《食品经营许可证》新办申请书

1、NO:食品经营许可证新办申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期:填报说明1 .经营者名称应当与营业执照或法人登记证等主体资格证明上标注的 名称一,致。2 .社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码， 未取得社会信用代码的，可填写组织机构代码；无营业执照的机关、企、 事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者 填写相关身份证件号码。3 .本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代 表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执 行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。4 .填写住所、经营场所时要具体表

2、述所在位置，明确到门牌号、房间 号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。5 .申请人应选择主体业态和经营项目，并在口中打，。6 .本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品 质量安全负责人。7 .提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上 注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）8 .提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。9 .填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。10 .在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。附申报资料资料名称口（一）食品经营许可申请书；口（二）营业执照或法人登记证

3、等主体资格证明（复印件，并提供原件核对）。申请单位食堂许可，应当提交开办者的法人登记证、社团登 记证或营业执照等主体证明文件；口（三）法定代表人（负责人）、食品安全管理员的身份证明（复印 件）；口（四）与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件；口 （五）企业食品安全管理制度。食品安全管理制度包括：从业人员健康管理制度和培训管理制度、食品安全管理员制度、食品安全自检自 查与报告制度、食品经营过程与控制制度、场所及设施设备清洗消毒和 维修保养制度、进货查验和查验记录制度、食品贮存管理制度、废弃物 处置制度、食品安全突发事件应急处置方案等。餐饮服务企业还应当提 交食品添加剂使用公示制度；口

4、（六）授权委托书（申请人委托代理人提出许可申请时提交） 口（七）其他材料详见广州市食品经营许可证新办申请材料清单。注：1.食品销售经营者将预包装食品拆封、简单加热提供给消费者即时食用的，列为散装食品销售，不需在许可证上专门标注制售类的经营项目。此项规定主要是针对便利店、食杂店现场烤肠、蒸包、煮肉丸等 的经营活动，食品以预包装冷冻食品为主。2.餐饮服务经营者提供给就餐者现场消费的酒水饮料等非自制食 品，不需在许可证上专门标注销售类的经营项目。如果在经营场所销售 非现场消费的非自制食品，需申请销售类的经营项目。经营者名称社会信用代码 （身份证号码）经营场所食品经营许可证新办申请表市区街道/镇门牌号

5、码广州市 区街道/镇路门牌号码经营场所使用面积（H）仓库地址省市县（区）乡（街道/（如有）io而府仃牌号码口食品销售经营者商场超市口便利店口食杂店口食品贸易商口食品自动售货销售商口网络食品销售商口药店兼营口食品销售连锁企业总部（口加盟口专卖店口直营）主体业态口餐饮服务经营者口单位食堂口大型餐馆（1000 itf以上）口中型餐馆（2001000 * 含1000 m2）口小型餐馆（50200 % 含200 m2）口中央厨房口集体用餐配送单位（限单班最大生产份数份）口小餐饮（50 itf以下，含 50 itf;农村地区100 itf以下，含100叫口饮品店（50 itf以上）口糕点店（50 itf以

6、上）口 餐饮服务连锁企业总部（口加盟口直营）口餐饮管理企业口学校食堂托幼机构食堂口养老机构食堂口职工食堂口工地食堂口其他食堂已大祗然A他 L主体业态备注是否含网络经营：口是，口否；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：口是，否。 网络经营类型： 自建网站（网址）口第三方网站（网址）注：无实体门店的网络食品经口预包装食品销售p者不得申请所有食品制售项目以及散装熟食销售。口含预包装冷藏冷冻食品口不含预包装冷藏冷冻食品口散装食品销售 含散装冷藏冷冻食品 口含散装熟食 不含散装冷藏冷冻食品 口不含散装熟食注：散装熟食指烧卤熟肉制品。口保健食品销售口特殊食品销售口特殊医学用途配方食品销售口婴幼儿配方乳粉

7、销售其他婴幼儿配方食品销售具体品种:注：应当报国家食品药品监督管理总局批准后执行，弁明确标注。经营项目热食类食品制售口冷食类食品制售口含烧卤熟肉 口不含烧卤熟肉 口生食类食品制售口糕点类食品制售口含裱花类糕点 口不含裱花类糕点申请副本数（份）经济性质口自制饮品制售口其他类食品制售注：应当报国家食品药品监督口含自酿酒 口不含自酿酒具体品种:管理总局批准后执行，并明确标注。有效期（年）口企业 口个体工商户口农民专业合作衽口其它职工人数（人）应体检人数（人）邮政编码E-mail保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附;贫料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相

8、应的法律责任，并承担由此产生的一切后果申请人签字托代理人签字:法定代表人（负责人）情况登记表户籍登记住址证件类型固定电话证件号移动电话备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明）,并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人 员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产 经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将 严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部

9、门办理（名称）的食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1、口同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、口同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、口同意不同意修改有关表格的填写错误；4、口同意 不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自年 月 日至 年 月 日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话委托人签字或加盖公章：年 月 日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”,并在口中打，;第5项按授权内容自行填写1昆2从

10、业人卜情况登记, J91sHs1191181HBs198Hsl1aH1Hls11sBl1aHM88811HBs198als81HBs1rt性健康证明一 1健康证明发证序号姓名别证件类型证件号职务/岗位联系电话编号有效期“单位1iPmmhhmmwmhmhhmhhmhhhmJad,1+, 112.WgMgMJ表315设施设备名称im#施设备登记表保证申明内容及所附资料均真实、O如有产请人保证：本申请书中所演 不实之处，本人（单位）底负相应 后果。申请人签字（盖章）：年 月 日委托代理人签字:年 月 日注：本表不够填写可另附有关材料表 4心口, Xs 口 2Z 7=t、Zr TTT、TC 占 口.门

11、店名单:/7 J1：XtZ 工Az,备案表zz t-U7，匕LLL【rT，/t. A.tTZl -2z*P/Az、/一序尸 1食品经官许可证编尸。经官者名称,， 经官场所地址负责人 /联系万式“备注 / 一 *. 彳中1 11.141注：本表不够填写可另附有关材料。145表5序号 食品类别 品种 配料剂使加工流程注：列号使用的食品添力悭品种，承诺使用的添加，符合GB用标准.的要求。1门店加工流程备注2760-2011 食品添加表19凉茶中药材原料清单备案表 r序号产品名称中药材原料配方注：本表不够填写可另附有关材料16经营设施空间布局图经营主体名称：社会信用代码：营业执照注册号：需标明经营场所

12、出入口，经营场所内食品与非食品、生食品与熟食品分区摆放的位置，标注各 区域的用途以及主要设施、设备等。单位食堂、集体用餐配送单位、餐馆、快餐店、农庄（农 家乐）、饮品店、现场制售的糕点店等餐饮服务经营者的设备设施空间布局图需经双方认可签名 后提交，现场核查验收以双方签名认可的设备设施空间布局图为准。食品经营操作流程审验供应商的经营资格- 计划、采购、索票索证（查验供货者的许可证和食品合格的证明文件）- 运输（运输和装卸食品的容器、工具和设备安全、无害，保持清洁）一- 验收检查一- 记入台账（记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保持期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容）一- 贮存食品（按照

13、保证食品安全的要求贮存食品）一- 上货架（食品与非食品、生食品与熟食品分区摆放）一- 食品质量自检 （及时清理变质或者超过保质期的食品）一- 销售食品（售货人员应当保持个人卫生，生产、销售食品时，将手洗净，穿戴清洁的工作衣、帽；盛放直接入口食品的容器，使用前洗净、消毒，保持清洁； 直接入口的食品有小包装或者使用无毒、清洁的包装材料，销售直接入口食品时，使用售货工具）一- （10）售后服务负责人签字:食品经营安全承诺书为了认真贯彻执行食品安全法，维护食品经营安全，本经营者郑重承诺：一、严格依照食品安全法等法律法规从事食品经营活动，对社会 和公众负责，诚信经营，保证食品安全，接受社会监督，承担社会

14、责任。二、具有与经营的食品品种、数量相适应的食品原料处理和食品加工、包装、贮存等场地，符合下列要求：（一）经营场所与有毒、有害场所以及其他污染源保持规定距离；（二）经营场所与个人生活空间分开；（三）经营场所保持内部环境整洁。三、具有与经营的食品品种、数量相适应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾 和废弃物的设备或者设施，符合下列要求：（一）设备及设施空间布局和操作流程设计合理；（二）贮存、运输和装卸食品的容器、工具和设备安全、无害，保持清洁，符合保证食品安全所需的温度等特殊要求，不将食品与有毒、 有害物品一起运输；（三）备有数量足够、安

15、全无害的工具、容器，标志明显，防止直接入口食品与非直接入口食品、原料与成品交叉污染；（四）食品容器、工具和设备与个人生活用品严格分开。四、执行从业人员健康管理制度。经营人员每年进行健康检查，取得健康证明后方从事食品经营活动。保持个人卫生，销售食品时洗净双手，穿 戴清洁的工作衣、帽。五、配备专职或者兼职的食品安全管理人员，制定保证食品安全的规章制度。被吊销食品生产、经营（流通或者餐饮服务）许可证的单位，其直 接负责的主管人员自处罚决定之日起五年内不从事食品经营管理工作。六、建立食品进货查验记录制度。采购食品时查验供货者的许可证和食品合格的证明文件，并如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质

16、 期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容。 食品进货查验记录真实，保存期限不少于二年。在条件成熟时尽量使用电子方式记录台帐。实行统一配送经营方式的食品经营企业，由企业总部统一查验供货的许可证和食品合格的证明文件，进行食品进货查验记录。七、按照保证食品安全的要求贮存食品，定期检查货架及库存食品， 及时清理变质或者超过保质期的食品。八、对于自检或行政部门公布的不合格食品，立即采取下架封存、停止销售等措施，通知相关生产经营者和消费者，记录停止经营和通知情况，并协助做好不合格食品的召回工作。九、食品广告的内容真实合法，不含有虚假、夸大的内容，不涉及疾 病预防、治疗功能。十、经营预包装食品的，同时符合

17、下列要求：（一）按照食品标签标示的警示标志、警示说明或者注意事项的要求销售；（二）进口预包装食品的包装上有中文标签、中文说明书， 载明食品原产地以及境内代理商的名称、地址、联系方式。十一、经营散装食品的，同时符合下列要求：（一）贮存散装食品，在贮存位置标明食品的名称、生产日期、保质 期、生产名称及联系方式等内容；（二）销售散装食品，在散装食品的容器、外包装上标明食品的名称、生产日期、保质期、生产经营者名称及联系方式等内容；十二、经营直接入口食品的，同时符合下列要求：（一）患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染病的人员，以及患 有活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病等有碍食品安全的疾病的人员，

18、不从事经营活动；（二）有小包装或者使用无毒、清洁的包装材料、餐具；（三）使用无毒、清洁的售货工具；（四）用水符合国家规定的生活饮用水卫生标准；（五）使用的洗涤剂、消毒剂对人体安全、无害；十三、经营食品贮存、运输和装卸业务的，同时符合下列要求：（一）贮存、运输和装卸食品的容器、工具和设备安全、无害，保持 清洁；（二）不将食品与有毒、有害物品一同贮存、运输和装卸。十四、经营食品批发业务的，同时符合下列要求：（一）出具有溯源功能的销售凭证，如实记录食品的名称、规格、数 量、生产批号、保质期、购货者名称及联系方式、销售日期等内容，其中 一联用于建立销售台账；（二）在条件允许情况下，设置食品检测室，配备

19、专门的检测设备， 有专职的检测人员， 每天开展食品检测工作，并将检测结果在醒目位置公示。十五、食品集中市场开办者、柜台出租者和展销会举办者，同时符合下列要求：（一）审查入场食品经营者的许可证，明确入场食品经营者的食品安全管理责任，定期对入场食品经营者的经营环境和条件进行检查；（二）发现食品经营者有违反相关法律规定的行为的，及时制止并立即报告食品药品监督管理部门。十六、如有销售明知是不符合食品安全标准食品的行为，承诺赔偿消31费者损失，并支付价款十倍的赔偿金。十七、自觉接受群众监督。取得食品经营许可证后，将食品经营许可证正本悬挂在经营场所的显眼处八、以上承诺如有违反,自愿接受食品药品监督管理部门

20、按照法律法规规定给予的处罚。申请人签名（盖章）：日 期:食品经营许可环保、消防相关事宜告知书一、根据中华人民共和国消防法、中华人民共和国城镇燃气管理条例、广东省实施 中华人民共和国消防法办法等法律法规的规定，在新建、改建、扩建食品经营场所时，应主动向消防主管部门申报消防报建，配足配齐消防设备设施，定人定时检查维护，出现故障或发现隐患问题及时整改并上报消防主 管部门。二、根据广州市餐饮场所污染防治管理办法有关规定，除不设厨房和中央空调的兑制冷热饮品、凉茶、零售烧卤熟肉食品、食品复热的餐饮场所，不设炒炉和无煎、炒、炸、烧烤、煽 等产生油烟和废气制作工序的甜品、炖品、西式糕点、中式包点等餐饮场所外，

21、新建、改建、扩建餐饮场所，应当依法执行环境 影响评价制度，并禁止在下列场所新建、改建、扩建餐饮场所：（一）不含商业裙楼的住宅楼；（二）未设立配套规划专用烟道的商住综合楼；（三）商住综合楼内与居住层相邻的楼层；（四）与周边住宅楼等环境敏感建筑的距离少于5米的场所，其中，新建餐饮场所与周边环境敏感建筑的距离少于9米的。餐饮服务经营者应当在新建、改建、扩建餐饮场所时严格遵守上述规定，同时到环保部门办理餐饮场所环境影响评价等相关手续，避免造成时间和经济上的双重损失。特此告知。本人（单位）已知悉上述告知事项，并承诺遵守中华人民共和国消防法、中华人民共和国城镇燃气管理条例、广州市餐饮场所污染防治管理办法等

22、法律法规规章的规定。法定代表人（负责人）签名：许可证号日期:核发食品经营许可证情况登记表许可证副本数量打证人签字打证日期年 月 日发证人签字发证日期年 月 日领取许可证情况26*本人领取了许可证正本 1份，副本领取人签字（盖章）： 电话：份。NO :食品经营许可证变更申请书申请者名称（盖章或签字）：申请日期：年 月 日填报说明1 .经营者名称应当与营业执照或法人登记证等主体资格证明上标注 的名称一致。2 .社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写组织机构代码； 无营业执照的机关、企、事业单位、 社会团体以及其他组织机构， 填写组织机构代码； 个体经营者填写

23、相关身 份证件号码。3 .本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。4 .填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。5 .申请人应选择主体业态和经营项目，并在口中打，。6 .本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食 品质量安全负责人。7 .提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上41注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）

24、8 .提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。9 .填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）10 .在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。11 .有变更内容的，请在相应表格内勾选、填写。附申报资料资料名称 （一）食品经营许可证变更申请书； （二）营业执照或者其他主体资格证明文件复印件； （三）食品经营许可证正本、副本； （四）与变更食品经营许可事项有关的其他材料； （五）授权委托书（申请人委托代理人提出许可申请时提交）I食品经营许可证变更申请表许可证编号布局流程、.口无（食品经营条件无变化声明） 设施设备等I 口有（另附变化情况说明材料） 项 目j原许可事项I申请

25、变更为口经营者一名称口社 会信用代码（身份I广州市区街道/广州市区街镇峪门牌号道/镇考经营场所 码 门牌号明 注：仅限地址变化C 经营场所发生变化 的，应当重新申请食品经营许可。 广州市区街道/广州市区街口住所一镇路门牌号一1道/镇路码 门牌号码经营场 所使用面I 积（叫 I 口食品销口商场超市口食品口商场超市Ufjf 口便利店销售经口便利店口餐队服 口大型餐馆餐饮口大型餐馆!务经营者. 口中型餐馆服 务经口中型餐馆口主体业态口单位食堂口学校食堂托幼机构食堂 口职工食堂口养老机构食堂口工地食堂口其他食堂 最大供餐人数口单位食堂口学校食堂托幼机构食堂 口职工食堂口养老机构食堂口工地食堂口其他食堂

26、 最大供餐人数主体业 态备注是否含网络经营：口是，口否；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：口是，口否。网络经营类型：自建网站（网址）；第三方网站（网址）。注：无实体门店的网络食品经营者不得申请 所有食品制售项目以及散装熟食销售。是否含网络经营：口是，口否；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：口是，口否。网络经营类型：自建网站网址）；第三方网站（网址）。注：无实体门店的网络食品经营者不得申 请所有食品制售项目以及散装熟食销售预包 装食品 销售口散装 食品销口特殊 食品销口含预包装冷藏冷冻食品不含预包装冷藏冷冻食品口含散装冷藏冷冻食品口不含散装冷藏冷冻食品口保健食品销售口特殊医学用途配方食品

27、销售 预包 装食品 销售口散装 食品销口特殊 食品销口含预包装冷藏冷冻食品不含预包装冷藏冷冻食品口含散装冷藏冷冻食品口不含散装冷藏冷冻食品口保健食品销售口特殊医学用途配方食品销口其他类食品销售具体品种：注：应当报国家食品药品监督管理总局批准后口其他类食品销售具体品种:注：应当报国家食品药品监督管理总局批准执行，弁明确标注。后执行，弁明确标注。口经营项目口热食类食品制售口热食类食品制售口冷食口含烧卤熟肉类食品口不含烧卤熟肉口冷食口含烧卤熟肉类食品口不含烧卤熟肉口生食类食品制售口生食类食品制售口糕点类食品口自制 饮品制口含裱花类糕点口不含裱花类糕点口含自酿酒口不含自酿酒口糕点类食品口自制饮品制口含

28、裱花类糕点口不含裱花类糕点口含自酿酒口不含自酿酒口其他类食品制售具体品种：注：应当报国家食品药品监督管理总局批准后 执行，弁明确标注。口其他类食品制售 具体品种: 注：应当报国家食品药品监督管理总局批准 后执行，弁明确标注。口企业口个体工商户口企业口经济性质 口个体工商户I 口农民专业合作社口农民专业合作社保证申明申请人承步，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合d、有效，复印文本均与原件一 致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签叶（盖章）：指定代表或委托代理人签字：年 月 日年 月 日法定代表人（负责人）变更情况登记表原法定代表人（侦责人）情况申

29、请变更法定代表人（侦责人）情况年 月 日#户籍登记住址证件类型任免单位 联系电话,并签字加盖单备注：食品经营单位用定代表人（负责人）应当履行以下未诺（声明） 位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明） ：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的 食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者 餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规 定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。法定代表人（负责人）承诺（声明）签字（盖章）,食品安余管理人员、专业技术人员变更情况登记表原食品安全管理人员、专业技术人员情况人员类型户籍登记住址

30、证件类型证件号联系电话申请变田食品安全管理人员专业技术人员情况人员类型B别 民 族户籍登记住址 证件类型证件号职务联系电话I卜34食品安全设施设备变更情况登记表食品经营条件无变化声明本人已知晓食品经营许可管理办法第三十二条第二款、第四十六条的规定，承诺单位名称为地址位于的食品经营单位，原食品经营许可证（含原食品流通许可证、餐饮服务许可证）的经营项目、食品经营设施设备、流程布局没有更改，现依法申请领取食品经营许可证。附相关法律：一、食品经营许可管理办法第三十二条第二款：申请人声明经营条件未发生变化的，县级以上地方食品药品监督管理部门可以不再进行现场核查。二、食品经营许可管理办法第四十六条：许可申

31、请人隐瞒真实情况或者提供虚假材料申请食品经营许可的，由县级以上地方食品药品监督管理部门给予警告。申请人在1年内不得再次申请食品经营许可。47法定代表人（责任人）（签章）：委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1、口同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、口同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、口同意 不同意修改有关表格的填写错误；4、口同意 不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自年 月 日至 年 月 日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话委

32、托人签字或加盖公章：备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”项按授权内容自行填写。,并在口中打，；第 5许可证号核发食品经营许可证情况登记表许可证副本数量打证人签字打证日期年 月 日发证人签字发证日期本人领取了许可证正本 1份，副本份。领取许可证情况领取人签字（盖章）： 电话:49NO :食品经营许可证延续申请书申请者名称（盖章或签字）：申请日期：年 月 日填报说明1 .经营者名称应当与营业执照或法人登记证等主体资格证明上标注 的名称一致。2 .社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照

33、填写社会信用代码，无社会信用代码的填写组织机构代码； 无营业执照的机关、企、事业单位、 社会团体以及其他组织机构， 填写组织机构代码； 个体经营者填写相关身 份证件号码。3 .本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业 的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。4 .填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房 间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。5 .申请人应选择主体业态和经营项目，并在口中打，。6 .本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的

34、食 品质量安全负责人。7 .提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）8 .提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。9 .填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）10 .在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。11 .在延续的同时，需要变更许可事项的，使用本表单。有变更的内容的，请在相应表格内填写、勾选。附申报资料资料名称（一）食品经营许可证延续申请书；（二）营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；（三）食品经营许可证正本、副本；（四）与延续食品经营许可事项有关的其他材料；（五）与变更食

35、品经营许可事项有关的其他材料；（六）授权委托书（申请人委托代理人提出许可申请时提交）61许可证编号1食品经营许可证延续申请表经营场所 广州市街道/镇申请有效期至 布局流程、设施 设备等内容有无口无（食品经营条件无变化声明）有（另附变化情况说明材料）变化B原许可事项申请变更为经营者名称口社会信用代码（身份证号码）广少M市住所/镇号忆口经营场所使用W门牌广州市道/镇- 门牌号码面积（吟口食品 销售经 营者主体业态餐饮 服务经-商场超市便利店口食杂店口食品贸易商口食品自动售货销售商口网络食品销售口药店兼营口食品销售连锁企业总部口专卖店口大型餐馆口中型餐馆口小型餐馆口中央厨房口食品 销售经 营者口集体

36、用餐配送单位小餐饮餐饮 服务经 lr- 商场超市 便利店口食杂店口食品贸易商口食品自动售货销售商 网络食品销售商口药店兼营口食品销售连锁企业总部口专卖店口大型餐馆口中型餐馆口小型餐馆口中央厨房口集体用餐配送单位小餐饮口主体业态备注口饮品店口糕点店口餐饮服务连锁企业总部口餐饮管理企业口学校食堂托幼机构食堂口单位 口职工食堂食堂 口养老机构食堂口工地食堂口其他食堂是否含网络经营：口是，口否；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：口是，口否。网络经营类型：自建网站一（网址）第三方网站（网址）注：无实体门店的网络食品经营者不得申请所有口饮品店口糕点店口餐饮服务连锁企业总部口餐饮管理企业口学校食堂托幼机

37、构食堂口单位 口职工食堂食堂 口养老机构食堂口工地食堂口其他食堂是否含网络经营：口是，口否；如开展网络经营，是否同时具有实体门 店：口是，口否。网络经营类型：自建网站.（网址）第三方网站（网址）注：无实体门店的网络食品经营者不得申请所食品制售项目以及散装熟食销售。有食品制售项目以及散装熟食销售。口经营项目预包 装食品 销售口散装 食品销匚售口含预包装冷藏冷冻食品口不含预包装冷藏冷冻食品口含散装冷藏冷冻食品口不含散装冷藏冷冻食品含散装熟食口不含散装熟食注：散装熟食指烧卤熟肉制品。口保健食品销售口特殊医学用途配方食品销售口婴幼儿配方乳粉销售口其他婴幼儿配方食品销售口预包装食品销售口散装 食品销 售口特殊食品销 售口含预包装冷藏冷冻食品口不含预包装冷藏冷冻食品口含散装冷藏冷冻食品口不含散装冷藏冷冻食品口含散装熟食口不含散装熟食注：