营养调查(NHANEC)对慢性肾病流行合作研究对慢性肾病流行合作研究采用的公式采用的公式（the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Equation,CKD-EPI）重视年龄、性别、种族等因素，避免肌酐值的干扰）重视年龄、性别、种族等因素

12、，避免肌酐值的干扰评价误差小于评价误差小于MDRD，准确性更高，准确性更高CRFCRF的病因的病因 l 慢性肾实质病变慢性肾实质病变v原发性或继发性的肾小球疾病原发性或继发性的肾小球疾病v慢性肾小管间质疾病慢性肾小管间质疾病v肾血管疾病肾血管疾病梗阻性肾病梗阻性肾病先天性和遗传性肾病先天性和遗传性肾病国外：糖尿病肾病、高血压肾病、慢性肾炎、多囊肾等国外：糖尿病肾病、高血压肾病、慢性肾炎、多囊肾等我国：慢性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾等我国：慢性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾等慢性肾炎糖尿病肾病高血压肾病 CRFCRF进行性恶化的共同机制进行性恶化的共同机制l 基础疾病的活动基础疾

13、病的活动l “健存健存”肾单位学说肾单位学说l 矫枉失衡学说矫枉失衡学说l 肾小球高滤过学说肾小球高滤过学说( (高灌注、高压力引起高滤过高灌注、高压力引起高滤过) ) 肾小球上皮细胞足突融合肾小球上皮细胞足突融合, ,系膜细胞和基质显著增生系膜细胞和基质显著增生, , 肾小球肥大肾小球肥大, ,继而发生硬化继而发生硬化 肾小球内皮细胞损伤肾小球内皮细胞损伤, ,诱发血小板聚集诱发血小板聚集, ,导致微血导致微血 栓形成栓形成, ,损害肾小球而促进硬化损害肾小球而促进硬化 GBMGBM 通透性增加通透性增加, ,蛋白尿增加而损伤肾小管、间质蛋白尿增加而损伤肾小管、间质 CRFCRF进行恶化的共

14、同机制进行恶化的共同机制l 尿毒症毒素学说尿毒症毒素学说 殘余肾单位不能充分排泄代谢废物和不能降解，包括数百种殘余肾单位不能充分排泄代谢废物和不能降解，包括数百种小、中、大分子物质小、中、大分子物质 内分泌激素积蓄引起毒性作用和内分泌功能障碍：内分泌激素积蓄引起毒性作用和内分泌功能障碍： EPO EPO、活性活性VitDVitD l 肾小管萎缩和间质纤维化肾小管萎缩和间质纤维化l 蛋白尿学说蛋白尿学说l 脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱 上述过程形成恶性循环上述过程形成恶性循环, ,肾功能不断恶化肾功能不断恶化 ，是一切，是一切CKDCKD发展发展至尿毒症的共同途径至尿毒症的共同途径ACEI心血管系统

15、： 血管收缩 心肌肥厚 重塑肾脏: 肾素 水钠潴留肾上腺素: 醛固酮 儿茶酚胺脑: 交感兴奋 ADH血管紧张素原乳糜酶、组织蛋白酶血管紧张素血管紧张素血管紧张素AT-1 AT-2 AT-4血管收缩PAI-1内皮素氧应切力无活性肽缓激肽血管舒张NO前列环素氧应切力ACETabibiazar R,2001CRF进行恶化的共同机制l ATAT在肾衰竭中的作用在肾衰竭中的作用靶器官CRFCRF进行性恶化的共同机制进行性恶化的共同机制l 炎症介质和细胞因子学说v NO NO 扩张血管，增加肾血流量 抑制系膜细胞的增殖和收缩 调节肾素的释放及全身血压 抑制血栓的形成 v Ang Ang 血管收缩 v TG

16、F- TGF- 促进促进肾间质缺血、纤维化v 血小板源性生长因子（血小板源性生长因子（PDGFPDGF） v 血管加压素血管加压素 v 糖皮质激素糖皮质激素 CKD进行性肾损害的危险因素1.高血压2.蛋白尿3.血管紧张素4.高血糖（糖尿病）5.饮食中摄入过量蛋白、食盐和水6.高脂血症7.吸烟8.高半胱氨酸血症9.胰岛素抵抗10.非甾体类抗炎药的应用（NSAID）11.高磷血症12.低钙血症13.醛固酮14.高凝状态15.性别（男性）日本医学介绍2007年第28卷第6期 高血压引起肾损害的机制高血压引起肾损害的机制l 直接促进肾硬化l 增加肾小球内压和系膜细胞机械应激,促进肾纤维化l 增加黏附分

17、子ICAM1等的表达,促进炎症细胞浸润 控制CKD患者血压是保护肾功能的首要方法 严格控制达到降压目标,尤其伴有蛋白尿者 蛋白尿引起肾损害的机制蛋白尿引起肾损害的机制l肾小球足突上皮细胞损害，肾小球硬化进展l蛋白尿中各种成分通过补体活化的途径,通过膜攻击复合物沉积损害肾小管和间质l脂蛋白与肾小管上皮细胞反应,诱导趋化因子的表达补体活化l活性氧引起肾小管上皮细胞损伤甚至凋亡,诱导炎症细胞活化,产生炎性细胞因子和血管活性肽,诱导内皮素( ET) 21、转化生长因子( TGF) 2表达,促进肾间质缺血、纤维化蛋白尿引起肾损害的机制蛋白尿引起肾损害的机制l MDRD和REIN 研究的结果表明： 蛋白尿

18、 1g/日的CKD, GFR34ml/min/年; 蛋白尿3g/日的CKD, GFR 达7 14ml/ min/年l 大量蛋白尿未合并高血压的CKD患者,尽管每年GFR 下降速度为7ml/min,若不及时处理,由于大量蛋白尿的高滤过，约7年内可进展至ESRD肾小球毛细血管高压肾小球毛细血管高压肾小球对大分子物质通透性肾小球对大分子物质通透性蛋白质在近端曲管被浓缩蛋白质在近端曲管被浓缩大量蛋白质被肾小管重吸收大量蛋白质被肾小管重吸收内溶酶体与内浆网蛋白堆积内溶酶体与内浆网蛋白堆积刺激炎症和血管活性基因刺激炎症和血管活性基因成纤维细胞增殖成纤维细胞增殖间质炎症反应间质炎症反应合成细胞外基质合成细胞

19、外基质肾疤痕化肾疤痕化 蛋白尿促进肾损害的机理全身和肾小球血压全身和肾小球血压肾小球肥大肾小球肥大ECM 合成 FSGSFSGS生长因子、炎症因子生长因子、炎症因子（TGF21、PDGF、 IL26、PAF、 TXA2）肾小管损害肾小管损害间质炎症间质炎症纤维化纤维化肾小球硬化肾小球硬化AngAng蛋白尿蛋白尿小管间质损伤小管间质损伤前炎症分子激活炎症分子激活小管损害间质炎症小管损害间质炎症AngAngCKD进行性肾损害的危险因子进行性肾损害的危险因子 临床表现临床表现l水、电解质和酸碱平衡失调：水中毒，高钾血症，代酸，高磷和低钙l尿毒症毒素潴留：BUN、CR、PTH 各系统症状v 心血管和肺

20、并发症： 高血压和左心室肥大，心衰，心包炎，动脉硬化v 胃肠道症状v 血液系统表现：贫血，出血倾向，白细胞功能异常v 内分泌失调：肾素,1,25-VitD3,EPO，胰岛素、胰长血糖素、PTH等半衰期延长v 代谢失调：碳水化合物代谢异常，高尿酸血症，脂代谢异常v 神经肌肉系统症状：不宁腿综合征v 皮肤症状：皮肤瘙痒v 肾性骨营养不良慢性肾衰竭的防治原发疾病的早期治疗原发疾病的早期治疗 纠正加重肾脏疾病进展的可逆因素纠正加重肾脏疾病进展的可逆因素饮食疗法饮食疗法必需氨基酸的应用（必需氨基酸的应用（LPD+EAALPD+EAA）控制全身性和肾小球内高压控制全身性和肾小球内高压( (早期早期ACEI

21、/ARBACEI/ARB等降压药等降压药) )纠正贫血纠正贫血肾性骨病的处理肾性骨病的处理纠正水、电解质平衡紊乱纠正水、电解质平衡紊乱调脂治疗调脂治疗中医中药中医中药肾脏替代治疗肾脏替代治疗 慢性肾衰竭的防治原则慢性肾衰竭的防治原则慢性肾衰竭的三级预防慢性肾衰竭的三级预防一级预防（一级预防（Primary preventionPrimary prevention） 对已有的肾脏疾病（如对已有的肾脏疾病（如CGN/LNCGN/LN等）或可能引起肾脏损害的等）或可能引起肾脏损害的疾病（如糖尿病、高血压病等）进行有效治疗，防止疾病（如糖尿病、高血压病等）进行有效治疗，防止CRFCRF的的发生发生二级

22、预防（二级预防（Secondary preventionSecondary prevention） 是指对早、中期的是指对早、中期的CKDCKD进行治疗，延缓或防止尿毒症的发生进行治疗，延缓或防止尿毒症的发生三级预防（三级预防（Teritary preventionTeritary prevention） 对尿毒症患者进行有效的治疗，防止并发症的发生，提高对尿毒症患者进行有效的治疗，防止并发症的发生，提高生活质量和尽可能恢复其劳动能力生活质量和尽可能恢复其劳动能力 慢性肾衰竭的慢性肾衰竭的饮食饮食疗法疗法l 低盐低盐l 优质低蛋白（低磷优质低蛋白（低磷800800mgmg）饮食饮食l 高热量高

23、热量303035kCal/kg 35kCal/kg （碳水化合物、葡萄糖碳水化合物、葡萄糖100100g g）l 高维生素和部分微量元素（如补钙等）高维生素和部分微量元素（如补钙等）l 必需氨基酸必需氨基酸l 多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸 l 监测病人的营养状态（包括监测病人的营养状态（包括体重、精神状态、血浆白体重、精神状态、血浆白蛋白、转铁蛋白、蛋白、转铁蛋白、胆因醇等）保证血浆白蛋白胆因醇等）保证血浆白蛋白 40 40 g/L g/L ，转铁蛋白转铁蛋白 2 2g/L g/L ，l 降低患者死亡率或延迟透析l 降低蛋白尿(是CKD治疗的一个重要目标)，与ACEI有 协同的降蛋白尿作用l

24、减轻肾单位负荷l 改善胰岛素抵抗l 降低氧化应激l 降低血清甲状旁腺激素水平l 改善脂质代谢 . J Am Soc Nephrol， 2007 3( 7)：383-392 LPD的肾脏保护益处的肾脏保护益处营养效应营养效应: : 达到氮平衡和良好的营养状态 增加食物种类改善依从性肾脏效应肾脏效应: : 减少表观尿素氮 减轻高滤过 减少蛋白尿 延缓CKD进展 任何一个中度或重度CKD患者应该从限制蛋白质饮食合 并酮酸/氨基酸治疗中获益LPD的肾脏保护益处的肾脏保护益处LPD延缓肾病进展延缓肾病进展 J Am Soc Nephrol，1999，10: 24262439016481220242840

25、363244随访时间（月）随访时间（月）ESRD或死亡的累积患者数6301291518RR=0.63P=0.056常规蛋白饮食常规蛋白饮食LPDl 补充必需氨基酸，治疗蛋白质代谢紊乱l 配合低蛋白饮食，延缓肾衰进展l 含氮低，降低尿素氮，纠正氮质血症l 含钙，改善钙磷代谢，防治甲旁亢和肾性骨病l 纠正代谢性酸中毒 -酮酸在酮酸在CKD中应用中应用 - -酮酸在酮酸在CKDCKD中应用中应用CRFCRF分期分期( (Ccr ml/min) Ccr ml/min) 每日每日 酮酸用量酮酸用量 每日蛋白摄入量每日蛋白摄入量代偿期(50-80) 不需补充 1.0g/kg BW 失代偿期(20-50)

26、3 x 4片 0.3-0.6g/kgBW衰竭期(10-20) 3 x 4-6片 0.3-0.4g/kgBW尿毒症期( 10) 3 x 4-8片 0.3g-0.4/kgBW专家共识专家共识透析前非糖尿病透析前非糖尿病CKD患者的酮酸疗法患者的酮酸疗法CKD分期分期每日蛋白摄入每日蛋白摄入开同开同的补充的补充1蛋白摄入蛋白摄入0.8-1.0g/kg体重体重/d不需要不需要2蛋白摄入蛋白摄入0.8g/kg体重体重/d不需要不需要3蛋白限制蛋白限制0.6/0.7g/kg体重体重/d1片片/5kg体重体重/d（可选：根据饮食蛋白的生物效价）可选：根据饮食蛋白的生物效价）4蛋白限制蛋白限制（1）最多）最多

27、0.6g/kg体重体重/d（2）0.3-0.4g/kg体重体重/d（1）1片片/5kg体重体重/d（可选：根据饮食蛋白的生物效价）可选：根据饮食蛋白的生物效价）（2）1片片/5kg体重体重/d5蛋白限制蛋白限制（1）0.6g/kg体重体重/d（2）0.3-0.4g/kg体重体重/d（1）1片片/5kg体重体重/d（可选：根据饮食蛋白的生物效价）可选：根据饮食蛋白的生物效价）（2）1片片/5kg体重体重/d2006年国际专家顾问委员会共识 CKDCKD中中CADCAD的发病率与死亡率的发病率与死亡率l CKD4-5期患者有症状的CAD的发生率为2239%，以后每年增加3.612%l CVD为CK

28、D患者死亡的主要原因(约50%),而AMI为总死亡的20%l 发生AMI后第一年死亡率为62%,第二年为74% ，5年为89.9%CKD中中CAD的危险因素的危险因素l 传统的危险因素l 高血压l 高脂血症l 糖尿病l 肥胖l 吸烟l 体力活动减少l 老年l尿毒症相关危险因素l慢性炎症l血液动力学高负荷l贫血l主动脉硬化及冠脉钙化l内皮损伤l氧化应激l低蛋白血症l透析不充分l代谢性酸中毒，低钾高钾l高凝倾向l高同型半胱氨酸血症l钙磷代谢紊乱及甲旁亢l胰岛素抵抗l 治疗CKD的CAD的慢性病变或ACS，治疗原则 同一般人群l 药物应根据GFR进行剂量调整，体现及时充分CKD中中CAD的治疗原则的

29、治疗原则CKDCKD中中CADCAD的一般治疗的一般治疗l 一般治疗药物及透析方式的选择v 控制血压v 降低PTHv 降低血脂v 治疗糖尿病v 控制肥胖及健康生活方式v 纠正贫血，HCT3336之间v 药物抗凝及抗血小板药物v 受体阻滞剂、CCB、硝酸制剂阿司匹林、抵克力 得、氯吡格雷v 合理选择透析方式，严格控制两次透析间期体重增长RODROD防治措施防治措施RODROD防治措施防治措施控制高血压控制高血压高血压的控制要求高血压的控制要求 125100/7577mmHg (40岁) 135100/8060mmHg (60岁) l MDRD MDRD 建议建议 尿蛋白 1.0g/d 125/7

30、5mmHg 尿蛋白 0.251.0/d 130/80mmHg常用的抗高血压药物常用的抗高血压药物l ACE抑制剂l AT受体拮抗剂l 钙通道阻滞剂l 受体阻滞剂l 受体阻滞剂l 利尿剂l 抑制醛固酮药物v 为了达到良好的降压效果常需联合 应用34种抗高血压药物Valentino VA et al. Arch Intern Med 1991;151:2367-2372.(主要扩张出球小动脉) 肾小球 肾小球囊入球小动脉 出球小动脉肾小球囊内压 白蛋白排出率ACEI对肾小球出、入球小动脉的扩张1. 改善肾小球滤过膜选择通透性 A能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加大孔物质通 透性 ACEI 阻断A生成

31、，减少尿蛋白和大分子蛋白滤过2. 减少肾小球内细胞外基质(ECM）蓄积 A刺激肾小球系膜细胞增生 ECM产生过多 A刺激纤溶酶原激活剂抑制物 （PAI）生成 纤溶酶原激活剂tPA被抑制 纤溶酶及基质金属蛋白酶（MMP）产生减少 ECM降解减少3 ACEI阻断了A的上述作用，减少ECM蓄积ACEI肾保护作用肾保护作用CRF患者应用患者应用ACEI的策略的策略 Scr133309mol/L的CRF,应用ACEI对改善肾脏病的进展是有益的,控制血压的目标值为130/80-85mmHg;2. 应用ACEI中,若Scr不升高或升高30%可继续使用,观察Scr变化（36个月）;3. 应用ACEI中,若Sc

32、r升高30%,降低ACEI剂量,加用其它降压药物,使BP维持靶目标,并使Scr升高309 mol/L(3.5mg/dL)时应用ACEI应谨慎l干咳（3-20%，含巯基）l血管神经性水肿l类过敏反应l低血压l急性肾功能衰竭l高血钾 10%l贫血 ACEIACEI的副作用的副作用 CKDCKD与肾性骨病与肾性骨病 l 2005年第二届肾脏疾病-改善全球预后指导委员会（KDIGO） 提出了肾性骨病新定义： 包括两种概念对其定义v 肾性骨营养不良v 慢性肾脏病的骨矿化和骨异常 指由慢性肾脏病所致的骨代谢和矿化异常的系统性 疾病，表现为下面一种或几种表现: Ca、 P、 iPTH或VitD代谢异常； 骨

33、转化，矿化，骨量，线性增长或强度上的异常； 血管或其它软组织的钙化。 Kidney Int. 2006,69:1945-1953肾性骨病组织学分类肾性骨病组织学分类肾性骨病肾性骨病Renal osteodystrophy高转化骨病（纤维性骨炎）High turnover bone disease低转化骨病Low turnover bone disease骨软化 osteomalacia动力缺陷性骨病 adynamic bone disease混合性骨病mixed osteodystrophyCKDCKD肾性骨病现状肾性骨病现状慢性肾脏病中不同类型骨病的发病率慢性肾脏病中不同类型骨病的发病率类型

34、类型3期期4期期5期期高转化高转化90902540低转化低转化1010 60（ABD 2040 OM 412）ABD=ABD=无动力性骨病无动力性骨病OM=OM=骨软化症骨软化症 J Manag Care Pharm. 2007;13(5):397-411J Manag Care Pharm. 2007;13(5):397-411. . 尽早关注肾性骨病防治尽早关注肾性骨病防治骨转换异常在慢性肾病的早期即已开始，因此，应该在慢性肾病的骨转换异常在慢性肾病的早期即已开始，因此，应该在慢性肾病的3和和4期（儿童应更早）开始治疗，而不是到了患者透析时才开始治疗期（儿童应更早）开始治疗，而不是到了患者

35、透析时才开始治疗Coen G,et al.Nephron,2002,91:103-111Martin K,er al.AJKD,2004,43(3):558-65CKDCKD磷代谢紊乱及甲状旁腺功能磷代谢紊乱及甲状旁腺功能磷代谢紊乱GFR(mL/min/1.73m2)9060-8930-59 15-29 15可能出现磷潴留磷潴留高 磷 血 症继发性甲旁亢可能存在PTH升高PTH PTH 升升 高高异常代谢K/DOQI ：Guideline1,25(OH)2D3钙代谢紊乱开始降低可能存在低钙血症低钙血症肾性骨病的主要发生机制肾性骨病的主要发生机制高磷血症PTH分泌增加甲状旁腺增生磷储留升高肾功能

36、下降继发性甲状旁腺功能亢进活性维生素D合成降低肠钙吸收降低血钙下降肾性骨病Moe SM,et al.Am J Nephrology,2003,23:369-79国际国际KDIGOKDIGO肾性骨病指南（肾性骨病指南（20092009）骨活检指征骨活检指征l 对于CKD3-5D期患者，进行骨活检的合理指征包括： 病因不明的骨折 持续性骨痛 病因不明的高钙血症 病因不明的低磷血症 可能的铝中毒以及使用双膦酸盐治疗CKD-MBD之前 进行骨活检的指征不局限于以上情况。肾性骨病的临床表现肾性骨病的临床表现l 骨痛与骨折l 肌病l 皮肤瘙痒l 钙化防御l 关节炎和关节周炎l 自发性腱破裂l 骨骼畸形和生

37、长迟缓肾性骨病治疗原则肾性骨病治疗原则l 维持血钙磷水平尽可能正常l 防止甲状旁腺功能亢进的发展l 避免接触铝和氟化物等物质l 恢复正常骨矿化l 防止和逆转骨外钙化l 避免治疗带来的风险肾性骨病防治措施肾性骨病肾性骨病防治措施防治措施l 限制磷的摄入（蛋白营养治疗） 磷的摄入：800-1000mg/d 低蛋白或极低蛋白饮食复方酮酸制剂 低蛋白饮食（0.6g/kgBW/day）或极低蛋白饮食（0.4g/kgBW/day） 其中应有一半的蛋白质为含磷较少的植物蛋白质肾性骨病肾性骨病防治措施防治措施l 增加磷的排出（磷结合剂治疗） 目前常用的磷结合剂：碳酸钙和醋酸钙 非钙非铝的磷结合剂：v 盐酸斯维拉莫（Sevelamer Hydrochloride）、 肾凝胶(RenalGel)等，主要成分为多聚盐酸丙烯胺，通过离子交换结合磷与胆酸，不被胃肠道吸收。降低血清磷酸盐水平上与含钙的磷结合剂一样有效 v 碳酸镧 （lanthanum carborate）和聚苯乙烯磺酸镧 ,可在胃肠道内与磷结合，疗效要优于斯维拉莫 肾性骨病肾性骨病防治措施防治措施(