心电图ST段读图四步法

1、四叶虫心电图ST段读图四步法2015-10-21 10:40 来源：丁香园 作者:字体大小-| 十即使对于心血管专科医生，心电图学也是一门较难掌握的独立知识体系。对心肌缺血ST段的研判是心电图学最为重要的知识点之一，不但心内科医生 要掌握，其它专科的医生也需要熟悉。下面结合我的个人体会复习一下ST段研判流程，分为四步。P娘T自波QT间期5nH 20S 七/lmFQJmYT波ST段洲量点STKPR段TP段 J点.pp连线PR间期QQ连续ORS波a5ffi+、确定等电位线（基线） 我们都知道ST段的改变要和心电图上的等电位做比较，那么等电位线在哪 里？不用费心的去寻找，因为心电图等电位线实际上并不

2、专指那一段。等电位 线是一个抽象的定义，有点类似于海平面的概念。通俗的理解就是绝大多数心 肌细胞处于静息状态时在心电图上描记的理想线段。一个心肌细胞除极和复极 的动作电位的电流很微弱，心电图探测不到。我国有10多亿人口，心脏大约也有十多亿个心肌细胞，其中心室的心肌细胞数量占到90%以上。当窦房结的冲动经房室结、左右束支、浦肯野纤维传导 到心室，这十多亿个心室的心肌细胞在很短的时间内 （大约110 ms）共同除极， 它们释放总电流形成高而窄的 QRS波。然后它们一起开始午休。好比在中午12点到2点，这十多亿个心肌细胞一起进入动作电位2时相的平台期，一起睡午觉，这一段叫 ST段，正常情况下探测不到

3、电流。下午这些心肌细胞又一起开始工作，也就是复极。这十多亿个心肌细胞共同复极形成了 T波。总是有些细胞早一些工作或晚一些休息， 所以在T波有起点、 高点、终点，形状像一个倒扣的钟形。夜里 12点到第二天凌晨6点绝大多数 人是在休息的，尽管总有少部分人喜欢开夜车，但对全局不会产生什么影响， 这一段叫TP段，也应该是探测不到电流的。那么在正常的心电图上，哪一些时间段处于等电位状态呢？很明显有三段：TP段、ST段和PR段，这三段时间绝大多数心肌细胞都在休 息，正常情况下应该在等电位线上。另外，我们很容易理解 P波的起点和下一个 P波起点组成的连线 PP连线； QRS波的起点和下一个QRS波起点组成的

4、连线QQ连线在正常情况下也处 于等电位线高度。这样我们可以找到5条线段处于等电位线上。既然 ST段发 生了改变，那么可以拿来与之比较的等电位线只剩下四段。我们首先选择TP段，这个很容易理解，晚上睡觉时间最长，又相对稳定。但是TP段是我们正常人的心率储备时间，当心率增快时 TP段经常会变短甚 至消失，这个时候我们拿哪一段做替代呢？如果 TP段消失，自然我们也就不 能准确定位P波的起点了，所以PP连线出竞争。可选择只有两段 PR段， 和QQ连线。等等，眼尖的读者可能考虑到了，前面没有介绍 PR段，既然心室肌细胞们一 起除极形成QRS波，而后一起复极形成 T波，那么心房肌细胞一起除极形成 P波，它们

5、是不是也要一起复极呢？完全正确，心房肌复极会形成Ta波，有时会影响PR段甚至是QRS波的基线，只不过它们大多数情况下很微弱，不会造成太明显影响，所以勉强算它合 格。所以一般来说我们先选择 QQ连线，而后才是用PR段作为与ST段比较的 等电位线。我们可以借助第一张图复习一下心电图各部分名称。$T段水平出低ST段匕料型也便$T段下斜暨压低5T段也钩样延低ET段水平的岛ET段弓背向上抬高$1段弓背向下抬高到段墓碑解伟工二、选择ST段测量点选择好了等电位线，那么下一个问题：我们如何选择ST段。ST段抬高和压低并不一定都是水平的，在压低的时候它可以呈水平状，也可以呈下斜状和上斜状，甚至可能是弧形的。 S

6、T段上抬的时候形状更加多变，可以 呈水平上抬、弓背向上抬高、弓背向下抬高，有时候干脆和T波融合在一起找不到ST段了。所以你要把ST段想象成老老实实的一个水平线段那就错了，我们甚至可以用多姿多彩来形容它们。第二张图展示的就是这些多姿多彩的 ST段。既然ST段 这么不规则，那我们如何拿它和等电位线作比较？这样看来，我们界定ST段高度只能取ST段某一个点，而不是取一条线。拿约定俗称的这一点替代 ST段 高度和等电位线作比较，只有这样才比较统一，不至于形成各种各样的研判结 果。那么这一点该取在 ST段的什么位置呢？ 一般是取 J点后0.08 S的那个位置。当心率增快时，ST段也会随之变短，这个时候取

7、J点后0.06 S的那个点 比较合适。J点是在心电图上 QRS波群与ST段交界处一个突发性的转折点（图1）,它标志着心室除极的结束。三、异常的ST段改变确定了等电位线和 ST段测量点，我们就可以测定各个肢导联和胸导联 ST段 的改变幅度，下一步就可以对 ST段的改变进行判定，但不是所有 ST段改变 都是异常的。临床实践上对于 ST段下移不超过0.1mV （1 mm）是可以认为大致正常（更加 严格的标准下移不超过 0.05 mV,但在临床实践上判别有一定困难）。对于 ST 段抬高稍稍有些复杂，简单一些理解对于 VI、V2、V3导联抬高0.25 mV以 内可以认为是正常的，而其它胸导联抬高不应超过

8、 0.1 mV。当然这是一个简便的记忆方法，实际上它还要考虑年龄、性别等因素，如果大 家有兴趣了解更为详细的指标可以参看2012全球心梗统一定义。相邻两导联或更多导联超过上述正常的 ST段压低和抬高范围，都属于非生理 的异常ST段改变。但这些异常的 ST段改变就能和冠心病划上等号吗？当然 不能。受到既往传统观念的影响可能很多人会把ST段改变不自觉的和冠心病划上等号，其实持续的ST段改变最多见应该是心肌病。部分学者甚至认为超过30min没有变化的ST段改变即可排除冠心病心绞痛或心梗。从病因学角度出发 我们把能引起ST改变的常见疾病做个大体归类。常见ST段抬高的病因：冠心病心梗、变异型心绞痛、冠脉

9、夹层、心尖球囊样 综合征、心肌病、心肌炎、心包积液、心包炎、室壁瘤、预激综合征、束支传 导阻滞、Burgada综合征、早复极综合征、LQT-S3、电解质紊乱、肺梗塞、主 动脉夹层、急腹症（胰腺炎、胆囊炎）、颅内出血、气胸等。常见ST段压低的病因：冠心病心绞痛，冠脉夹层、心尖球囊样综合征、心肌 病、高血压心肌劳损、心肌炎、预激综合征、束支传导阻滞、电解质紊乱、肺 梗塞、主动脉夹层、急腹症（胰腺炎、胆囊炎）、颅内出血、气胸、甲亢、甲 减、心脏瓣膜病变、药物因素（洋地黄类、抗抑郁药等）。上述的总结并不完善，其目的只有一个，ST段改变的病因很多，冠心病只是其 中之一，仅此而已，异常的 ST段改变不能和

10、冠心病划等号。所以我们还要进 入最后一步：什么样的 ST段改变才是跟冠心病有关？四、冠心病的ST段改变冠心病ST段改变用一句话来总结就是 常常伴随着临床症状（如胸痛、气 促）或心肌酶学变化的动态改变。大多数冠心病心绞痛在没有胸痛症状发作时并没有 ST段改变，只有在发作时 才引起ST段压低或抬高（变异性心绞痛），随着症状好转ST段又恢复正常。在心绞痛中这种动态改变一般不会超过半个小时，超过了这个时间就会引起心 肌不可逆损伤引起梗死，这就是为什么心绞痛超过20分钟即属于高危。我们常常听到一些病人诉说心绞痛持续半小时或1小时，如果仔细辨别，其实大多数当中是有间歇缓解，否则要么不是心绞痛，要么发展成心

11、梗。同样对于ST段抬高型心梗，心电图也是动态改变的，ST段在心梗发作前几个 小时到1天左右呈现动态抬高，随后逐渐下降，而后 Q波形成。如果连续几 天ST段抬高形态没有变化，要么不是心梗，要么是心梗后形成室壁瘤。可能还有的读者会质疑：冠心病长期心肌供血不足引起缺血性心肌病ST段持续压低，不就证明ST段持续压低可以诊断冠心病吗？ 一般这种病人的诊断仍 需要在胸痛时候ST段在原有的基础上进一步压低才可靠。对于冠脉长期缺血造成心肌坏死纤维化持续ST段压低这一现象可以这样理解，在这个状态下即使我们给他换上一副完全健康的冠脉，心电图的 ST持续 压低也无法恢复，所以它已经和冠脉无关了，从这个层面上说，把它

12、归入心肌 病更合适。菩提本无树，明镜亦非台。初学者不必过于纠结心电图ST段各种各样的表象和分型，按照确定等电位线、标记 ST段测量点、是否符合异常 ST段改变、 是否符合冠心病ST段变化特点这四步走下来，我们就可以对ST段进行一个大致的的研判。关于本文说明：本文旨在简单实用，但不少地方存在不同观点。大家如果有兴趣可以参看，同 时我会根据站友观点不断修正。1 .关于ST段压低的诊断标准：到底应为 0.05 mV还是0.1mV,查阅黄宛 临床心电图学、心电图学（郭继鸿 著），五年制、八年制内科学教材， 近年历版ESC、ACC/AHA、及我国稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛及非 ST抬 高心梗指南、及国

13、内外相关学者论著这个标准目前还未统一。目前倾向有这么几种表达： 压低0.05 mV、压低0.05 -0.1 mV、压低0.1 mV、 对于水平及下斜 J点后0.08 s为0.05 mV,对于上斜型为 0.075 mV,大概有 这么四种提法。相关指南标准提法是压低超过 0.05 mV,但原文是这样描述的（见下图），也 就是说指南也认为这一标准过于苛刻，临床实践中执行起来困难，建议还是以 0.1 mV为好。黄宛临床心电图学也提倡 0.1 mV,某些指南也将过去 0.05 mV改为0.1 mV。 所以本帖采用此观点。另外，即使同一份心电图不同的人研判误差都可能超过0.05 mV,心电图上最小一个参照指标都是 1 mm = 0.1mV ,心电图描记线段都将近达到1 mm粗，所以我认为以1 mm作为判定标准较好，如果是心电专业很有经验医生作为临 床科研角度，再分细些并不反对以0.05 mV做研判标准。2 .关于ST段测量点也有几种提法：J点后0.08 s心率快时取0.06 s处；J点 后0.