医学影像解剖-胸部

1、 医 学 影 像 解 剖 学 第三章 胸 部 黄石市爱康医院 刘伯胜第一节 肺与纵膈呼吸系统临床解剖和生理功能呼吸系统临床解剖和生理功能呼吸系统呼吸系统由鼻、咽、喉、气道和肺组成。主要功能是呼吸，即吸入O2和呼出CO2，使人体能在自然环境中生存。呼吸道呼吸道以环状软骨为界分为上、下呼吸道。上呼吸道上呼吸道由鼻、鼻窦、咽、喉组成，除输送气体外，还有加温、湿化和过滤空气的作用。传道气道传道气道（conducting airway）：鼻、咽、气管、支气管、段支气管、细支气管、终末细支气管。呼吸区呼吸区（respiratory zones）：呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊。 下呼吸道下呼吸道 自气管向

2、下逐渐分支，每分一支，其总面积比上一级至少大20左右，通常分为23级。按功能分： 传道气道传道气道（016级）和呼吸区呼吸区（1723级） 胸外气道胸外气道和中心气道中心气道（胸内气道和肺外部分 主支气管，其组织硬韧，有软骨支撑，管径 受呼吸影响小） 大气道大气道和小气道小气道（吸气状态下管径小于2mm者， 包括部分小支气管和细支气管）。气管及各级支气管的结构特点气管及各级支气管的结构特点气管：气管：位置C6至T5、6之间，全长1013cm，前后径1.52.0cm，气管分叉角度为60-85，位于T5上部，胸骨角或稍下，气管插管时应注意以上参数。气管软骨环1416个，气管切开一般在24软骨环进行

3、。主支气管：主支气管： 右主支气管短而宽，长约1-4cm，与中线夹角约20 -30，气管插管或异物易进入；左主支气管与轴线偏斜较大，但较细而长，引流效果差而易发生支气管扩张。 两侧主支气管逐级分出肺叶肺段。呼吸区呼吸区呼吸性细支气管呼吸性细支气管（1719级）：由细支气管向肺泡过渡阶段，上皮由立方转为扁平，整个表面均有气体交换功能。最后一级呼吸细支气管可达数十万，总截面积大增，气流速度下降，气体运输主要靠弥散作用进行。肺泡管肺泡管（2022级）：一个呼吸性细支气管至少有40个肺泡管和囊，每个肺泡管约有20个肺泡，成人肺泡直径约300um。肺泡囊肺泡囊（23级）：最后一级分支，为盲端。 气管以软

4、骨、肌肉、结缔组织和粘膜构成。软骨为“C”字形的软骨环，缺口向后，各软骨环以韧带连接起来，环后方缺口处由平滑肌和致密结缔组织连接，保持了持续张开状态。管腔衬以粘膜，表面覆盖纤毛上皮，粘膜分泌的粘液可粘附吸入空气中的灰尘颗粒，纤毛不断向咽部摆动将粘液与灰尘排出，以净化吸入的气体。 呼吸系统概观1.鼻2.咽3.喉4.气管5.主支气管6.肺123456正常支气管正常支气管支气管分支示意图支气管分支示意图气管主支气管肺叶、肺段支气管亚肺段支气管小支气管细支气管呼吸性细支气管肺泡管肺泡囊肺泡肺泡结构和功能：结构和功能： 全肺约3亿个肺泡，总面积70m2，有扩张性和弹性。 肺泡毛细血管膜：厚度1um，通透

5、性大，肺水肿、肺炎时因液体量增多，厚度增大，气体交换减少。毛细血管内皮的胞浆突起间存在裂隙，血容量增多，毛细血管流体静脉压增高时，裂隙可以扩张，液体外渗增加。肺泡上皮的胞浆突起间的裂隙远较前者小，可有效防止间质内液体进入肺泡。 通气血流比率：4L/5L=0.8。肺泡肺泡肺泡细胞：肺泡细胞：I型肺泡细胞：扁平，覆盖96肺泡面积，与血管内皮融合。II型肺泡细胞：分泌细胞，与表面活性物质生成有关。毛细血管内皮细胞：除气体交换外尚有代谢功能。巨噬细胞：吞噬功能，可生成、释放多种细胞因子，在肺部疾病发病过程中起重要作用。肥大细胞：分泌多种代谢活性物质。肺段命名右肺 尖段S1 上叶 后段S2 前段S3 中

6、叶 外侧段S4 内侧段S5 尖（上）段S6 内侧（心）底段S7 下叶 前底段S8 外侧底段S9 后底段S10左肺 尖段S1 后段S2上叶 前段S3 上舌段S4 下舌段S5 尖（上）段S6 内侧底段S7 下叶 前底段S8 外侧底段S9 后底段S10尖后段S12内前底段S783. 肺叶和叶间胸膜（与肺野的关系），肺叶和叶间胸膜（与肺野的关系），肺段、肺小叶肺段、肺小叶水平裂斜裂左右肺斜裂始于后正中线第3 胸椎，向外下方斜行，在腋后线与第4 肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第6 肋骨与肋软骨的连接处。右肺的水平叶间隙或水平裂，始于腋后线第4 肋骨，终于第4肋间隙的胸骨右缘。 肺动、静脉 肺有二套血管

7、系统：一套是循环于心和肺之间的肺动脉和肺静脉，属肺的机能性血管。肺动脉从右心室发出伴支气管入肺，随支气管反复分支，最后形成毛细血管网包绕在肺泡周围，之后逐渐汇集成肺静脉，流回左心房。另一套是营养性血管叫支气管动、静脉，发自胸主动脉，攀附于支气管壁，随支气管分支而分布，营养肺内支气管的壁、肺血管壁和脏胸膜。 肺动脉肺静脉肺动脉（肺动脉（CTCT）肺动脉肺动脉16、肺动脉主干8、右侧肺动脉肺静脉（肺静脉（CTCT）7、左侧肺静脉10、左心房1、气管2、右侧主支气管3、肺动脉主干4、右上肺静脉5、右下肺动脉6、右肺7、右下叶支气管8、右上肺静脉9、右下肺静脉10、左上肺动脉11、左肺门12、左下肺动

8、脉胸膜 脏层胸膜覆盖在肺的表面，在肺门与壁层胸膜相连; 壁层胸膜覆盖在胸壁内面; 两层之间为胸膜腔，正常情况为负压状态，有少量体液起润滑作用; 壁层胸膜分布有感觉神经末梢，脏层胸膜无痛觉神经，故胸痛是因壁层胸膜发生病变或受刺激引起的。 肺韧带:肺内侧面，脏胸膜与壁胸膜在肺根处相互移行，包绕肺根并向下形成肺韧带 。Horizontal fissure(水平裂）水平裂） 叶间胸膜（图）胸膜膈 膈为一向上隆凸的薄肌，位于胸、腹腔之间。膈穹窿右高左低，膈上面覆以膈胸膜筋膜、壁胸膜或心包壁层， 隔着胸膜与肺底相邻。膈下面右半与肝右叶、肝左内叶，膈下面左半与肝左外叶、胃和脾相邻。 膈上有三个裂孔：1主动脉

9、裂孔在膈与脊柱之间，有主动脉及胸导管通过；2食管裂孔位于主动脉裂孔的左前方，有食管及迷走神经通过；3腔静脉孔位于食管裂孔右前方的中心腱内，有下腔静脉通过。Respiration（呼吸）（呼吸）on expiration on inspiration 呼气呼气 吸气吸气Posture（体位）（体位） on erect position立位立位on recumbent position（卧位）（卧位）横隔基本表现和影响因素横隔基本表现和影响因素波浪膈局限性膈膨隆（升）胸廓 胸廓(thoracic cage)是胸腔壁的骨性基础和支架。胸廓由12个胸椎，12对肋(ribs)，和1个胸骨(sternum

10、)借关节、软骨连结而组成。 成人胸廓呈前后略扁的圆锥形。胸廓入口由第1胸椎体、第1肋和胸骨柄上缘围成，是颈部与胸腔之间的通道。胸廓下口较大，由第12胸椎体、第12肋和11肋前端、肋弓和剑突围成。相邻两肋之间的间隙称肋间隙，共11对。两侧肋弓之间的夹角称胸骨下角。新生儿的胸廓呈桶状；老年人的胸廓则扁长；成年女性的胸廓短而园。 纵膈纵膈是左右纵膈胸膜及其间所夹的器官和组织的总称，其间有心脏及出入心脏的大血管、食管、气管、胸腺、神经及淋巴组织等。其前界为胸骨，后界为脊柱胸段，两侧是纵膈胸膜，向上达胸廓上口，向下抵横膈。成人纵膈的位置略偏左侧，下部较上部宽大。通常以胸骨角和第4胸椎下缘的假想平面，将纵

11、膈分为上纵膈和下纵膈。下纵膈又以心包为界，分为前纵膈、中纵膈、后纵膈3部分。前纵膈为胸骨和心包之间的狭窄区域；后纵膈位于心包与脊柱之间；中纵膈即心包所在的位置。上纵膈内主要有胸腺、出入心的大血管、迷走神经、膈神经、气管、食管、胸导管等。前纵膈仅含有少量结缔组织和淋巴结，中纵膈主要含有心包、心及出入心的大血管根部，后纵膈内含有胸主动脉、奇静脉及其属支、主支气管、食管、胸导管、迷走神经、交感神经和淋巴结等。 纵膈纵膈T8Left border 3arcs（四）纵隔（四）纵隔 Mediastinum Definition and structure aortic arch (knob)(主动脉结）P

12、A segment（肺动脉段）left ventricle（左心室）right atrium（右房）superior vena cave（上腔静脉）ascending aorta（升主动脉）Right border 2 arcsBorders in PA view肺X线解剖 充满气体的两肺在胸片上表现为均匀一致较为透明的区域称肺野。正位片上，两侧肺野透明度基本相同，其透明度与肺内所含气体量成正比。为便于指明病变部位，通常人为的将两侧肺野分别划分为上、中、下野及内、中、外带。横向划分横向划分：分别在第2、4肋骨前端下缘引一水平线，即将肺分为上、中、下三野。纵向划分纵向划分：分别将两侧肺纵行分为三

13、等份，即将肺分为内、中、外三带。此外第一肋圈外缘以内的部分称为肺尖区，锁骨以下至第2肋圈外缘以内的部分称为锁骨下区。 肺野划分肺野划分外带内带内带中带中带上上中中下下肺段的X线解剖（线图）a.右肺 b. 左肺 （图中数字1-10表示肺段的序号）Horizontal fissure(水平裂）水平裂）Oblique fissure(斜裂）斜裂） T4T3T4Horizontal fissure(水平裂）水平裂） 5. The Lung2）the lobesand segments肺门肺内侧面（又称纵膈面）贴近纵隔和脊柱，其中央凹陷处称为肺门，有主支气管、肺动脉、肺静脉、淋巴管和神经等出入。 肺动脉

14、和肺静脉的大分支为主要组成部分，尤以肺动脉为主。在正位片上，肺门位于两肺中野内带，通常左侧肺门比右侧高12cm。左、右肺门均可分为上、下两部。右肺门上部由上肺静脉干、上肺动脉及下肺动脉干后回归支构成，下部由右下肺动脉干构成，正常成人右下肺动脉干宽度不超过15mm。上下两部相交形成的较钝夹角，称右肺门角。左肺门主要有左肺动脉及上肺静脉分支构成，上部由左肺动脉弓形成，呈边缘光滑的半圆形影，易被误为肿块；下部由左下肺动脉及其分支构成。侧位时，两侧肺门大部重叠，右侧肺门略偏前，似一尾巴拖长的逗号。局部解剖学的解释是：肺门为两肺纵隔面中部的凹陷，又称第一肺门。各肺叶的叶支气管和肺血管的分、属支等结构出入

15、肺叶处，称第二肺门。 肺门肺纹理肺纹理主要是由肺动脉、肺静脉构成的影像，支气管、淋巴管也参与肺纹理的构成。在病变时，肺静脉、支气管、淋巴管在形成肺纹理的影像上比正常时占的比重要大 。肺纹理增强从形态上看大体可分为三种一是肺纹理粗大，边缘较清楚，从肺门向肺野保持血管走向特征的肺纹理增强，常见于风湿性心脏病、房室间隔缺损、动脉导管未闭、心力衰竭等；二是肺纹理较细，分支较少，边缘清楚，其中夹杂变形的肺纹理和蜂窝影像的肺纹理增强，常见于慢性支气管炎、支气管扩张等；三是在肺野内呈纤网、网状的纹理增强，常见于粟粒型肺结核、尘肺（矽肺）、癌性淋巴管炎等。肺叶、肺段 肺上端钝圆叫肺尖，对向肋和肋间隙的面叫肋面

16、，朝向纵隔的面叫内侧面，该面中央的支气管、血管、淋巴管和神经出入处叫肺门，这些出入肺门的结构，被结缔组织包裹在一起叫肺根。左肺由斜裂分为上、下二个肺叶，右肺除斜裂外，还有一水平裂将其分为上、中、下三个肺叶 。肺叶、肺段右肺分为10段，左肺分8-10段。每一段都呈楔形，底在肺表面，尖在肺根。每一肺段都有自己的动脉和支气管，相邻两个肺段共用一条静脉。其中右肺支气管分为上叶支气管，中间段支气管，中叶支气管，下叶支气管。右上叶支气管分为尖、后、前三个肺段支气管。右中叶支气管分为内侧支，外侧支两支气管。右下叶支气管分为背支和内，前，外，后三个基底支。左肺分为上，下叶支气管。左上叶支气管先分为上下两支气管

17、上支在分为尖后段及前段，下段又称为舌支，分为上舌段及下舌段。左下叶支气管分为内前，外，后三个基底支。肺小叶 由直径1mm以下的细支气管连同它的分支和肺泡，组成一个肺小叶。肺小叶是组成肺的结构单位。正常胸片上肺小叶不能显示。 第三节 胸内淋巴结 胸内淋巴结可分为壁淋巴结和内脏淋巴结。壁淋巴结位于壁胸膜的外侧，主要引流胸壁结构，为内乳、膈或心旁和肋间淋巴结。内脏淋巴结位于纵膈内，与肺或肺门密切相关，引流肺内、支气管肺、气管支气管、气管旁、食管旁和前纵膈淋巴结组。 目前，CT是显示纵膈淋巴结较为精确的手段之一，被常规用于肺癌的分期诊断。 第三节 胸 内 淋 巴 结 1、纵膈淋巴结的位置和分群纵膈淋巴

18、结的位置和分群1、纵膈淋巴结的位置和分群 纵膈前淋巴结：位于上纵隔前部和前纵膈内，在大血管和心包的前方。该淋巴结群的输出管注入支气管纵膈干。1、纵膈淋巴结的位置和分群 气管、支气管淋巴结：位于中纵膈和上纵隔的中部。该淋巴结群可分为4组：气管旁淋巴结；气管和支气管淋巴结；支气管肺淋巴结；肺淋巴结。 纵膈后淋巴结：位于上纵隔的后部和后纵膈内沿胸主动脉和食管排列。该淋巴结群输出管多注入胸导管。 第三节 胸 内 淋 巴 结 2、纵膈淋巴结的分区2、纵膈淋巴结的分区 在过去的在过去的10年里，肺癌分期的区域淋巴结分组年里，肺癌分期的区域淋巴结分组标准一直是两套系统共用：标准一直是两套系统共用： AJCC

19、（美国癌症协会）标准美国癌症协会）标准 ATS（美国胸科学会）标准美国胸科学会）标准2、纵膈淋巴结的分区1978年，年，Naruke按照胸部淋巴引流将淋巴结分为按照胸部淋巴引流将淋巴结分为13组，并绘制了淋巴结群位置图。组，并绘制了淋巴结群位置图。1979年的年的AJCC采纳了该分类法，并进一步将其分为上纵隔区和下纵隔区。采纳了该分类法，并进一步将其分为上纵隔区和下纵隔区。2、纵膈淋巴结的分区上纵隔区包括：上纵隔区包括：1、最上纵隔组2、上气管旁组3、血管前气管后组4、下气管旁组5、主动脉窗组6、主动脉旁组（升主动脉、主动脉弓、膈神经）2、纵膈淋巴结的分区下纵隔区包括：7、隆突下组8、食管旁组

20、9、肺韧带组（包括双侧肺静脉）10、肺门组11、叶间组12、肺叶组13、肺段组2、纵膈淋巴结的分区1983年，年，ATS在在AJCC分类法的基础上作了改进，提出新的胸内淋巴结分类法的基础上作了改进，提出新的胸内淋巴结分类法，即分类法，即ATS标准标准。2、纵膈淋巴结的分区1、取消最上纵隔组和肺门组，前者并入气管旁组，后者改名为气管支气管组、取消最上纵隔组和肺门组，前者并入气管旁组，后者改名为气管支气管组和支气管周围组和支气管周围组2、增加锁骨上组、增加锁骨上组3、明确第、明确第4组和第组和第10组的界限组的界限4、取消了肺韧带组，将其纳入食管旁组、取消了肺韧带组，将其纳入食管旁组5、将、将12

21、、13组取消，与组取消，与11组总称为肺内淋巴结组组总称为肺内淋巴结组2、纵膈淋巴结的分区 1996年，年，AJCC参照参照ATS标准，对原来的标准，对原来的JACC标准进行修改标准进行修改，提出胸内淋巴结的，提出胸内淋巴结的14组新分类法，该标准同年在国际抗组新分类法，该标准同年在国际抗癌联盟（癌联盟（UICC）大会通过，此即大会通过，此即1996 JACC-UICC分类标准分类标准。1997年，获得国际年，获得国际TNM分期委员会正式确认，成为国际分期委员会正式确认，成为国际权威标准权威标准。1996 AJCC-UICC淋巴结分组 上纵隔淋巴结上纵隔淋巴结 1 最上纵隔 2上气管旁 3 血

22、管前和气管后 4 下气管旁（包括奇静脉淋巴结） 主动脉淋巴结主动脉淋巴结 5主动脉下（主-肺动脉窗） 6 主动脉旁（升主动脉或膈神经旁） 下纵隔淋巴结下纵隔淋巴结 7 隆突下 8 食道旁（隆突水平以下） 9 肺韧带 N1淋巴结淋巴结 10 肺门 11 叶间 12 叶 13 段 14 亚段上述淋巴结中，上纵隔淋巴结（第上述淋巴结中，上纵隔淋巴结（第1-4组）、下纵隔淋巴结（第组）、下纵隔淋巴结（第7-9组）和主动组）和主动脉淋巴结（第脉淋巴结（第5-6组）组）属属N2淋巴结淋巴结第第10-14组属组属N1淋巴结淋巴结以以纵隔胸膜反折点纵隔胸膜反折点作为作为N1淋巴结、淋巴结、N2淋巴结的分界淋巴

23、结的分界2、纵膈淋巴结的分区1996标准淋巴结分组示意图2、纵膈淋巴结的分区CT在判断淋巴结所在位置及大小上有重要作用，在在判断淋巴结所在位置及大小上有重要作用，在CT图象上可根据假定的图象上可根据假定的6条解条解剖上的水平线，方便地把所见到的淋巴结归入胸部淋巴结图中的剖上的水平线，方便地把所见到的淋巴结归入胸部淋巴结图中的14个区中。个区中。1, 左头臂静脉上缘；左头臂静脉上缘； 2, 主动脉弓上缘；主动脉弓上缘；3, 右上叶支气管开口上缘；右上叶支气管开口上缘；4, 左上叶支气管开口上缘；左上叶支气管开口上缘；5, 气管隆突角；气管隆突角； 6, 右中叶支气管开口上缘。右中叶支气管开口上缘

24、。 2、纵膈淋巴结的分区 第第1线以上为线以上为1区，区， 第第1、2线之间气管旁为线之间气管旁为2区，区， 血管前、气管后为血管前、气管后为3区；区； 第第2、3线间之中线右侧为线间之中线右侧为4R区；第区；第2、4线间之中线线间之中线左侧为左侧为4L区；区； 第第5线以下至中叶开口处之隆突下为线以下至中叶开口处之隆突下为7区；区； 第第6线以下为线以下为8区。区。2、纵膈淋巴结的分区 第第2线下方升主动脉、主动脉弓或无名动脉前、外线下方升主动脉、主动脉弓或无名动脉前、外侧者为侧者为6区；区； 在主肺动脉窗内靠外侧者属在主肺动脉窗内靠外侧者属5区、靠内侧者属区、靠内侧者属L4区区； 其余各区

25、根据各别的解剖也很容易辨别。其余各区根据各别的解剖也很容易辨别。 第三节 胸 内 淋 巴 结 3、断层解剖第第1组组 最上纵隔淋巴结最上纵隔淋巴结 淋巴结位于左头臂静淋巴结位于左头臂静脉上缘水平线上方（脉上缘水平线上方（左图线左图线1） ，即位于左，即位于左无名静脉向上、向左无名静脉向上、向左行走跨越气管前方的行走跨越气管前方的中线处该静脉上缘水中线处该静脉上缘水平以上平以上第第2组组 上气管旁组淋巴上气管旁组淋巴结结 淋巴结位于主动淋巴结位于主动脉弓（线脉弓（线2）上）上缘水平线以上，缘水平线以上，前述线前述线1以下，以下，即线即线1和线和线2之间之间。第第3组组 血管前（血管前（3A）气管

26、气管后（后（3P）组组 位于中线的淋巴结应属于同侧的淋巴结第第4组组 下气管旁组淋巴结下气管旁组淋巴结 右侧：位于线右侧：位于线2与线与线3（右上叶支气管上缘（右上叶支气管上缘和右主支气管相交处和右主支气管相交处水平线之间，气管中水平线之间，气管中线的右侧线的右侧 左侧：位于线左侧：位于线1与线与线3（左上叶支气管上缘（左上叶支气管上缘和左主支气管相交水和左主支气管相交水平线），气管中线之平线），气管中线之左侧左侧第第5组组 主动脉弓下淋巴主动脉弓下淋巴结（主肺动脉窗结（主肺动脉窗淋巴结）淋巴结） 淋巴结位于动脉淋巴结位于动脉韧带、主动脉和韧带、主动脉和左肺动脉的外侧左肺动脉的外侧，左肺动脉第一，左肺动脉第一分支的近侧，并分支的近侧，并位于胸膜反折点位于胸膜反折点以内。以内。 第第6组组 主动脉弓旁淋巴结主动脉弓旁淋巴结（升主动脉、膈神（升主动脉、膈神经）经） 淋巴结位于线淋巴结位于线1以下以下，升主动脉、主动，升主动脉、主动脉弓及无名动脉的脉弓及无名动脉的前方或外侧。前方或外侧。 第第7组组 隆