危重病人的风险评估及护理安全

1、1危重病人的风险评估及护理安全 2危重病人的定义 生命体征不稳定，病情变化快生命体征不稳定，病情变化快 两个以上的器官系统功能不稳定，减两个以上的器官系统功能不稳定，减退或衰竭退或衰竭 病情发展可能会危及到病人生命病情发展可能会危及到病人生命3护理风险的概念护理风险护理风险护理风险护理风险是指护理是指护理人员在护理过程中，人员在护理过程中，如操作、处置、配如操作、处置、配合抢救等各个环节，合抢救等各个环节，可能会导致患者发可能会导致患者发生的一切不安全事生的一切不安全事件件。4护理风险与护理安全的关系护理护理风险风险护理护理安全安全风风险险意意识识5护理风险识别的概念对潜在的和客观存在的各种护

2、对潜在的和客观存在的各种护理风险进行系统地连续识别和理风险进行系统地连续识别和归类，并分析产生护理风险事归类，并分析产生护理风险事故原因的过程故原因的过程6危重病人风险识别类型 危重病人存在或潜在的风险危重病人存在或潜在的风险 意外的发生如脱管、坠床、摔倒、烫意外的发生如脱管、坠床、摔倒、烫伤伤 病情变化病情变化 危重患者转运危重患者转运 护理并发症护理并发症 用药安全用药安全7 病情观察不到位、护理记录不客观病情观察不到位、护理记录不客观 医疗设备与环境管理不善医疗设备与环境管理不善 服务态度与沟通不良服务态度与沟通不良8危重患者的风险评估量表急性生急性生理与慢理与慢性健康性健康评分评分生活

3、能生活能力评分力评分跌倒、坠跌倒、坠床风险床风险镇静评分镇静评分静脉炎分静脉炎分级级压疮估压疮估量表量表导管评导管评估估疼痛评估疼痛评估危重患者危重患者风险评估风险评估9危重患者病情评估病情评估病情评估快速评估：快速评估：体温体温T脉搏脉搏P呼吸呼吸R血压血压BP心率心率HR血氧饱和度血氧饱和度SPO2血糖血糖HCG系统评估系统评估“ABCDE法法气到（气到（airway）呼吸（呼吸（breathing）循环（循环（circulation）神经系统（神经系统（disability）全身检查（全身检查（exposure）10快速评估生命体征 观察观察 T体温低于体温低于35或突然升高达或突然升高

4、达39以上以上 P脉搏脉搏140次次/min出现间歇出现间歇脉、脉搏短绌等脉、脉搏短绌等 R出现点头样呼吸或叹息样呼吸出现点头样呼吸或叹息样呼吸 BP血压持续血压持续160/90mmHg以上或血压持以上或血压持续续90/60mmHg以下或血压时高时低以下或血压时高时低11快速评估SpO2生命体征 原理：原理：是通过脉搏血氧监护仪（是通过脉搏血氧监护仪（POM）利用红外线测定末梢组织氧和血红蛋利用红外线测定末梢组织氧和血红蛋白含量，间接测得白含量，间接测得SPO2 正常值：正常值：95-100%12 SpO2监测的影响因素：监测的影响因素： 1.体温因素：低体温致体温因素：低体温致SpO2降低降

5、低 2.低血压肢端末梢循环不良低血压肢端末梢循环不良 3.测定部位：测定部位其皮肤组织愈厚，测定部位：测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低精确度愈低 4.皮肤色素：色素沉着、指甲染料皮肤色素：色素沉着、指甲染料SpO2偏偏低低 5 .血管收缩剂：血管收缩剂：SpO2测值下降测值下降 13病情评估气道保持气道通保持气道通畅畅观察有无气道梗阻观察有无气道梗阻体位体位观察痰液性状、量观察痰液性状、量人工气道种类、深度、固定方式人工气道种类、深度、固定方式人工气囊管理人工气囊管理14病情评估呼吸呼吸呼吸使用呼吸机使用呼吸机时观察有无时观察有无自主呼吸及自主呼吸及参数参数频率、节频率、节律、形态律、形态咳

6、嗽咳痰咳嗽咳痰能力能力SpO2、SaO2、血气分析血气分析双肺呼吸双肺呼吸音音15病情评估循环 循环系统评估：循环系统评估： 1.心率、血压、体温、尿量心率、血压、体温、尿量 2.中心静脉压中心静脉压(cvp)、有创血压、有创血压 3.泵入血管活性药物时，注意药物浓度、泵入血管活性药物时，注意药物浓度、计量、并注意有无周围静脉炎的发生计量、并注意有无周围静脉炎的发生16病情评估周围循环 毛细血管在充盈（毛细血管在充盈（2-3s） 末梢温度（指端发冷）末梢温度（指端发冷） 末梢颜色（苍白、青紫）末梢颜色（苍白、青紫）提示周围循环差提示周围循环差17病情评估神经系统 1.意识、瞳孔意识、瞳孔 2.

7、格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法 3.颅高压表现颅高压表现 4.各种病理征各种病理征18病情评估全身 表情与面容表情与面容 皮肤与黏膜皮肤与黏膜 饮食与营养饮食与营养 姿势与体位姿势与体位 呕吐物与排泄物呕吐物与排泄物 睡眠睡眠19转运风险评估内容内容气管插管移气管插管移位位生命体征生命体征改变改变坠床的危坠床的危险险药物使用药物使用延迟延迟各类导管各类导管脱出或脱脱出或脱开开20危重患者院内转运安全护理 转运前权衡与意外评估转运前权衡与意外评估 转运前协调与沟通转运前协调与沟通 转运前病人准备及人员选择转运前病人准备及人员选择 设备与药物准备设备与药物准备 转运的实施与监测转运的实施与监

8、测 交接与记录交接与记录 21应急措施 呼吸停止呼吸停止心跳停心跳停止止血压下血压下降或测降或测不出不出立即抢救立即抢救通知医生通知医生通知病房通知病房做好抢救做好抢救准备准备保持呼吸保持呼吸道通畅道通畅血管活血管活性药物性药物液体扩液体扩容容简易呼吸器简易呼吸器接面罩加压接面罩加压给氧给氧胸外心脏胸外心脏按压按压加快转加快转运速度运速度22护理并发症的风险评估及护理 并发症：并发症： 坠积性肺炎坠积性肺炎采用采用CPT：深呼吸和咳嗽、：深呼吸和咳嗽、胸部叩击和震颤、体位引流，机械吸胸部叩击和震颤、体位引流，机械吸引引 下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓采用肢体气压治疗采用肢体气压治疗仪仪 压疮压疮

9、采用气垫床、翻身采用气垫床、翻身23用药安全的风险评估及护理用药安全用药安全穿刺部位及局部穿刺部位及局部皮肤皮肤药物的种类、有效期药物的种类、有效期药物输入的途径药物输入的途径药物使用的时间药物使用的时间24器械的相关风险评估 1.仪器是否处于完好备用状态仪器是否处于完好备用状态 2.护理人员能否正确使用护理人员能否正确使用 3.各报警值能否正确处理各报警值能否正确处理25危重病人病情观察不到位和抢救措施不及时 风险评估风险评估 不能为医生及时提供病人的病情变不能为医生及时提供病人的病情变化，延误了宝贵的抢救时机化，延误了宝贵的抢救时机 各项护理抢救措施，治疗未能做到各项护理抢救措施，治疗未能

10、做到及时，有效抢救治疗达不到预期效果及时，有效抢救治疗达不到预期效果或无效或无效 病人因抢救不力死亡病人因抢救不力死亡26护理记录不客观 记录流于形式，不能反应患者病情变记录流于形式，不能反应患者病情变化。不注重痕迹形式，甚至记录与病化。不注重痕迹形式，甚至记录与病情不相符，医护记录矛盾，漏记、补情不相符，医护记录矛盾，漏记、补记、涂改和不正规涂改等，造成举证记、涂改和不正规涂改等，造成举证失利。失利。27服务态度与沟通的风险 多医疗纠纷的发生，均是由于医护多医疗纠纷的发生，均是由于医护人员在应对危重病人时忽略了与患者人员在应对危重病人时忽略了与患者和家属应有的交流，只注重全力赴倾和家属应有的交流，只注重全力赴倾注自己抢救手段和能力注自己抢救手段和能力28l把家属当局外人不予理睬，甚至把家属当局外人不予理睬，甚至把家属的问话和过分关注当成阻碍把家属的问话和过分关注当成阻碍抢救的原因加以训斥，当患者病情抢救的原因加以训斥，当患者病情未按家属的愿望发展时，家属的不未按家属的愿望发展时，家属的不满意就会成为纠纷隐患。满意就会成为纠纷隐患。29