肺栓塞病人的护理查房

1、内一科护理查房记录时间：2019年9月12日16:00地点：内一科会议室主持：主查： 参加人员：题目：肺栓塞的护理查房XX护士长：介绍此次查房的目的，通过此次查房我们要了解肺栓塞 病人的临床症状及相关的护理措施，在以后工作中遇到这样的病人我 们要知道如何观察病情变化，如何对症采取有效的护理措施，下面我 们一起学习此次的护理查房。肺栓塞(pulmonary embolism,PE )指各种栓子阻塞肺动脉系统时 所引起的一组以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征 的临床综合征，当栓子为血栓时,称为肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)。大多数肺栓塞由血栓

2、引起，但导致肺栓塞的 栓子也可以是脂肪、羊水和空气等。肺动脉发生栓塞后，如其所支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死，引起PTE的 血栓主要来源于深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT )。 PTE与DVTM一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称 为静脉血栓栓塞症(venothromboembolism,VTE)。临床出现呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、发热症状。可有胸部干、湿啰音、胸膜摩擦音、 胸腔积液征及休克、发绢等表现。XXX透任护士介绍病情：病员乔XX男，63岁，汉族，主诉：咳嗽、咯痰、发热 4+天，左侧 胸痛3+天，于2019-09-0

3、6 11:39收入内一科普通病房，于 2019-9-7 16:15病情变化转入 RICU治疗。入院体检：T: 38c P:100 次/分 R:20 次/分 BP:126/70mmHg 氧饱和度 90% 随机血糖 10.7mmol/Lc现病史：入院前4+天患者无明显原因出现咳嗽、咯白色粘痰，量多、 不易咯出，发热（最高体温39C）,伴全身酸痛、头晕、乏力、纳 差不适，无胸闷、胸痛、气促、咯血等不适，3+天前患者出现左侧胸 部疼痛，伴背部放射痛，疼痛呈持续性，深呼吸时感疼痛加重，活动 后感胸闷、气促不适，无咯血及心前区压榨感等不适，无腹痛、腹泻、 反酸、暧气不适，双下肢无水肿，故到我院行胸部CT检

4、查，结果提示：较8月7日CT片比较：1、右肺下叶炎症较前吸收，但不完全； 余双肺内病灶较前有所吸收；右肺中叶、左肺下叶纤维灶。2、右侧胸膜局限性增厚，胸腔积液较前吸收。患者要求到当地卫生院输液治 疗，在当地卫生院输液治疗3天（具体用药不详）后上述症状无明显 好转，胸痛症状加重，活动后仍感胸闷、气促，反复间断发热，故到 我院门诊就诊，门诊以“肺部感染”收入住院，患者患病以来精神、 饮食差，大小便正常，体重无明显变化。辅助检查：血气分析：PH7.48,二氧化碳分压 22.6mmHg氧分压62mmHgHCO3 17mmol/L,标准碳酸氢根 21mmol/L,氧饱和度 90%乳酸2.75mmol/L

5、,低氧血症；D-2聚体：1531ng/ml, C反应蛋白 200mg/L。下肢静脉彩超示左下肢月国静脉栓塞，CT A危急值提示急性肺栓塞。既往史：既往有高血压病史12+年，最高血压170/? mmhg现口服“厄贝沙坦分散片 0.15gqd ， 苯磺酸左旋氨氯地平片 2.5mg qd， 控制血压，自诉血压控制可。9+年前诊断2 型糖尿病， 现规律服用瑞格列奈片 （孚来迪） 1mgtid ，盐酸二甲双胍缓释片 0.5g bid 。 12 年前在马道医院行阑尾切除术，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、输血等，无药物、食物过敏史，预防接种史不详主要诊断： 1. 急性肺栓塞、左下肢深静脉栓塞2. 右下肺

6、炎 3. 高血压病 2 级很高危诊疗计划：予重症监护、特级护理、持续氧饱和度监测、监测血压q1h、持续心电监护、吸痰 Prn、维生素C注射液1克iv gtt qd 抗 氧化；注射用头抱他咤2g ivgtt q12h抗感染；注射用血栓通300mg 改善循环；注射用低分子量肝素钠 5000IU ih q12h 抗凝，（甘舒灵R 笔 ） 重组人胰岛素注射液6 单位 ih tid 控制血糖；阿托伐他汀钙片 20mg p.o. qn 稳定斑块， 电脑血糖监测 （三餐前、 三餐后、 睡前） ，诊疗经过： 于 9 月 8 日 11:00 行双下肢静脉造影、 下腔静脉滤器置入及肺动脉栓塞碎栓、 溶栓术， 术毕

7、安返病房， 未诉胸痛、 咯血等不适，给予 0.9%氯化钠注射液500ml 静滴 , 复方氯化钠注射液500ml 静滴，嘱患者饮水约 1000ml 水化，左下肢制动6 小时。现根据病员生理、心理、社会、 文化、 精神五方面做出以下护理诊断：P1 气体交换受损：与肺换气功能障碍有关11 : 协助患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高枕卧位12 ：为病人提供一个安静舒适的环境，调节好适宜的温湿度，室内定时开窗通风13 ：协助病人翻身、拍背，保持呼吸道通畅14 ：遵医嘱给予吸氧 ，监测动脉血气分析O：患者氧合情况差，需要持续氧气吸入P2心输出量减少：与心肌收缩力降低有关11. 严密观察病人生命体征变化

8、、心电监护情况12. 观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min ,并限制水、钠摄人14: 准确记录 24h 出入水量，维持水、电解质平衡15: 观察药物疗效与毒副作用Q胸闷、心悸症状减轻，增加心输出量P3: 体温过高：与炎症有关11: 监测体温变化，同时观察呼吸、脉搏、血压和面色;12: 降温：体温高达38.5 及以上，遵医嘱予物理降温或药物降温 ;13: 注意补充营养和水分;14: 及时更换被服，保持床单元干燥、整洁，做好皮肤护理;O:炎症得以控制，体温暂时恢复在正常范围.P4疼痛：与胸痛有关11: 给予患者正确体位；12: 心理疏导，指

9、导放松的技巧分散注意力；13: 保持病房环境安静，操作时动作轻柔；14: 适度调节病房的光线亮度，避免刺激；15: 适当应用镇痛药物；O：有效减轻患者的疼痛。P5有再栓塞的危险11 ：需绝对卧床休息，一般需绝对卧床2-3 周。不可过度屈曲下肢，以免栓子脱落，造成再栓塞。12 ： 有效制动， 急性肺栓塞溶栓后， 下肢深静脉血栓松动， 极易脱落，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩， 测量双下肢腿围， 做好记录并交班13 ：要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落保持大便通畅，避免用力14 ：饮食指导：低盐低脂清淡饮食，粗纤维，戒烟戒酒15 ：药物指导：坚

10、持按时服药，常规服用抗凝药物，注意复查血凝。观察有无口腔黏膜、牙龈、皮下出血、大小便出血现象Q未再发生栓塞P6活动无耐力：与呼吸肌疲劳、呼吸困难、氧供与耗氧有关I1: 鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动 ;I2: 根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗13: 鼓励病人树立信心;14: 呼吸训练。病情允许的情况下，指导病人做缓慢深呼吸、腹式呼吸、缩唇呼吸等，训练呼吸肌，延长呼气时间 ;O:活动耐力明显改善.P7营养失调，低于机体需要量：与发热、食欲差、呼吸困难，机体的消耗增加有关11: 饮食：高热量、高蛋白（优质蛋白）、高维生素饮食，补充适宜的水份，注意喂营的速度和温度，

11、防止便秘、腹泻；12: 保持口腔清洁；13: 必要时增加静脉营营 ;O6:患者营养状况改善P8 焦虑：与疾病的发展有关11 ：理解同情患者，尽量满足患者合理的要求12 ：帮助患者分析产生焦虑的原因，给与相应的心理护理13 ：提高患者对疾病的正确认识，提高生命的质量14 ：耐心的回答病人提出发疑问，消除顾虑Q患者焦虑心理得以减轻P9 知识缺乏：与缺乏对疾病基础知识与康复知识的了解I1 ：告知患者及其家属疾病的病因，护理措施及预后I2 ：指导患者正确的饮食及合理的运动I3 ：让患者了解其常用药物的作用及副作用，及时告知Q患者及家属对疾病相关知识了解有所提高P10 潜在并发症：出血、心跳骤停11 ：

12、心电监护，加强巡视，严格交接班；12 ：定期监测凝血时间、肝肾功能、血小板，并观察皮肤及黏膜有无出血，必要时予静脉输血；13 ： 心跳骤停立即行胸外心脏按压和球囊辅助呼吸， 并迅速通知医生14 ：保持呼吸道通畅，给氧，必要时行气管内插管15 ：备好抢救药品，迅速准确地配合抢救并做好记录O: 患者未出现出血及心跳骤停介绍完毕，请各位老师补充 :A 护士: 保持患者呼吸道通畅，予翻身拍背，促进痰液排出，必要时予经口吸痰，减轻肺部感染。B 护士: 病员疾病期间胃口不好，易导致营养不良，抵抗力低，做好病员心理护理，鼓励患者进食，补充优质蛋白，增强肌体抵抗力，必要时予以静脉营养补充。N 护师 : 可以提

13、一个自理能力缺陷的诊断，加强巡视，指导及鼓励患者行自我护理，能力所及的事情，必要时协助患者洗漱、进食、沐浴等。发烧出汗多的患者，指导其穿柔软、宽松的棉质衣服，保持皮肤清洁。V 护师 : 肺栓塞病人的护理措施，首先如果在急性期药让患者绝对卧床休息，吸氧， 栓子一般都来自于下肢静脉，所以不要让患者下床活动，不要去按摩患者的下肢，以免没有脱落的血栓再次脱落，引起再次栓塞，加重病人病情。J 护师 : 使用抗凝药物时注意观察皮肤黏膜情况，是否有瘀斑瘀点，在使用抗凝药物时与医生做好沟通， 向病员及家属做好健康宣教， 做口腔护理时，动作要轻柔，预防口腔黏膜受损。F 护士：在饮食方面要注意低盐、低脂、清淡易消化 饮食，少食多餐，另外少吃一些速溶性的发酵食物，避免引起腹胀。D护师：血压高，遵医嘱给予降压药，密切观察患者血压情况及其药物的不良反应， 如有异常