右心室间隔部起搏

1、室间隔起搏江西省人民医院心内科右室心尖部起搏的优势迄今已有近40年的历史很容易固定导线即使是植入较少的医生，也比较容易掌握操作时间短，透视时间少术中和术后的并发症少大多数主动或被动固定导线都能被运用对患者左室功能可能有什么危害呢？对患者左室功能可能有什么危害呢？收缩功能心输出量区域性的左室功能室壁的压力收缩效率收缩储备 收缩功能收缩功能 心输出量心输出量 区域性的左室功能区域性的左室功能 室壁的压力室壁的压力 收缩效率收缩效率 收缩储备收缩储备对患者左室功能可能有什么危害呢？不对称的改变长期：心肌发生重构和肥大长期：心肌发生重构和肥大Van Oosterhout MF, et al. Circ

2、ulation 1998Karpawich: AHJ 1990;119:1077对患者左室功能可能有什么危害呢？SweeneyMOST 试验 （Circulation 2003）6年，2010名患者，SSS，VVIR vs DDDR，累计的Vp%结果：右室心尖部起搏比例与因心衰而导致的住院和AF发生呈线性关系Wilkoff DAVID 试验（JAMA 2002）左心功能不全但无起搏指征的ICD植入患者，DDDR 70 vs VVI40结果： DDDR 70右室心尖部起搏导致更多死亡率和因心衰的住院率01234567020406080100Cum%VPRisk of HFH relative t

3、oDDDR patient with Cum%VP=001234567020406080100Cum%VPRisk of HFH relative toDDDR patient with Cum%VP=0Sweeney, et. al. Circulation 2003;107:2932-37心室起搏增加可导致心衰住院的风险增加MOST 亚组试验: DDDR模式,累积的心室起搏百分比和心衰住院风险当心室起搏 心衰住院风险相对于VP小于40%的患者，危险比稳定在2.6(例如, 45%的VP和85%VP心衰住院相对风险相同)当心室起搏 心室起搏比例每增加10%,心衰住院相对风险增加54%RVA起搏

4、对患者左室功能可能带来的危害左室功能不全舒张功能不全收缩功能不全重构 室间隔不对称肥大肌原纤维排列混乱分子重构QRS宽度灌注紊乱心室扩张右室间隔部起搏是否能近似于患者自身的心室激动？右室流出道间隔 （Right Ventricular Outflow Tract Septum）右室中位间隔部 （Right Ventricular Mid-Septum）右室流出道间隔_解剖位置与标测影像RAOPARVOT右室间隔面解剖图右室中位间隔_解剖位置右室中位间隔部_起搏是否优于RVA？N=42 pts（心肌功能指数）右室中位间隔部与心尖部起搏急性期急性期比较：起搏72小时后综合左室功能Yu CC, et

5、 al. Int J Cardiol 2007;118:97-106右室中位间隔部_起搏是否优于RVA？右室中位间隔部与心尖部起搏中期效果比较：起搏3个月后左室射血分数N=28 ptsVictor, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17:238-42右室中位间隔部_起搏是否优于RVA？N=24 pts右室中位间隔部与心尖部起搏长期长期效果比较：起搏6和18个月后左室射血分数Tse et al. J Am Coll Cardiol 2002; 40:1451在体外检查主动固定电极导线的传输性能并熟悉其操作在体外检查主动固定电极导线的传输性能并熟悉其

6、操作确定螺旋能自如旋出和旋入，了解旋转圈数及手感确定螺旋能自如旋出和旋入，了解旋转圈数及手感88圈，顺时针旋出，逆时针旋入圈，顺时针旋出，逆时针旋入心室导引钢丝塑形：头端塑形使其成心室导引钢丝塑形：头端塑形使其成60607070角度角度Hand-fashioned stylet with a generous curve andbent distal 2 cm with posterior angulation.Monds Curve（Mond起搏钢丝）Dr. Harry G Mond, 澳大利亚皇家墨尔本医院Mond钢丝_RVOT间隔 vs 中间隔导线过瓣后送入右室流出道，即可换入Mond钢

7、丝只需轻撤已置有Mond钢丝的导线，即可定位于中或更低的右室间隔部位主动导线固定SJM internal use ONLY 旋出时旋出时缩回时缩回时5076 Gap vs. 5068 Gap5076 Gap植入步骤（2）导线定位 将塑形导引钢丝置入主动电极导线内，将心室导线远端送将塑形导引钢丝置入主动电极导线内，将心室导线远端送入右心室流出道近肺动脉瓣水平，缓慢后撤导线入右心室流出道近肺动脉瓣水平，缓慢后撤导线 心电图：室性早搏或短阵心电图：室性早搏或短阵VT，II、III、avF呈呈R波波 AP：确定电极位于间隔的高位或低位：确定电极位于间隔的高位或低位 LAO（3045）：调整电极头端指向

8、脊柱（间隔部）：调整电极头端指向脊柱（间隔部）APLAOl导线位置合适后再向里推送1-2cm，透视下可见电极头端与心壁贴靠稳定l导线到位后，先不旋出，保持导线稳定，测阈值 （1.5v0.4ms，阻抗3001000）l观察起搏心电图是否符合标准 II、III、AVF呈R波，大多数情况下I导负向波 QRS较窄l顺时针旋转1012圈，X线下，确认螺旋旋出（如，1888TC可见螺旋旋出2圈，5076电极可见gap分开，最好有正位及斜位的确认）l再次测试阈值（稍微回抽钢丝），是否符合要求l缓慢抽出钢丝，轻轻推送和拉动导线，观察头端是否稳定，有无移位，以确定固定牢靠l调整导线张力，避免在三尖瓣处过紧或过松

9、，影响三尖瓣的功能l若螺旋旋出后，导线测试不符合要求，置入导引钢丝，逆时针旋转1012圈，观察X影像，螺旋回缩复位l轻轻拉动导线可轻易使导线头端脱离原部位l重新调整导线位置，至理想部位l重复第一次的步骤：测试阈值螺旋旋出重复测试阈值抽出导引钢丝观察导线头端固定是否牢靠根据钢丝长度和形状建议的旋转圈数直钢丝 导线长度 J 型钢丝l 10 45 cm 15 l 11 52 cm （A） 17 l 12 58 cm （V） 18 l 14 65 cm -l 18 85 cm -l 23 110 cm -l注：从安全使用角度，建议不超过20圈注意事项（1）l先在体外操作熟悉，确定螺旋能正常工作（了解旋

10、转圈先在体外操作熟悉，确定螺旋能正常工作（了解旋转圈数及手感）数及手感）lLAOLAO（30304545）时确认导线头端指向脊柱）时确认导线头端指向脊柱l了解螺旋旋出时影像下的特征，不同导线有不同特征了解螺旋旋出时影像下的特征，不同导线有不同特征l螺旋导线旋出后即刻的阈值若超过螺旋导线旋出后即刻的阈值若超过1V1V（2 23V3V），不要），不要急于调整位置，过急于调整位置，过5 51010分钟后重新测试，多数患者阈分钟后重新测试，多数患者阈值能降至值能降至1VLead I主波方向国内倾向于中或低位间隔部起搏位点中或低位间隔部起搏QRS较窄，可能起搏位点与浦-野纤维较接近有关FRVOT间隔间隔

11、中间隔中间隔I I导主波方向的意义导主波方向的意义lLieberman：间隔部起搏：间隔部起搏I导联心电图为负向波导联心电图为负向波l临床实际（阜外研究）：位于偏右后的高位间隔起搏，临床实际（阜外研究）：位于偏右后的高位间隔起搏，I导导联为单相联为单相R波或正向波为主波或正向波为主 右后间隔起搏，心电综合向量向前下偏左，故右后间隔起搏，心电综合向量向前下偏左，故I导联正向波为主导联正向波为主lDixit：CARTO精确定位也证实高位右后间隔起搏心电图精确定位也证实高位右后间隔起搏心电图在在导联为正向导联为正向R波，在左前间隔为波，在左前间隔为qs型型l单凭单凭I导联主波方向，不能确定起搏电极是

12、否一定在间隔部导联主波方向，不能确定起搏电极是否一定在间隔部或游离壁，换言之，或游离壁，换言之， Lieberman提出的区别间隔部和游离提出的区别间隔部和游离壁的心电图诊断标准有一定缺陷，不应盲从壁的心电图诊断标准有一定缺陷，不应盲从前游离壁或间隔负向QRS波，其他部位流出道间隔部QRS波可表现为正向或等电位电极植入后常规影像植入间隔a PA view: the pacemaker lead is in the RVOT position; b Thirty-degree RAO view; c Forty-degree LAO view: lead facing to the spine

13、is septumLL view of the heart (left); LL fluoroscopic image showing the lead tip in the RVOT septum (mid) projecting posteriorly and in theRVOT non-septum (right) projecting anteriorly植入常见问题置有钢丝的导线下落并指向心尖部时，该如何操作才能恢复原有形态？此时，导线头端并未指向心尖部，而是随钢丝第二弯指向心脏后方只需向前推送导线即可轻易形成天鹅颈形态，不会造成穿孔 植入常见问题预留多少导线长度才能保证适合的导线

14、张力？在释放导线头端螺丝后，撤除Mond Stylet的同时，推送尽量多的导线余量直至出现三尖瓣曲度右室间隔部起搏可能潜在的风险右室间隔部起搏潜在风险-伤及肺动脉或主动脉不恰当的RVOT间隔起搏位点可能会造成右室间隔部起搏潜在风险_伤及主动脉右室间隔部起搏潜在风险_伤及左冠状动脉PALAO-CaudalLAO-CranialPALAORAOPACE 2009;32:894-97右室间隔部起搏潜在风险_伤及左冠状动脉 起搏导线置于起搏导线置于前壁前壁或或前壁与间隔交界处前壁与间隔交界处 不正确的不正确的RVOT间隔和中间隔起搏位点都可能会造成间隔和中间隔起搏位点都可能会造成右室间隔部起搏潜在风险正确的RVOT间隔和中间隔起搏位点是不会造成对冠脉的损伤建议初学者使用类似Mond钢丝的双平面起搏钢丝会更安全、有效PA CranialR