医学专题—ARDS肺复张的实施(邱海波)课件

1、邱海波东南大学附属中大医院ICU东南大学急诊(jzhn)与危重病医学研究所ARDS肺复张的实施肺复张的实施(shsh)科学与艺术(ysh)的困惑第一页，共三十七页。内容提要内容提要(ni rn t yo) 肺保护性通气策略不能解决解决的问题肺保护性通气策略不能解决解决的问题肺泡塌陷的病理生理后果肺泡塌陷的病理生理后果 肺复张的临床肺复张的临床(ln chun)实施实施 Prone position Spontaneous breathing High VT and sigh RM 第二页，共三十七页。ARDSnet: 小潮气量通气小潮气量通气(tng q)31.039.80.00765.755

2、.00.001121110110.00710110.43151112110.006ARDS Net. N Engl J Med. 2000 May 4;342(18):1301-8.第三页，共三十七页。Low tidal volume: more alv collapse小小Vt不能复张塌陷肺泡不能复张塌陷肺泡(fipo)，加重低氧血症，加重低氧血症实施肺保护性通气策略实施肺保护性通气策略至少至少1525%患者需提高患者需提高FiO2邱海波(hi b), 刘大为, 陈德昌等. 中华麻醉学杂志, 1998, 18: 202-205第四页，共三十七页。Collapsed airwayV1V2Pre

3、ssureVolumeV1V1 + V2Opening pressureNormalARDSPEEP adjustmentPEEP not enough: more alv keep collapse第五页，共三十七页。30 kg PigPost LavagePCVPaw 13 cmH2O PEEP 5 cmH2OExperimental study-Pig with ARDS第六页，共三十七页。许红阳，邱海波许红阳，邱海波(hi b). ARDS绵羊肺复张容积测定方法的比较绵羊肺复张容积测定方法的比较. 中国危重病急救医学，中国危重病急救医学， 2004, 16: 413.邱海波邱海波. P

4、EEP对对ARDS肺复张容积及氧合影响的临床研究肺复张容积及氧合影响的临床研究. 中国危重病急救医学，中国危重病急救医学，2004, 16: 399.Clinical Trial11 ARDS pats第七页，共三十七页。内容提要内容提要(ni rn t yo) 肺保护性通气策略不能解决肺保护性通气策略不能解决(jiju)解决解决(jiju)的问题的问题 肺泡塌陷的病理生理后果肺泡塌陷的病理生理后果 肺复张的临床实施肺复张的临床实施 Prone position Spontaneous breathing High VT and sigh RM 第八页，共三十七页。Consolidation

5、and alv collapse第九页，共三十七页。A .低氧血症低氧血症肺泡塌陷：肺泡塌陷：ARDS重力依赖重力依赖(yli)区区 炎症或不张区炎症或不张区生理性低氧缩血管反响：障碍生理性低氧缩血管反响：障碍第十页，共三十七页。How Does Excessive Mechanical Stress Inflame the Lung?“Shear第十一页，共三十七页。Verbrugge et al. Crit Care Med 1999;27：779Purine: a marker of ATP breakdown and VILI42 SD ratsPCV 6minPCV Pre/PEEP

6、BALF purine and protein第十二页，共三十七页。C. Surfactant 灭活灭活 第十三页，共三十七页。Surfactant move away When lung regions collapse at end expiration, surfactant molecules move away from the alv surface toward terminal bronchioles and cannot be reused during next inflationRouby JJ. Am J Respir Crit Care Med, 2001, 165:

7、 1182 第十四页，共三十七页。D. 预防预防(yfng)Biotrauma和和MODSMarini JJ, Gattinoni L. Ventilatory management of acute respiratory distress syndrome: a consensus of two Crit Care Med. 2004 Jan;32(1):250-5.“Stretch“ShearAirway Trauma第十五页，共三十七页。内容提要内容提要(ni rn t yo)肺保护性通气策略不能解决解决的问题肺保护性通气策略不能解决解决的问题 肺泡塌陷的病理生理后果肺泡塌陷的病理生理

8、后果 肺复张的临床肺复张的临床(ln chun)实施实施 Prone position Spontaneous breathing High VT and sigh RM 第十六页，共三十七页。俯卧位通气俯卧位通气(tng q)的病理生理特征的病理生理特征 改善通气过程改善通气过程 胸膜胸膜(xingm)腔压力腔压力梯度梯度 顺应性胸壁顺应性胸壁 促进分泌物的去除促进分泌物的去除第十七页，共三十七页。Time course of Prone on PaO2/FiO2 between ARDSp vs ARDSexp Time response of Prone position on PaO2

9、/FiO2 between ARDSp vs ARDSexp 黄英姿, 邱海波. 肺内外源性ARDS实施(shsh)俯卧位通气时间的选择.中华内科杂志2004, 43(12):883-887第十八页，共三十七页。内容提要内容提要(ni rn t yo)肺保护性通气策略不能解决解决的问题肺保护性通气策略不能解决解决的问题 肺泡塌陷的病理生理后果肺泡塌陷的病理生理后果肺复张的临床肺复张的临床(ln chun)实施实施 Prone position Spontaneous breathing High VT and sigh RM 第十九页，共三十七页。保存自主保存自主(zzh)呼吸的优点呼吸的优点

10、第二十页，共三十七页。内容提要内容提要(ni rn t yo)肺保护性通气策略不能解决解决的问题肺保护性通气策略不能解决解决的问题 肺泡塌陷肺泡塌陷(txin)的病理生理后果的病理生理后果肺复张的临床实施肺复张的临床实施 Prone position Spontaneous breathing High VT and sigh RM 第二十一页，共三十七页。Paw cmH2O %Opening and Closing Pressures0510152025303540455001020304050 Opening pressureClosing pressure5 patients,ALI /

11、 ARDSFrom Crotti et alAJRCCM 2001.Some units cantbe kept open by any reasonable PEEP!第二十二页，共三十七页。Amato: CT + PV CurveHeartSpPVLIPUIPInsp recruitLarger Vt/Sigh: Pressure must be high enoughEven up to UIP 第二十三页，共三十七页。内容提要内容提要(ni rn t yo)肺保护性通气策略不能解决解决的问题肺保护性通气策略不能解决解决的问题(wnt)肺泡塌陷的病理生理后果肺泡塌陷的病理生理后果 肺复张

12、的临床实施肺复张的临床实施 Prone position Spontaneous breathing High VT and sigh High PEEP RM 第二十四页，共三十七页。许红阳，邱海波许红阳，邱海波. ARDS绵羊肺复张容积绵羊肺复张容积(rngj)测定方法的比较测定方法的比较. 中国危重病急救医学，中国危重病急救医学， 2004, 16: 413.邱海波邱海波. PEEP对对ARDS肺复张容积及氧合影响的临床研究肺复张容积及氧合影响的临床研究. 中国危重病急救医学，中国危重病急救医学，2004, 16: 399.Clinical Trial11 ARDS pats第二十五页，

13、共三十七页。Recruitment is Time-Dependent 40 SECONDS第二十六页，共三十七页。内容提要内容提要(ni rn t yo) 肺保护性通气策略肺保护性通气策略(cl)不能解决解决的问题不能解决解决的问题肺泡塌陷的病理生理后果肺泡塌陷的病理生理后果肺复张的临床实施肺复张的临床实施 Prone position Spontaneous breathing High VT and sigh High PEEP RM 第二十七页，共三十七页。 Recruitment mannuvers Basic Principles Methods for Recruitment E

14、xperimental Studies and Clinical Trials Efficacy Hazards第二十八页，共三十七页。Methods for Recruitment第二十九页，共三十七页。CPAP模式模式: PS 0, PEEP 30-40 cmH2O, 20-50s 2. BIPAP: Ph /PL 30-40cmH2O, 20-50s 3. Insp Hold: 将吸气保持将吸气保持(boch)键按住，持续键按住，持续20- 40s第三十页，共三十七页。Multiple Maneuvers May Be Needed For Optimum RM EffectFujino

15、 et al, Crit Care Med 2001; 29(8):1579-1586第三十一页，共三十七页。Post-RM PEEP Determines PaO2Averaged data from three modelsRMS-C Lim, CCM 2004Transient BenefitPost-RM-PEEP肺开放效应肺开放效应(xioyng)持续时间的决定因素持续时间的决定因素CCM, 2004, 32: 2371-2377l28 mixed-breed pigslModels of ARDS:OAVILIPneumonia(PNM)lRMSIIncreased PEEPPCV

16、第三十二页，共三十七页。肺开放肺开放(kifng)后的后的PEEP选择选择-PaO2/FiO21. RM后后 PEEP: 20cmH2O2. PEEP递减递减(djin): 2cmH2O/5min3. PEEP阈值阈值: PaO2/FiO25%4. PEEP: PEEP阈值阈值 +2cmH2O第三十三页，共三十七页。BASELINE VENTILATIONTidal volume=6ml/kgPEEP=5cmH2OModify PEEP to get a1.10.9recruiting maneuverMeasure1.10.9Leave PEEP unchangedstress index

17、0.91.1Decrease PEEP until 1.1stress index 0.9Crit Care Med, 2004, 32: 1018-1027肺开放肺开放(kifng)后的后的PEEP选择选择- Stress index第三十四页，共三十七页。Implications RM 的有效性的有效性 ALI的病因的病因(bngyn) (direct vs in direct) Post RM PEEP Method in certain settings RM hazards are greatest and effectiveness least in pneumonia-cause

18、d acute lung injury PCV may be better tolerated than SI第三十五页，共三十七页。Recommendations Use PCV in preference to SI Safer, “multiple, effective, maintains ventilation, simple Monitor hemodynamics during recruiting interval. 以下情况需重复作以下情况需重复作RM: 体位改变体位改变, 管路管路(un l)断开断开, 呼吸力学特征或呼吸力学特征或PaO2明显恶化明显恶化 对于顽固性难治性对于顽固性难治性ARDS患者患者, 可考虑反复可考虑反复RM和和更高的压力更高的压力 Employ Prone Posi