HSE全部记录表格健康、安全与环境管理体系.doc

1、健康、安全与环境管理体系记录清单及表样XX有限公司HSE记录清单编号：序程序文件记录名称编 号1危险源辨识、风险评价 和风险控制程序作业活动危害分析记录表安全检查表危险源调查及其风险评价表中、高度危险源及其控制措施汇总表QPCCCL/HSE JL CX01 01QPCCCL/HSE JL CX01 02QPCCCL/HSE JL CX01 03QPCCCL/HSE JL CX01 042环境因素识别、评价控 制程序环境因素调查登记表环境因素汇总评价表重要环境因素及控制措施汇总表QPCCCL/HSE JL CX0201QPCCCL/HSE JL CX0202QPCCCL/HSE JL CX020

2、3法律、法规和其他要求 控制程序3法律法规和其他要求获取渠道一览表适用的法律法规和其他要求清单重要环境因素法规对照表QPCCCL/HSE JL CX0301QPCCCL/HSE JL CX0302QPCCCL/HSE JL CX03034目标、指标、管理方案 控制程序年度目标、指标分解表年度目标、指标、管理方案一览表管理方案目标、指标、管理方案实施情况检查表（不定格式和编号）QPCCCL/HSE JL CX0401QPCCCL/HSE JL CX0402QPCCCL/HSE JL CX04035能力、培训和意识 控制程序HSE培训需求调查表HSE年度培训计划QPCCCL/HSE JL CX05

3、01QPCCCL/HSE JL CX0502职工HSE培训情况登记表会议（培训）签到表HSE培训考核记录表HSE培训后取得的资格证书的记录 员工培训档案与HSE管理相关的关键性岗位工作能力评价报告培训效果评估表新员工安全教育卡QPCCCL/HSE JL CX-QPCCCL/HSE JL CX-QPCCCL/HSE JL CX-（不定格式和编号）（不定格式和编号）（不定格式和编号）QPCCCL/HSE JL CX-QPCCCL/HSE JL CX -05- 03-05- 04-05- 05-05- 06-05- 076协商和沟通控制程序信息交流单重要环境因素与外部交流记录及确认表职，代表名单职工

4、代表大会会议记录材料QPCCCL/HSE JL CX0601QPCCCL/HSE JL CX06027文件控制程序受控文件清单受控义件发放范围清单文件发放/回收登记表文件销毁申请单文件/记录借阅复制登记表QPCCCL/HSE JL CX-QPCCCL/HSE JL CX-QPCCCL/HSE JL CX-QPCCCL/HSE JL CX-QPCCCL/HSE JL CX-QPCCCL/HSE JL CX-07- 01-07- 02-07 - 03-07 - 04-07- 05乂件修以甲用表07 068设施完整性控制程序检维修计划（不定格式和编号）9承包方和供应商控制程序（不定格式和编号）（不定

5、格式和编号）无T不日天力力卜崛不口以叱陛屎女十则聚小 承包（租赁）合同10危险作业许可控制程序动土作业票高空作业票设备、油罐检（维）修作业票临时用电作业票准许用火票QPCCCL/HSE JL CX-QPCCCL/HSE JL CX-QPCCCL/HSE JL CX-QPCCCL/HSE JL CX-QPCCCL/HSE JL CX-QPCCCL/HSE JL CX-QPCCCL/HSE JL CX-QPCCCL/HSE JL CX-QPCCCL/HSE JL CX-QPCCCL/HSE JL CX-10-01-10-02-10 - 03-10-04-10-05则L用人中旧衣1006|J 1-1

6、4口以土力也L用 人中旧机动车辆准入生产区作业票 装置、罐区停检用火确认表 有限空间作业票1007-10 - 08-10-09-10-1011员，职业健康控制程序作业场所安全卫生监测记录（外来）（不定格式和编号）员工健康监护体检表（外来） 劳保用品发放记录（不定格式和编号）QPCCCL/HSE JL CX-11-0112安全运行控制程序特种作业人员管理台帐 安全检查记录QPCCCL/HSE JL CX1201QPCCCL/HSE JL CX1202压力容器检定记录（外来）（不定格式和编号）压力容器档案（外来）（不定格式和编号）安全技术装备台帐（不定格式和编号）防雷、防静电设施检测记录（外来）（

7、不定格式和编号）特种设备检定记录（外来）（不定格式和编号）13消防安全控制程序女全检查记录QPCCCL/HSE JL CX1202消防重点平囿图（不定格式和编号）消防设施配置台帐QPCCCL/HSE JL CX130114交通安全管理控制程序驾驶员档案QPCCCL/HSE JL CX1401车辆技术档案QPCCCL/HSE JL CX1402派车单QPCCCL/HSE JL CX140315危险化学品安全管理危险化学品清单QPCCCL/HSE JL CX1501控制程序MSDS清单（外来）（不定格式和编号）危险化学品使用台帐QPCCCL/HSE JL CX1502危险化学品米购申请单QPCCC

8、L/HSE JL CX1503危险化学品销毁申请表（不定格式和编号）16环境保护控制程序隐患整改通知单QPCCCL/HSE JL CX2201废弃物收集台帐（不定格式和编号）废弃物处置记录QPCCCL/HSE JL CX160117能源资源管理控制程序能源资源消耗统计报表QPCCCL/HSE JL CX170118变更管理控制程序变更申请表QPCCCL/HSE JL CX1801设备（工艺）变更申请表QPCCCL/HSE JL CX1802新设备或变更设备 HSE审核项目表QPCCCL/HSE JL CX1803变更验收表QPCCCL/HSE JL CX1804项目变更实施计划（不定格式和编号

9、）19应急准备和响应应急演练记录QPCCCL/HSE JL CX1901控制程序应急演练总结和评价报告（不定格式和编号）20绩效测量和监视控制程HSE监测与测量计划表QPCCCL/HSE JL CX2001序员工健康体检报告（外来）（不定格式和编号）安全检查记录QPCCCL/HSE JL CX1202环境监测报告单（外来）（不定格式和编号）压力容器检验报告（外来）（不定格式和编号）安全阀检验报告（外来）（不定格式和编号）防雷监测报告（外来）（不定格式和编号）21合规性评价控制程序合规性评价报告QPCCCL/HSE JL CX21 0122不符合、纠正措施和预隐患整改通知单QPCCCL/HSE

10、JL CX2201防措施控制程序不符合报告QPCCCL/HSE JL CX220223 事故、事件报告、调查事故快报表QPCCCL/HSE JL CX2301和处理控制程序事故调查报告（不定格式和编号）24记录控制程序HSE记录清单QPCCCL/HSE JL CX240125内部审核控制程序年度内部审核计划 审核实施计划 审核检查表不符合报告单 会议（培训）签到表 审核报告QPCCCL/HSE JL CX2501QPCCCL/HSE JL CX2502QPCCCL/HSE JL CX2503QPCCCL/HSE JL CX2202QPCCCL/HSE JL CX0504QPCCCL/HSE J

11、L CX250426管理评审控制程序管理评审计划 管理评审报告 管理评审会议记录 会议（培训）签到表QPCCCL/HSE JL CX2601QPCCCL/HSE JL CX2602QPCCCL/HSE JL CX2603QPCCCL/HSE JL CX0504QPCCCL/HSEJL CXH 01 01作业活动危害分析记录表作业活动： 区域/部位/设备：分析人员：一 审核人： 日期： 年 月 日序 号作业 步骤危险源或潜在事件可能产生的后果(事故)现有控制措施风险评价风险 等级建议改正/控制措施后果的 严重性 (S)可能性 及频率 (L)风险度 (D)1作业前 准备2345作业(按 过程、流

12、程列出 并分段)678910作业后 清理11121314应急15QPCCCL/HSEJL CXH 01 02安全检查表部门： 设备设施： 区域： 交叉作业： 安全资格证： 检查人处审核人: 日期:检查 项目检查内容存在的危险源/产生的偏差产生的后果现有控制措施风险评价建议改正/后果的严重 性（S）可能性及 频率（L）风险 度（D）需增补措施QPCCCL/HSEJL CXH 01 03危险源调查及其风险评价表填报单位： 填报人： 审核人： 序 号作业 活动区域/部位/设备作业步骤岗位危险源可能产生 的后果 (事故)现有措施风险指数矩阵风险 等级需增补措 施后果的严重性(S)可能 性及 频次 (L

13、)风险 度 (D)QPCCCL/HSEJL CXH 01 04中、高度危险源及其控制措施汇总表序号作业活动区域/部位/设备危险源涉及部门风险 等级控制措施QPCCCL/HSE JL CA 02 01环境因素调查登记表填报部门：填报人：日期:活动/广品/ 服务序号环境因素环境影响时态状态控制现状建议改进措施（明确污染因子/物质/组分）水 体大 气固 废噪 声能 源资源其 他过 去现 在将 来正 常异 常紧 急12345678910111213141516QPCCCL/HSE JL C 0202环境因素汇总评价表序号环境因素环境影响时 态状 态存在主要的区域、部门或活动环境因素评价是否为重要环境因

14、素直接判断打分判断1234ABCDE总分12345678910111213141516QPCCCL/HSEJL CXH 301重要环境因素及控制措施汇总表编号:序号重要环境因素环境影响分布部门控制措施1234567891011121315161718法律法规和其他要求获取渠道一览表序号单位名称联系人地址邮编电话网站传真12345678910QPCCCL/HSE JL CX302适用的法律、法规和其他要求清单汇总部门:汇总/更新日期:序号法律法规名称颁布部门颁布日期执行日期修订日期获取渠道适用条款适用部门备注QPCCCL/HSE JL CXH 0303重要环境因素法规对照表编号：填写部门：填写人

15、：填写日期:类别重要环境因素法律法规名称条例说明应用状况QPCCCL/HSEJL CXH 043年度目标、指标、管理方案一览表序 号中高度危险源 （重要环境因素）目标指标方法、措施现场完成时间责任部门资金负责人123456789101112131415批准日期:编制日期:管理方案编号:中高度风险（重要环境因素）： 依据法规：项目：起止日期目标：资金责任部门：相关部门措施：1 2 3 实施计划步 骤工作计划责任 部门责任 人相关责 任部门 /人员启动 日期完成 日期预计 资金检查 部门123456789说明：编制： 审核： 批准：年月日目标、指标、管理方案实施情况检查表序号:序号中高度风险（重要

16、环境因素）目标指标方法、措施实施情况检查人/日期检查人:QPCCCL/HSE JL CXH 05 01HSEg训需求调查表序号培训内容参加人数培训时数培训形式（内训/外训）考核方式（笔试/实际操作/心得报 告）备注填写部门部门负责人填写日期QPCCCL/HSE JL CX502HSE年度培训计划编号:序号培训项目、内容、要求责任部门责任人要求完成时间学时考核方式编制/日期:批准/日期:QPCCCL/HSEJL CXH 057职工HSE培训情况登记表时间年 月日地点主持人记录人参加人员（人数）课 题内容摘要会议（培训）签到表序号:会议（培训）类别管理评审口 内部审核（首/末）口 培训班 口其他：

17、会议（培训）名称时间地点培训人（教师）序号姓名单位（部门）序号姓名单位（部门）12122232342452562672782892910301131123213331434153516361737183819392040备注HSE培训考核记录表编号：单位：填报单位（盖章）姓名工种成绩出勤情况备注迟到早退溜号缺勤培训效果评估表序号:培训项目培训对象培训时间培训教师培训内容培训教材培训效果评价评价项目设定分值评价分数评价说明或不满意之处培训准备10培训时间的合理性10培训内容和形式10培训设施10培训老师的素质与教学 能力10培训教材10培训后的考核成绩20培训对员工工作的帮助20其他补充事宜：评

18、价总分数评价人员部门职务评价人员部门职务针对评价中的问题采取的相应措施：（注：评价总分数 70时，综合办必须采取相应的改 进措施，并将措施填写在本栏目中）编制/日期批准/日期新员工安全教育卡编号:部 门工 种姓 名年 龄三级安全教育内容公 司级安 全教育1、国家劳动保护和环境保护相关的法律法规；2、公司HSE管理体系，包括手册、程序文件和管理规定；3、常见事故和应急处理；4、安全技术基础知识、消防知识、职业卫生基础知识和石油方面基本知识。教育时间：年 月日教育人：受教育人：部门（车间）级安全教育1、本部门（车间）的工作特点、应注意事项；2、本部门（车间）的危险因素和环境因素、要害部位和设备设施

19、情况；3、本部门（车间）安全生产、环境保护管理职责和要求；4、本部门（车间）安全规章制度；5、正确使用劳保用品；教育时间：年 月日教育人：受教育人：工段（班组）级安全教育1、本工段（班组）的危险因素、环境因素的控制和预防；2、本工段（班组）的危险区域及事故的防护措施；3、本工段（班组）安全生产、环境保护职责和相关作业指导书（或操作规程）；4、本工段（班组）的安全技术操作规程、操作方法及岗位安全注意事项；教育时间：年 月日教育人：受教育人：说明：1、公司级安全教育由安全环保科组织并实施；部门（车间）级安全教育由各个部门（车间）实施; 班组级安全教育由各部门组织实施。2、各级教育完成后，必须由各级

20、教育人签字，受教育人理解后签字。3、此卡由安全环保科保管。QPCCCL/HSEJL CXH #01信息交流单编号:相关方接待部门父流力式交流时间交流内容：签名：年月日被报送部门/人主管部门/人处理意见：签名：年月日备注：编制:审核:批准:QPCCCL/HSEJL CXH 0602重要环境因素与外部交流记录及确认表填写部门：填写人:序 号重要 环境 因素信息交流的内容与何相美方有美是否 交流决定 不交 流的 理由决定者决定交流后的交 流力式实际交 流时间具体的交流 对象交流后的效果QPCCCL/HSE JL CX 07 01受控文件清单序号:序号文件名称文件编号版本数量备注1.2.3.4.5.6

21、.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.编制/日期:QPCCCL/HSE JL CX0702文件发放范围清单序号：1序号文件名称文件编号发放号、发放部门及份数12345文件管理员:QPCCCL/HSE JL CX075文件发放/回收登记表部门:序号文件名称发放号版本N犬态发放记录回收记录部门签收日期签回日期编号:文件名称销毁原因:所在部门意见:文件管理部门意见:管理者代表意见:文件销毁申请单填报日期:编号版本/状态申请人:签名:签名:签名:份数日期:日期:日期:日期:文件/记录借阅复制登记表编号:序号文件名称版本借阅/复制 时间借阅、复制 份数借阅/复制人 签

22、名归还日期QPCCCL/HSE JL CX0706文件名称更改位置及原由:更改后内容:受此影响引起的其他更改文件名称:文件修改申请表编号:编号版本申请人：日期:所在部门意见:签名：日期:审批领导意见：签名：日期:QPCCCL/HSE JL CX10 1动土作业票提示：安全措施健全吗？您知道签字的责任吗？编 号:申 请 栏工程名称破土作业安全措施1. 保护地下电力和通讯电缆。2. 保护地下工艺管线。3. 作业现场要设置围栏、警示牌、夜间灯。4. 落实人员的进出品和撤离保护措施。5. 占用道路须办理断路手续。6. 进行放坡处理和固壁支撑。7. 备用可燃(有毒)气体检测仪。8. 临时用电线路、设备符

23、合安全要求，装漏电保护器。9. 施工淤泥及时清走，恢复原貌，并以所辖区域生产单位验收。10. 其它措施。施工单位及 作业监护人 作业监护人作业内容施工地点作业时间年 月 日起年 月曰止安 全 措 施 栏安全措施：1()2()3()4()5()6()7()8()9() 10 ()补充措施：施工单位负责人：现场施工员：作业位置平面坐标图审 核 单 位电气部门：年 月曰工艺部门：年 月曰消防部门：年 月曰通讯部门：年 月曰其它部门：年 月曰审 批 单 位施工管理部门：年 月曰动土作业管理部门：年 月曰安全管理部门：年 月曰注：此作业票一式两联，分别由隐蔽设施主管部门留存、施工单位持执动土作业票填写说

24、明1、动土作业实行工作票管理制度，动土前应办理“动土作业票”；2、动土作业要由施工单位填写，送生产技术科审批。在装置界区内的动土作业，动土作业的周围作业环境由装置负责人确认，并提出安全措施，报生产技术科审批；3、动土作业票一式两联，第一联生产技术科存留，第二联交动土作业施工单位执行；4、填写说明： （ 1）申请单位：需要动土作业的单位；（ 2）施工单位：承担动土作业的单位；（3）施工方法：在“人工”、“机械”两项中进行选择，确定的划“，” ；（4）施工地点深度范围：明确动土作业地点的坐标、长度、宽度、深度并附简图；（ 5）安全措施：甲方安全要求：需要动土作业单位的安全要求；乙方安全要求：动土作

25、业施工方的安全要求；（ 6）审核意见：装置负责人：动土作业所在部门的负责人；隐蔽设施管理部门：电气、工艺、消防、通讯等部门分别对所管的隐蔽设施签署意见；（7）审批意见：施工管理部门：生产技术科；动土作业管理部门：生产技术科；安全管理部门：安全环保科。QPCCCL/HSE JL CX10 3高处作业票作业单位作业地占八、作业内容作业级别f）（特殊）作 业时 间自年月日时起至年月日时止采取的安全措施要（，）否（X）作 业 人 员 情 况姓名性别年龄身体状况本人签字监护人意见（签字）1、系安全带2、带安全帽补充安全措施3、工具袋14、设防护栏25、设防护网会签意见：签字： 年 月日6、配监护人7、安

26、全应急通道8、通讯工具作业单位现场负责人意见：签字：年 月日作业单位安全负责人意见：签字：年 月 日作业所在单位负责人：签字：年 月日公司领导：签字：年 月日提示：安全措施健全吗？您知道签字的责任吗?编号:注：此作业票一式三联，分别由安全环保科、作业单位留存、作业人持执QPCCCL/HSE JL CX 10 03高处作业票填写说明高处作业票填写说明1、 高处作业票由作业单位（外来承包商及各分、子公司的维修等部门）现场负责人填写，提出安全措施并组织落实，经作业单位安全监督（或安全负责人）现场检查合格后， 审批签字后方可进行高处作业。2、 高处作业票一式三联，第一联由安全环保科、第二联由作业单位留

27、存，第三联由 作业人持执。3、填写说明：（ 1）作业单位：实施高处作业的单位； （ 2）作业地点：指实施高处作业的具体部位；（3）作业内容：高处作业的内容；（4）作业级别：在确认的上面划“，” ；（5） 作业时间：连续作业不超过24小时，间断作业不超过3天； （6）采取的安全措施：确认的划未确认的划“X”，补充的填写在补充安全措施栏中；（7）作业人员情况：有作业负责人填写，健康情况健康划“，”，特殊高处作业要附作业人体检报告，在签字栏内由作业 人签字；（ 8）会签意见：进行特殊高处作业，作业前施工单位要制成作业方案，办理高处作业票，并经施工地点所在公司主管领导会签意见，由施工单位主管领导签发；

28、（ 9）作业单位现场负责人意见： 由实施高处作业的现场负责人填写并签字；（ 10） 作业单位安全负责人意见：由实施高处作业的负责人 （主任或队长， 或则作业单位的安全监督） 填写并签字； （ 11） 编号： 由高处作业的单位编号。设备、油罐检（维）修作业票（风险评价、检修记录）编号:提示：安全措施健全吗？您知道签字的责任吗?委托车间:检修 单位检修部位 （位号）检修 。寸安全措施检修 工种修时间年 月日时生产工艺安全措施（甲方提出措施并组织落实）提出蒲认检修安全措施（甲、乙方提出措施，乙方组织落实）出提认确检修主要内容及技 术要求委托人签字：时间：1、物料用氮气、蒸汽、水置换排净1、搭架子、设

29、置作业平台2、压力降至常压或MPa 以下2、作业面上下层之间隔离3、温度降至40 c以下3、作业部位局部屏蔽，与环境隔离4、电气设备停电，有防误送电措施4、人员作业穿戴防护具5、设备管道连通阀关闭，检测不漏5、人员高空作业系安全带6、设备管道连通处共处隔断6、作业区拉警绳、设置警示标牌风险识别7、检修部位测爆分析合格7、作业处备水带条，灭火器具物体 打击车 辆 伤 害机械伤害起重伤害触 电淹 溺灼 烫冻伤火灾高处坠落8、检修处物料油污处理干净8、现场增加照明处9、关闭射源9、作业部位通风，增加空气流通10、作业现场设监护人10、戴空气呼吸器，长管过滤面具泄漏气体爆炸锅 炉 爆 炸容器爆炸中 毒

30、窒息坍塌射线伤害其它伤害11、办理用火、进有限空间、临时用电工作票11、补充条款：12、工艺危害评价 栏事故或危害分才斤：补充条款：13、原因分析：验收 意见竣工时间年 月 日时检修 记录评价人员签字：月日作业危害 评价栏事故或危害分析：原因分析：评价人员签字：年 月日装置负责人签字：年 月 日时检修负责人确认签 字：年 月日时检修人员签字：年 月 日 时装置工艺、 设备人员验收签字：年 月 日 时机动设备、工程部门验收签字：年 月 日 时注：此作业票一式四联，分别由生产设备部门持执、安全环保部门持执、委托车间、罐区持执、施工检修单位持执设备、油罐检（维）修作业票（风险评价、检修记录）填写说明

31、1、设备、油罐检（维）修作业工作票一式四联，第一联由生产技术科持有，第二联由安全环保科持有，第三联由委托车间持有，第四联由检修单位持有。2、设备、油罐检（维）修作业工作票由委托车间负责人填写。并对工艺过程可能产生危害进行识别，针对存在风险提出相应生产工艺削减风险措施并组织落实，分别在作业票的相应栏内签字（栏内提出措施不能满足时可在空格内补充） 。3、检修单位根据维修所在单位提出的维修内容和要求及存在的风险对维修作业过程进行风险评价，提出削减风险措施并组织落实（栏内提出措施不能满足时可在空格内补充）4、安全措施栏提出的画“，”，不提出的画“X”，确认栏落实的画没有落实 的画“X”。安全措施栏不能出现空格。5