2018医学装备管理和持续改进手册范本

1、医学装备治理持续改良记录手册科室：医学装备治理员：时间：医学装备治理小组持续改良记录手册说明1、根据?二级综合医院评审标准实施细那么2021版?的相关要求,特制定本手册.2、本手册主要用于记录本科室医学装备治理持续改良工作情况等.3、本手册要求登记的各项工作均已纳入检查内容,各科室应按要求认真开展各项工 作并如实及时记载.4、设备科将对本手册登记的各项工作及其记录情况进行定期检查和不定期的抽查.5、本手册采用活页设计,设备科提供电子版于医务办 OA平台下载专区,自行下载 按需添加使用.6、依据本目录内容完善医学装备治理的相关资料,但科室的工作不限于表中的内容.各科室医学装备治理人员应根据医院开

2、展、科室实际工作、上级部门要求等情况,对有表中未列入的工程及内容进行补充完善.7、本手册需每年换本,年度末各科室医学装备治理成员应及时将旧手册装订好并妥善保管,及时领取或装订新手册,并要求在接受医院设备科检查时能及时提供.厅P内容一科室医学装备质量与平安治理小组责任、名单1科室医学装备质量与平安治理小组责任与指标2科室医学装备质量与平安治理小组各成员责任3科室医学装备治理工作小组成员名单二医学装备治理工作工程表三医学装备治理工作制度四医学装备治理工作年度指标、目标、方案1医学装备治理工作年度指标2医学装备治理工作年度目标3医学装备治理工作年度,作方案4医学装备治理工作季度工作方案五医学装备治理

3、持续改良记录1医学装备治理工作自查(1)科室自查方案表(2)科室自查及改良记录每月1次2医学装备治理指标监测记录表每月 1次3医学装备临床使用平安治理考核表4医学装备治理分析评价(3)医学装备治理自查结果每月1次六医学装备治理工作会议记录每月 1次七上级部门监管反响与持续改良记录1上级部门反响意见登记表2上级部门反响与部门持续改良记录表八医学装备治理培训、考核记录1医学装备治理年度培训、考核方案、2医学装备治理培训、考核记录表每月 1次九部门品管圈/PDCA活动记录十部门治理年度总结一、医学装备治理工作日常工作一、科室医学装备质量与平安治理小组责任与指标、名单一、科室医学装备质量与平安治理小组

4、责任与指标1 .负责本科室医学装备的质量与平安治理.2 .对从事本科室医学装备质量与安治理员工的质量治理根本知识和根本技能进行培训与教育.3 .组织落实与本科室相关医学装备的各项规章制度、标准等,对落实情况进行监管与分析,根据实际情况 及时改良提升.4.定期开展本科室医学装备质量与平安治理评价活动,包括以下：1本科室医学装备操作者的自我检查；2分析评价本科室医学装备、器械临床使用平安与风险治理监测的结果,并作记录.(3)分析评价本科室使用医学装备所致意外事件的发生原因,发生后有报告、检查、处理的流程和规定与记录.5.及时组织上报本科室医疗器械临床使用平安不良事件及风险治理监测的结果.对本科室存

5、在问题与缺陷 有改良举措及落实情况评价,持续改良有成效.科室医学装备质量与平安要求和指标1 .急救类、生命支持类设备治理(1)有设备故障应急预案和紧急替代流程,保证紧急救援工作需要；(2)有完整的日常自查记录,出现故障及时报修并修复；(3)时刻保持待用状态,完好率 100%.2 .计量设备治理(1)有计量器具、设备清单；(2)计量器具、设备100%有计量检测合格标志；(3)计量器具、设备卞测合格标志100%在有效期内.3 .设备使用治理(1)使用人员必须经过培训合格后上机操作；(2)贵重仪器设备使用手册、说明书随设备存放,方便查阅(或以电子版存于操作电脑桌面上)；(3)贵重仪器设备有使用登记；

6、(4)贵重仪器设备故障后及时报修、有记录.4 .设备平安限制与风险治理(1)知晓并执行医疗器械不良事件监测治理制度；(2)出现可疑医疗器械不良事件,按规定流程上报；(3)关注医疗器械使用平安监测及风险预警信息,并自查落实：(4)配合职能部门进行事件回忆、分析,并做好记录；(5)对存在问题与缺陷有改良举措并落实.(二)、科室医学装备质量与平安治理小组各成员责任、名单科室医学装备质量与平安治理小组成员责任1、人员组成各科室医学治理工作小组由科室主任、护士长、医学装备专职或兼职治理员组成,科室主任为组长、护士长 为副组长,确定一名护理骨干为医学装备专职或兼职治理员.成员为科室全体医务人员.2、组长责

7、任(1)、在分管院长和设备治理部门与设备治理季员会领导下,全面负责科室医学装备治理工作,是科室室医学装备治理工作第一责任人.(2)、负责制定本科室室医学装备治理相关制度,各项工作方案,以及室医学装备治理各项工作安排.(3)、催促落实本院室医学装备治理各项规章制度,执行室医学装备治理年度拟定各项指标.(4)、组织开展本科室室医学装备治理相关治理工作,及时解决、追踪,持续改良存在问题.(5)、组织开展全科医务人员对医学装备治理知识的培训和考核.3、副组长责任(1)、在分管院长和设备治理部门与设备治理季员会领导下,协助组长做好医学装备治理工作,是科室医学 装备治理责任人.(2)、负责科室医学装备治理

8、相关工作安排,执行室医学装备治理年度拟定各项指标.(3)、对科室医学装备治理进行自查,存在问题及时整改、追踪,持续改良.4、医学装备专职或兼职治理员：(1)、在组长和副组长的领导下,做好医学装备相关治理工作,执行本院医学装备治理各项规章制度.(2)、负责催促医学装备治理各项日常工作的落实,完成医学装备治理各项相关工作指标.(3)、每月对科室医学装备治理情况进行自查,存在问题进行分析,提出举措及时落实相关整改工作.(4)、协助组织开展全科医务人员医学装备治理知识的培训和考核,并参加全院及科内医学装备治理知识的 培训和考核.5、成员责任(1)、在组长和副组长领导下,在医学装备治理员指导下,完成医学

9、装备治理的各项相关工作.(2)、执行本院医学装备治理各项规章制度.(3)、参加全院及科内医学装备知识的培训和考核.(三)、科室医学装备质量与平安治理小组名单小组名称本小组职务姓名职称责任分配组长副组长治理员成员医学装备治理小组人员变更情况姓名职务职称变更时间原成员现成员二、科室医学装备治理工作工程表序 号主要工程涉及科室1总体工作要求口成立科室科室医学装备质量与平安治理工作小组口 制定本科室医学装备治理工作制度包括自查制度口建立科室医学装备治理指标体系口制订科室医学装备治理年度工作目标并落实相关工作口 制订科室医学装备治理年度、季度工作方案培训、考核、自查口 开展科室医学装备治理培训、考核、自

10、查,对自查发现的问题进行整改各临床科室口 对设备科反响问题进行整改、追踪,持续改良 口 对科室工作进行评价分析培训、考核、自查 口有科室医学装备治理工作年度总结3各项检测记录指标口科室对医学装备各项指标进行监控,完成医学装备各项指标监控表设定本科指标监控、登记要落实到人,有记录情况；口对各项指标达标情况进行讨论、分析、整改、追踪,每月5日前完成科内各项指标监控情况各类登记表报告各临床科室4不良反响治理口发生可疑医疔器械不良事件及时如实上报,每2月至少上报1例可疑医疔器械不良事件,查记录；口对科内发生的可疑医疔器械不良事件进行讨论分析、加以防范；口对当月未发生可疑医疔器械不良事件的要上报可疑医疔

11、器械不良事件零报告；口每半年进行本科室发生的可疑医疔器械不良事件的分析报告各临床科室5医学装备治理指定专人负责医学装备治理口医学装备固定位置摆放,有标签、标识清淅口每日对大型、精密、贵重设备使用维修进行检查登记,查记录册口W应急设备目录及数量清单,借出及时跟踪,完善相关手续,查借出单,询问相关流 程；口每班对急救、生命支持类设备进行检查登记,查登记表每月对医学装备治理情况进行自查,对科室存在问题进行讨论、分析、整改,每月10日前完成上月自查报告各临床科室6持续改良口 对自查相关工程整改情况进行追踪,评价效果口 对相关部门检查反响问题进行讨论、分析、整改,追踪,并有记录；每月5日前将分析整改报告

12、交至设备科各临床科室三、医学装备治理工作相关制度四、1、医学装备治理工作年度指标科室结合?二级综合医院评审标准2021年版实施细那么?和医院治理要求、科室特点,在每年1月份制定本年度各项治理指标.年医学装备治理年度指标科室：填写时间：2、医学装备治理年度目标科室结合?二级综合医院评审标准2021年版实施细那么?和医院治理要求、科室特点,在每年1月份制定本年度目标.年医学装备事治理年度目标部门:填写时间:3、医学装备治理年度工作方案科室结合?二级综合医院评审标准2021年版实施细那么?和医院治理要求、科室特点,在每年1月份制定本年度工作方案年医学装备事治理年度工作方案部门:填写时间:4、医学装备

13、治理季度工作方案科室结合?二级综合医院评审标准2021年版实施细那么?和医院治理要求、科室特点,在 上季度制定下季度工作方案.年医学装备治理季度工作方案科室：填写时间：季度医学装备治理重点内容第一 季度治理员签名：年月日科主任签名：年月日第二 季度治理员签名：年月日科主任签名：年月日第三 季度治理员签名：年月日科主任签名：年月日第四 季度治理员签名：年月日科主任签名：年月日五、医学装备治理持续改良记录1、本局部适用于科室医学装备质量与平安治理工作小组对医学装备治理工作进行检查、分析与持续改良的记录.2、科室治理小组应每季制定自查方案,按?医学装备自查方案表?填写,每月必须组织1次以上自查和讨论

14、活动.3、科室自查与讨论内容由本科室根据?二级综合医院评审标准实施细那么2021版?及医院实际工作制定,各科室需定期对自查内容进行检查,对存在问题进行原因分析,提出改良举措,整改落实情况进行跟踪、分析、评价,持续改良室医学装备治理工作,最后将讨论内容记录在?医 学装备治理质量持续改良记录表?中.4、?医学装备治理质量持续改良记录表? 可由科室自行补充续页,但要求及时放回活页夹或资料 盒中.年医学装备治理自查方案表季度月份自查工程负责人第一季度1月1月2月2月3月3月第二季度4月4月5月5月6月6月第三季度7月7月8月8月9月9月第四季度10月10月11月11月12月12月医学装备治理质量持续改

15、良记录表科室检查时间检查与讨论工程存在问题原因分析改良举措持续改良成效评价已改良 口局部改良 口未改良未改良问题：记录人签名年 月日部门主任签名科室主任签名年 月日备注：1、本表用于记录科室自查2、由科室填写,科室保管医学装备治理指标监测记录表科室监测时间监测工程及结果存在问题原因分析改良举措持续改良成效评价已改良 口局部改良 口未改良未改良问题：记录人签名年 月日科室主任签名科室主任签名年 月日备注：1、由科室填写、科室保管；2、每半年对器械不良反响进行分析评价；3、每月对医学装备治理自查结果进行分析评价；4、每次对医学装备治理培训、考核效果进行分析评价；5、评价内容记录于?医学装备治理评价

16、表?中,并提出整改意见,落实整改举措,持续改良工作.医学装备临床使用平安治理考核表医学装备名称： 装备责任人签字： 时间：年 月_ 日监测 工程监测内容分析、评估内谷、记录反响情况机构 及制 度是否建立平安治理机构或专兼 职治理人员是否按规定建立平安治理制度和 岗位平安责任制度并上墙明示是否建立事故应急举措、救援预案 开启演练记录装备 档案是否建立设备技术档案,档案资料 是否齐全,保管是否良好装备的定期检验报告是否在有效 期内,检验报告中所提出的问题是 有整改装备运行、日常维护保养记录是否 标准、齐全人员 档案平安治理人员和操作人员证件是 否在后效期内是否有医学装备操作人员培训记 录平安 附件

17、平安附件、平安保护装置是否校验 或同,是否在有效期内装备 现场 平安检查现场装备是否平安运行医学装备治理工作评价表科室时间评价主题评价结果原因分析改良举措持续改良成效评价已改良 口局部改良 口未改良未改良问题：记录人签名年 月日科室主任签名科室主任签名年 月日备注：1、本表用于记录对医学装备治理指标监测结果、自查结果等.2、由科室填写,科室保管.六、医学装备治理工作会议1、科主任每月组织科室全体人员召开医学装备治理工作会议,会议针对医学装备治理总体情况进行讨论分析与持续改良,内容应包括四局部：一是对上月会议讨论的存在问题进行改良效果评估；二是对本月自查与相关部门督查发现的主要问题进行讨论分析,

18、提出改良举措；三是对本月医学装备治理完成情况进行统计分析, 对存在问题提出改良举措；四是对科室的医学装备治理风险进 行评估分析,有针对性的进行风险防范、质量与平安教育和培训.2、医学装备治理工作会议由主任主持,要求科室全体人员参加,要求：有签到、会议记录、会议 照片,由治理记录整理,记录在?医学装备治理工作会议记录表?.医学装备治理工作会议记录表科室会议时间主持人会议地点参加人员签名缺席人员阅后签名上月会议讨论存在问题改良效果评估本月自查 与相关部 门督查发 现的主要 存在问题 分析与改 进本月部门治理指标 分析与改 进医学装备治理风险评估分析 与防范记录者签名备注：由科室填写,科室保管.七、

19、相关部门监管反响与持续改良记录1、相关部门将检查发现的问题以书面形式? 质量持续改良通知 表二?反响到科室,科 室对存在问题进行分析、整改,相关部门和科室对整改后情况进行追踪评价,持续改良工作.2、科室将相关部门检查发现的问题记录于 ?上级部门反响意见登记表? 中,进行分析整改, 对整改后情况进行追踪评价,持续改良工作.上级部门反响意见登记表科室检查时间检查工程上级 部门 检查 反响 问题原因分析改良举措持续 改良成效 评价已改良口局部改良 口未改良未改良问题：需进入下一个PDCA循环的问题：记录人签名年 月 日科主任签名年 月 日备注：1、本表用于记录上级部门检查的问题,科室填写原因、整改举

20、措、整改评价2、由科室填写,科室保管.质量持续改良通知表二编号:编号由“部门+年份+序号组成,由各主管部门自行命名.如：医务 2021001现将有关治理存在问题反响给贵科,请及时组织讨论、分析原因、提出改良举措并进行持续改进,并于 将此表交给我科.上级部门： 部门负责人签名： 下发时间： 年月日质量持续改良记录表科室检查时间检查工程：存在问题:部门原因分析：持续改良举措：记录人签名：年 月日改良成效评估：已改良口局部改良 口未改良未改良的问题：记录人签名：科主任签名：年 月 日年 月 日上 级 部 门填 写改良成效评估：已改良口局部改良口未改良需进入下一个PDCA循环的问题：检查人员签名：年

21、月 日备注：1、本表用于上级部门记录对科室检查结果、整改评价,部门记录问题原因、整改举措、整改效果.2、由上级部门下发,科室填写,上交相关部门保管.八、医学装备治理培训考核记录一医学装备治理年度培训、考核方案科室结合?二级综合医院评审标准2021年版实施细那么?和医院治理要求、科室特点,在 每年1月份制定本年度培训、考核方案.年医学装备治理年度培训考核方案部门:填写时间:岗前培训记录表新进人员培训日期授 课 人组织部门起始时间应培训者培训课目培训内容培训人员签到备注：每次培训均需完善以下四点：1、有培训通知；2、有培训资料ppt; 3、有培训签到表；4、有培训记录、照片培训记录表新进设备培训日期授 课 人组织部门起始时间应培训者培训课目培训内容培训人员签到备注：每次培训均需完善以下四点：1、有培训通知；2、有培训资料ppt; 3、有培训签到表；4、有培