农村留守老人调查问卷

1、农村留守老人调查问卷一、基本信息：1 .性别 A.男 B,女2 .年龄（岁）A.60-64B.65-69C.70-74D.75-79E.80 以上3 .蜡姻状况 A.未焙 B.已焙 C.离异 D.丧偶4 .子女数量：5 .文化程度 A.小学 B.初中 C.高中 D.大专 E.本科以上二、物质生活状况：1.您的生活费用主要来自（可多选）A.积蓄 B.子女供给 C.劳动所得 D.养老保险 E.政府、社会救济 F.其他途径 2.您子女平均每月收入A.100 元以下 B.101-500 元 C.501-1000 元 D.1001-2000元 E.2001-3000 元 3.您平均每月用于饮食、穿衣等维

2、持基本生活的费用A.50 元以下 B.51-100 元 C.101-20 元 D.201-300 元 E.301-500 元4 .您的第三代（孙子女等）平均每人每月维持基本生活的费用A.50 元以下 B.51-100 元 C.101-200 元 D.201-300元 E.301-500 元 5.您觉得您的生活费用A.很充足，有多余 B.够用 C.勉强够用 D.不够用 E.很缺乏6 .您的健康状况A.很健康 B.一般 C.有慢性疾病 D.有严重疾病7 .您平均每年用于医疗的费用A.200 元以下 B.201-500 元 C.501-1000 元 D.1001-2000元 E.2001-5000

3、元8 .您的医疗费用支付A 可以承担 B 有点困难 C 很困难 D 基本无力支付9 .如果您有长期未治愈的疾病，主要原因是A 顽疾，难以治愈 B 可以治好，但无法承担费用 C 可以承担费用，但不愿花钱 D 其他10 .您现在居住的房子A 土砖房，漏风漏雨 B 土砖房，能遮蔽风雨 C 砖瓦平房 D 楼房 E 其他11 .您对现在的居住条件A 很满意 B 满意 C 不满意 D 很不满意三、精神生活状况：1 .您平时生活的主要内容（可多选）A 务农 B 用门、聊天 C 收音机、电视 D 打牌、打麻将 E呆坐 F 其他2 .您和子女相处的关系A 矛盾很大 B 有一些矛盾 C 平平淡淡 D 还可以 E

4、很愉悦3 .您子女多久回家探望您一次A 每个月 B 重要节假日 C 过春节 D 出现重病等紧急事件 E 几乎不来4 .子女在外时，平均多久与您联系一次（包括捎口信、信件、电话等形式）A 三天 B 十天 C 一个月 D 三个月 E 半年 F 一年及以上5 .你觉得留守在家的老人需要的是儿女的金钱还是精神慰藉？A、金钱 B 精神慰藉C、两者都需要您觉得子女对您物质和精神生活的关爱A 很充足 B 还可以 C 一般 D 不够 E 非常缺乏6 .您和身边邻里的关系A 非常和睦 B 比较和睦 C 一般 D 不和睦 E 很大矛盾7 .您是否有孤独感、抑郁感A 从不会感到 B 偶尔感到 C 经常感到 D 总是

5、感到8 .现在让您最担心、焦虑的问题是（可多选）A 经济状况 B 健康状况 C 家庭关系 D 子女或孙子女生活、教育 E 其他9 .下列属于留守老人存在的问题有：（可多选）A、身体不好，缺乏子女照顾B、家不完整C、老人老无所养，病无所医D 空虚感加强老人时常觉得空虚寂寞四、看法和需求：1 .您最倾向于哪种养老方式A.子女养老 B.自我养老 C.政府养老 D.敬老院养老 E.其他2 .您认为老年人的幸福主要取决于（可多选，如有其它内容，请全部记录）A 衣食无忧 B 身体健康 C 家庭和睦 D 子女孝顺 E 受到尊重和关爱 F 生活内容丰富 G 其他3 .您对您的老年生活最不满意的是（可多选，如有其它内容，请全部记录）A 生活困难 B 体弱多病 C 家庭不和，子女不孝 D 得不到尊重和关爱 E 生活内容单调乏味 F 其他4 .下列属于留守老人存在的问题有：（可多选）A、身体不好，缺乏子女照顾B、家不完整C、老人老无所养，病无所医D 空虚感加强老人时常觉得空虚寂寞5、请问你对