CSSD验收存在问题持续改进简版

1、1CSSD验收中存在问题及持续改进验收中存在问题及持续改进苏北人民医院苏北人民医院 朱娅萍朱娅萍2前言前言 随着随着CSSD在医院的在医院的“心脏心脏”地位逐渐立足和稳地位逐渐立足和稳固，固，CSSD面临着前所未有的挑战，新一轮等级面临着前所未有的挑战，新一轮等级医院评审中将医院评审中将CSSD纳入特殊岗位评审中，使纳入特殊岗位评审中，使CSSD工作更为标准化、规范化、以及工作更为标准化、规范化、以及管理管理决策决策化，有着积极推动作用化，有着积极推动作用3主要内容主要内容 一、消毒供应中心卫生行业标准一、消毒供应中心卫生行业标准 二、消毒供应中心验收常见问题二、消毒供应中心验收常见问题 三、

2、消毒供应中心各区质量控制要点三、消毒供应中心各区质量控制要点 四、人员管理四、人员管理 五、设备安全管理五、设备安全管理14一、中华人民共和国卫生部通告一、中华人民共和国卫生部通告卫通卫通200910号号一、强制性卫生行业标准一、强制性卫生行业标准（一）（一）WS 310.1-2009WS 310.1-2009 医院消毒供应中心医院消毒供应中心 第第1 1部分：管理规范；部分：管理规范；（二）（二）WS 310.2-2009WS 310.2-2009 医院消毒供应中心医院消毒供应中心 第第2 2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范 （三）（三）WS 310.3-20

3、09WS 310.3-2009 医院消毒供应中心医院消毒供应中心 第第3 3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准5一、中华人民共和国卫生部通告一、中华人民共和国卫生部通告卫通卫通200910号号一、推荐性卫生行业标准一、推荐性卫生行业标准（一）（一）WS/T 311-2009WS/T 311-2009 医院隔离技术规范医院隔离技术规范 （二）（二）WS/T 312-2009WS/T 312-2009 医院感染监测规范医院感染监测规范 （三）（三）WS/T 313-2009WS/T 313-2009 医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范 6特别关注特别关注 集中管理集

4、中管理CSSDCSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应和供应 外来医疗器械外来医疗器械CSSDCSSD清洗、消毒、灭菌清洗、消毒、灭菌 内镜、口腔器械内镜、口腔器械卫生部规定或卫生部规定或CSSDCSSD清洗、消清洗、消毒毒7特别关注特别关注 CSSDCSSD应建立健全岗位职责、操作规程、消毒应建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理（包括外来器械）及职业安全防护等（包括外来器械）及职业安全防护等管理制度管理制度和和突发事件的突发事件的应急预案应急预案 CSSDCSSD建立质量管理追溯制度，完善质

5、量控制建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程记录，包装供应物品安全过程记录，包装供应物品安全8我们的自查？我们的自查？每月质量检查每月质量检查100分分调查满意度调查满意度100分分质量登记本内容千篇一律质量登记本内容千篇一律放弃了学习探索 求知 成功 的机会！9我们工作中没有问题吗？我们工作中没有问题吗？器械清洗效果如何？器械清洗效果如何？包装材料合格吗？包装材料合格吗？湿包问题？湿包问题？设备频频出现故障？设备频频出现故障？10二、消毒供应中心验收常见问题二、消毒供应中心验收常见问题 温湿度温湿度环境环境建筑布局建筑布局人员结构人员结构管理管理模式模式管理部分管理部分11管理部分常见问题管

6、理部分常见问题 管理模式：未能实现集中管理管理模式：未能实现集中管理- 人员结构：不合理，太老、太年轻人员结构：不合理，太老、太年轻- 各区温湿度不达标各区温湿度不达标 物品放置不规范物品放置不规范 清洗工具配置不全清洗工具配置不全12管理部分常见问题管理部分常见问题 建筑布局不合理，有的去污区与包装区合用一个建筑布局不合理，有的去污区与包装区合用一个缓冲间缓冲间 基础设施配置不到位：无超声清洗机、无洗眼器基础设施配置不到位：无超声清洗机、无洗眼器 无干燥柜、无放大镜无干燥柜、无放大镜13二、消毒供应中心验收常见问题二、消毒供应中心验收常见问题 实用性实用性持续改进持续改进先进性先进性规范性规

7、范性台账资料台账资料14台账资料存在问题台账资料存在问题 资料不全：无护理、院感、科护士长检查资料资料不全：无护理、院感、科护士长检查资料- 资料欠规范：无目录、无台头、无修改、无制定资料欠规范：无目录、无台头、无修改、无制定日期日期 资料陈旧资料陈旧 资料缺乏持续改进内容资料缺乏持续改进内容15二、消毒供应中心验收常见问题二、消毒供应中心验收常见问题 质控要点质控要点持续改进持续改进质控手段质控手段质控质控模式模式质量控制质量控制16质量控制常见问题质量控制常见问题 质控模式：不明确，无三级质控网络，形同虚设质控模式：不明确，无三级质控网络，形同虚设 质控手段质控手段: 无管理工具的运用无管

8、理工具的运用 各区无质量控制标准各区无质量控制标准 岗位职责不明确岗位职责不明确 包装不规范包装不规范 对存在问题无持续改进措施对存在问题无持续改进措施 -17二、消毒供应中心验收常见问题二、消毒供应中心验收常见问题 培训计划培训计划培训效果培训效果培训内容培训内容培训培训模式模式人员培训人员培训18人员培训常见问题人员培训常见问题 人员培训模式：无分层培训，护士、清洗员、消人员培训模式：无分层培训，护士、清洗员、消 毒员做同样试卷毒员做同样试卷 无每年培训计划无每年培训计划 培训内容不能切合实际：无精密器械、复杂器械清培训内容不能切合实际：无精密器械、复杂器械清洗、保养培训洗、保养培训 培训

9、效果不理想培训效果不理想19二、消毒供应中心验收常见问题二、消毒供应中心验收常见问题 设备检查设备检查专人负责专人负责设备标识设备标识设备维设备维护护设备管理设备管理20设备管理常见问题设备管理常见问题 各类设备无明显标识各类设备无明显标识 无设备运行检查记录无设备运行检查记录 无设备维修保养记录或记录不全无设备维修保养记录或记录不全 无专人负责无专人负责21二、消毒供应中心验收常见问题二、消毒供应中心验收常见问题 医疗垃圾医疗垃圾院感督查院感督查防护用品防护用品手卫生手卫生院感部分院感部分22院感部分常见问题院感部分常见问题手卫生执行依从性差，特别是消毒员执行力度不够手卫生执行依从性差，特别

10、是消毒员执行力度不够无干手设施无干手设施医疗废物分类不清、感染性废物桶无盖等医疗废物分类不清、感染性废物桶无盖等干手毛巾供应不及时干手毛巾供应不及时防护用品不全防护用品不全23院感部分常见问题院感部分常见问题 自身防护意识淡漠自身防护意识淡漠 洁车、污车管理不到位洁车、污车管理不到位 院感知识培训不够院感知识培训不够 院感科无督查院感科无督查24 如何改进？25 提高管理质量内涵提高管理质量内涵 重视人员培训重视人员培训 重抓设备安全运行管理重抓设备安全运行管理26各种台账的分类：各种台账的分类：1、院部文件、院部文件2、护理部文件、护理部文件3、感染管理科文件、感染管理科文件4、护理管理文件

11、（规章制度）、护理管理文件（规章制度）5、护理质量管理文件（本科室管理网络，质量、护理质量管理文件（本科室管理网络，质量标准，质量追溯）标准，质量追溯）6、优质护理服务、优质护理服务7、绩效管理、绩效管理27各种台账的分类各种台账的分类8、安全管理、安全管理9、继续教育学分（外出培训，各类学习班）、继续教育学分（外出培训，各类学习班）10、科研论文及其他（立项，申报，鉴定）、科研论文及其他（立项，申报，鉴定）11、问卷调查、问卷调查12、各项记录本（大事记，好人好事）、各项记录本（大事记，好人好事）13、排班本、排班本14、本院职工体检登记、本院职工体检登记28各类台账的分类各类台账的分类15

12、、工人管理（物业管理公司的相关制度，、工人管理（物业管理公司的相关制度，个人档案）个人档案）16、三基试卷、三基试卷17、业务学习、业务学习18、护理教学（进修，实习）、护理教学（进修，实习）19、耗材领用资料（厂家资质，每月领库单）、耗材领用资料（厂家资质，每月领库单）20、净化维护记、净化维护记21、设备维修保养记录、设备维修保养记录29新一轮等级医院评审宗旨新一轮等级医院评审宗旨 加强医院基础管理加强医院基础管理 确保医疗行政的安全确保医疗行政的安全 全面提升医院的内涵建设全面提升医院的内涵建设30个案追踪料法环患者接受服务的感受患者病情评估是否全面患者措施是否准确落实护士资质/能力/职

13、责等按要求配备护士制度/职责/资质/晋升知晓情况护士对患者病情了解情况仪器保养、维护及使用记录仪器报警值设置仪器异常情况处理仪器应急预案的落实情况物品正确合理使用物品有效期物品终末处理物品保存制度/流程/常规/预案的制定、修订制度/流程/常规/预案的培训、考核制度/流程/常规/预案的落实重点环节管理注意隐私保护环境布局合理、整洁、安静、安全人机患者方法方法31三、CSSD质控管理要求 必须建立消毒供应中心质控管理网络，制定实必须建立消毒供应中心质控管理网络，制定实用、可行、规范的操作流程和规章制度，在要用、可行、规范的操作流程和规章制度，在要素控制、环节控制、终末控制上下功夫，利用素控制、环节

14、控制、终末控制上下功夫，利用条形码系统进行质量追溯条形码系统进行质量追溯 针对某个或某些容易影响消毒供应质量的细节，针对某个或某些容易影响消毒供应质量的细节，实施标准化的效果验证、纠偏和监督改进等管实施标准化的效果验证、纠偏和监督改进等管理措施理措施 保证最终的消毒供应工作质量保证最终的消毒供应工作质量32去污区质量控制要点去污区质量控制要点清洗人员对回收清洗工作的操控能力清洗人员对回收清洗工作的操控能力清洗人员的个人防护措施清洗人员的个人防护措施器械清洗前的预处理质量器械清洗前的预处理质量器械清洗前的分类质量器械清洗前的分类质量清洗、消毒试剂的配置及使用清洗、消毒试剂的配置及使用清洗用水质量

15、清洗用水质量33去污区质量控制要点去污区质量控制要点清洗人员对清洗机、水处理器、超声清洗机的操清洗人员对清洗机、水处理器、超声清洗机的操作能力作能力清洗机的装载质量清洗机的装载质量34检查包装区质控要点检查包装区质控要点包装材料的优化选择包装材料的优化选择 包装材料的有效性检查包装材料的有效性检查器械清洁质量及性能检查器械清洁质量及性能检查器械配置准确性及合理性器械配置准确性及合理性灭菌包装标识完整性灭菌包装标识完整性器械包装不合格处理器械包装不合格处理 35灭菌区质控要点灭菌区质控要点消毒员基本资质及工作能力消毒员基本资质及工作能力 灭菌器正常运转及日常维护保养灭菌器正常运转及日常维护保养不

16、同材质的器械灭菌方法选择不同材质的器械灭菌方法选择 压力蒸汽质量控制压力蒸汽质量控制B-DB-D试验质量控制试验质量控制压力蒸汽灭菌运行异常应急预案压力蒸汽灭菌运行异常应急预案 压力蒸汽灭菌操作记录及监测压力蒸汽灭菌操作记录及监测36无菌物品存放区质控要点无菌包配发信息管理无菌包配发信息管理无菌包的请领与装载管理无菌包的请领与装载管理无菌包配发过程消毒隔离管理无菌包配发过程消毒隔离管理无菌包的运输管理无菌包的运输管理发放剩余无菌包的处理发放剩余无菌包的处理37三、人员管理三、人员管理休产假和休产假和2个月个月以上病假人员以上病假人员进修生、实习生进修生、实习生新护士新护士消毒员消毒员清洗班工人

17、清洗班工人分层培训分层培训N1-N4N1-N4级护士级护士38 新护士 规范化培训规范化培训, ,重点是基础知识、基本操作技能培重点是基础知识、基本操作技能培训，传授护理经验，注重安全习惯的培养，根训，传授护理经验，注重安全习惯的培养，根据工作时间的长短制定不同的培训计划据工作时间的长短制定不同的培训计划进修生、实习生进修生、实习生新护士新护士人员管理人员管理低年资护士试用期护士（1年）毕业2-3年护士毕业4-5年护士39人员管理人员管理 休产假和2个月以上病假人员“返岗学习制” 培训40人员管理人员管理 进修生、实习生 入院后护理部统一进行岗前培训，科室总责任护入院后护理部统一进行岗前培训，

18、科室总责任护士重点带教，根据进修及实习要求，制定相关培士重点带教，根据进修及实习要求，制定相关培训计划训计划41人员管理人员管理 消毒员 消毒员培训消毒员培训 ，两证齐全。重点是灭菌器装载流，两证齐全。重点是灭菌器装载流程程 等等42人员管理人员管理 清洗员培训 自身防护、自身防护、器械清洗、装载等方法培训器械清洗、装载等方法培训43人员管理人员管理下送员培训 下收下送流程、院感基本知识等培训44人员管理人员管理护士护士分层分层培训培训 科内每周一次业务学习，每两周一次手供大科学科内每周一次业务学习，每两周一次手供大科学习，每月一次习，每月一次PPTPPT讲座。内容涉及专业理论知识，讲座。内容

19、涉及专业理论知识，各项操作流程，核心制度，院感知识，应急预案各项操作流程，核心制度，院感知识，应急预案 ，安全防护知识，设备正确使用、维护和保养知识，安全防护知识，设备正确使用、维护和保养知识，信息化管理知识等信息化管理知识等45 邀请相关专家开展卫生法律、法规、心理健邀请相关专家开展卫生法律、法规、心理健 康、康、护理安全等方面的论坛、讲座护理安全等方面的论坛、讲座 提高工作人员的职业责任感和慎独精神提高工作人员的职业责任感和慎独精神46应急预案演练应急预案演练 火灾应急预案培训与演练，组织全科人员参与这火灾应急预案培训与演练，组织全科人员参与这些模拟情景，有助于提高职业心理素质，提高应些模

20、拟情景，有助于提高职业心理素质，提高应急应急能力和反应速度。急应急能力和反应速度。47四、设备安全管理四、设备安全管理 所有设备均有专人管理，定期维修保养所有设备均有专人管理，定期维修保养 48各区温湿度仪表各区温湿度仪表49 去污区 ： 18-21 湿度30%-60% 检查包装灭菌区：20-23 湿度30%-60% 无菌物品存放区：21-24 湿度70%温湿度温湿度50设备安全管理设备安全管理 每个阀门贴上专用标识每个阀门贴上专用标识 ，注明开关方向，避免出，注明开关方向，避免出错错51设备安全管理设备安全管理 清洗机、灭菌器等设备编号使用清洗机、灭菌器等设备编号使用52设备安全管理设备安全

21、管理全自动清洗机全自动清洗机- -安全维护安全维护1.1.每周对清洗机的腔体进行除垢处理一次。每周对清洗机的腔体进行除垢处理一次。2.2.根据工作环境的优劣每根据工作环境的优劣每1212年更换清洗机的空气年更换清洗机的空气过滤器，并对机器内部除尘；过滤器，并对机器内部除尘；3.3.对电磁阀等易损件要及时联系设备部门更换，以对电磁阀等易损件要及时联系设备部门更换，以免影响工作。免影响工作。 注意：要设法通过控制去污区温度、湿度，加强注意：要设法通过控制去污区温度、湿度，加强 通风通风/ /排风等方法降低温、湿度，确保设备的正常排风等方法降低温、湿度，确保设备的正常使用。使用。53灭菌器的安全检查

22、灭菌器的安全检查 灭菌器的性能直接影响物品的使用安全，所以对灭菌器的性能直接影响物品的使用安全，所以对灭菌器的维护和保养显得尤为重要灭菌器的维护和保养显得尤为重要 压力灭菌关键词：压力灭菌关键词： 安全阀安全阀 电磁阀电磁阀 测漏试验测漏试验 日常检测日常检测54环氧乙烷日常维护环氧乙烷日常维护 使用前打开油水分离器底部的阀门，彻底排出使用前打开油水分离器底部的阀门，彻底排出油滴和水滴，杜绝污物过多引起返流，赌塞管油滴和水滴，杜绝污物过多引起返流，赌塞管路或引起电子元件的损坏路或引起电子元件的损坏 正确地安装气罐正确地安装气罐 水罐内加水水罐内加水 过程中观察预处理阶段的工作状态过程中观察预处理阶段的工作状态 通过阅读流程图及监测结果来了解运行情况通过阅读流程图及监测结果来了解运行情况55环氧乙烷残余量检测环氧乙烷残余量检测至少每半年对环氧乙烷的残留至少每半年对环氧乙烷的残留量进行检测，以防止过高浓