第10章结缔组织病

1、最新资料推荐第10章结缔组织病第10章结缔组织病结缔组织病可伴有多种肺部异常。大多数结缔组织病患者有肺外症状，但在某些病例中，肺部异常 可单独出现或为首发症状。本章概述结缔组织病患者的肺部疾病的诊断方法，并讨论特 定的结缔组织病最常见的肺部表现。一、常规诊断思路结缔组织病（CTD可表现为多种肺部异常，反映了肺对损伤的不同反应机制（表 10-1 ）。结缔组织病患者伴有间质性肺炎（IP）,包括普通型间质性肺炎 （UIP）、非特异性间质性肺炎（NSIP）、淋巴细胞性间质性肺炎（LIP） 和滤泡性细支气管炎、机化性肺炎（OP、弥漫性肺泡损伤（DAD。一般来说，结缔组织病（CTD患者主要表现为单一类型的

2、间质 性肺炎（IP）,但有时也可表现为多种类型重叠出现。在第9章中已详细地阐述了间质性肺炎。表10-1结缔组织病患者可能出现的肺部异常普通型间质性肺炎 非特异性间质性肺炎 淋巴细胞性间质性肺炎 滤泡性细支气管 炎机化性肺炎弥漫性肺泡损伤缩窄性细支气管炎肺水肿肺出血 肺动脉高压 浆膜炎（胸膜积液或心包积液）混合型（结节、支气管扩张、食管扩张）另外，结缔组织病（CTD患者可表现为与间质性肺炎（IP）无关的胸内异常，这些异常可能特定发生于个别结缔 组织病（CTD患者。包括肺水肿、血管炎、肺动脉高压、肺出血、胸腔积液或心包积 液、肺结节、支气管扩张、缩窄性细支气管炎和食管扩张。在结缔组织病确诊前，弥漫

3、性肺病可为首发症状。HRCT能很好地提示与结缔组织病相关的肺部疾病（如非特异性 间质性肺炎），并排除其他诊断。在一些患者中，HRCM现有助于结缔组织病的诊断。HRCT 也可用于对结缔组织病（CTD患者的肺部疾病进行分 类，这对于治疗方案的选择和预后评估十分重要。血清学检查也常用于提示未明确诊断的弥漫性肺病的病因学或 结缔组织病的进一步分类。某种结缔组织病具有相对特异性的血清学检查对诊断是最有用的，如Scl-70对于诊断硬皮病具有相对特异性， 但没有任何一种血 清学检查能够作为某一结缔组织病（CTD的诊断依据。任何结缔组织病（CTD均可能出现上述任何一种 HRCT表现, 但仍有一些规律可循。当确

4、诊的结缔组织病（CTD患者出现弥漫性肺病时，除非有明 显的否定证据之外，通常被认为是系统性疾病的肺部表现。因此，CTD患者不常进行肺活检，而HRCT通常作为主要的诊断 性检查方法以确定肺部病变的表现类型。二、弥漫性肺病的表现模式 HRCT是对结缔组织病（CTD 患者的弥漫性肺病进行分类的主要方法，深入了解其表现形式和鉴别 诊断特征极为重要。（一）普通型间质性肺炎（UIP）和非特异性间质性肺炎（NSIP） 普通型间质性肺炎和非特异性间质性肺炎是结缔组织病（CTD患者 的弥漫性肺病及纤维化的最常见原因。典型表现（表10-2 ）包括蜂窝征、牵拉性支气管扩张、不规则 网状影。GGO相对少见，但也可见于

5、非特异性间质性肺炎，尤其是细胞亚 型。纤维化仅偶见于淋巴细胞性间质性肺炎、滤泡性细支气管炎、机 化性肺炎和缩窄性细支气管炎。表10-2普通型间质性肺炎（UIP）与非特异性间质性肺炎 （NSIP）的HRCT表现普通型间质性肺炎主要位于胸膜下和肺基底蜂窝征 其他纤维化征象（牵拉性支气管扩张，不规则网状影） 非特 异性间质性肺炎（NSIP）主要位于胸膜下和肺基底部 GGO纤维化（牵 拉性支气管扩张，不规则网状影） 无或轻微蜂窝征 不累及胸膜下区 一般情况下，非特异性间质性肺炎（NSIP）是结缔组织病（CTD肺 部异常的最常见类型。最典型见于硬皮病、多肌炎、皮肌炎和混合型CTD。普通型间质性肺炎（UI

6、P）在风湿性肺病中最常见。普通型间质性肺炎（UIP）和非特异性间质性肺炎（NSIP）在 影像上可能难以鉴别，除非存在 GGO和胸膜下不受累。尤其是NSIP的纤维化型与UIP的表现十分相似。区分这两种肺炎的临床意义尚不明确。蜂窝征是UIP的重要表现之一（图10-1 ）,而NSIP没有蜂窝 征或表现轻微（图10-2）。在无蜂窝征的情况下，纤维化越严重，则 NSIP的可能性越大。胸膜下不受累强烈提示 NSIP而不是UIP （图10-3 ）。图10-1风湿性关节炎的普通型间质性肺炎（UIP）表现 俯卧 位HRCT显示肺外周和基底部广泛的蜂窝征，为 UIP典型表现（黄 箭）；虽然该表现可见于任一结缔组织

7、病，但最常见于风湿性肺病图 10-2硬皮病的非特异性间质性肺炎（NSIP）表现 以肺基底部分布 为主的纤维化，表现为不规则网状影和牵拉性支气管扩张，未见蜂窝征；在已知结缔组织病的前提下，这种表现符合纤维化型NSIP,通常无须活检即可诊断 图10-3非特异性间质性肺炎（NSIP）胸膜下 区未受累的表现俯卧位HRCT显示肺外带不规则网状影和牵拉性支气管扩张，无明显的蜂窝征；紧邻胸膜下区不受累（红箭），高度提示NSIP;虽然不规则网状影代表不可逆的病程 （纤维化型NSIP）, 但一些异常经治疗后仍可改善（二）淋巴细胞性间质性肺炎和滤泡性细支气管炎淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）和滤泡性细支气管炎代表了

8、淋巴细胞肺浸润这一疾病谱的不同阶段，因此两者的表现可重叠。LIP 的典型表现（表10-3 ）包括散在的GGO小叶中心性或淋 巴管周围结节、程度较轻的实变。肺囊肿可与其他表现伴发（图10-4 ）或为单发异常囊肿典型表现为薄壁，较少，囊壁上可见血管影。表10-3淋巴细胞性间质性肺炎和滤泡性细支气管炎的HRCT表现 小叶中心性GGO结节，淋巴管周结节 双肺散在GGO双肺散 在实变 肺囊肿（薄壁，数量较少）图10-4淋巴细胞性间质性肺炎多肌炎患者HRCT显示多发肺囊肿伴GGO小范围的GGO可呈 小叶中心性分布（红箭）滤泡性细支气管炎是指细支气管局部的淋巴细胞浸润，常表现为小叶中心性 GGO结节（图10

9、-5 ）,也可见 空气潴留和马赛克灌注。肺囊肿反映了滤泡性细支气管炎伴发的空气潴留。图10-5滤泡性细支气管炎 HRCT显示小叶中心性 GGO结 节，伴轻度支气管扩张；注意：结节与胸膜表面有一定距离（红箭），且结节之间的距离均等， 这是典型的小叶中心性分布特征在结缔组织病中，淋巴细胞性间质性肺炎和滤泡性细支气管炎最常见于干燥综合征（Sjrens病）患 者。干燥综合征患者出现孤立性肺囊肿高度提示淋巴细胞性间质性 肺炎。淋巴细胞性间质性肺炎和滤泡性细支气管炎也可并发其他类型 的肺部疾病。如非特异性间质性肺炎患者可出现代表滤泡性细支气管炎的、位 于肺外周的小叶中心性结节。在缺乏纤维化征象的前提下，除

10、了非特异性间质性肺炎以外， GGO&结缔组织病（CTD慢性肺病的其他类型中并不常见。非特异性间质性肺炎典型分布在肺外周和肺基底，而淋巴细胞性 间质性肺炎和滤泡性细支气管炎常累及肺中央区。慢性GGO和小叶中心性结节可见于非CTD相关的肺病，如过敏 性肺炎和吸烟相关性肺病。（三）机化性肺炎（OP 机化性肺炎（OP典型表现为边 界不规则的局限性实变，常呈结节状或团块状（表 10-4 ）。典型的实变分布在支气管血管周围和（或）胸膜下（图10-6A-B ）。 GGO不常见，典型者见于免疫功能抑制患者。小叶中心性结节罕见。可伴有肺组织结构扭曲变形和轻度支气管扩张。治疗后的OP可出现轻度瘢痕形成；但

11、类似非特异性间质性肺炎 （NSIP）或普通型间质性肺炎（UIP）的广泛纤维化较罕见。表10-4机化性肺炎的HRCT表现 实变、局灶性、边界不规则、 常呈结节状或团块状GGO（不常见） 小叶中心性结节（罕见） 支气 管血管周围/胸膜下分布为主 环珊瑚礁征或反晕征图10-6机化性肺炎 系统性红斑狼疮（SLB相关肺病引起的机化性肺炎；HRCT显 示支气管血管周围（A.黄箭）和胸膜下（B.红箭）散在实变机化性肺炎（OP是结缔组织病（CTD最少见的肺部病变类型之一，但 它与多肌炎和皮肌炎最密切相关。虽然OP可能为主要病变，但它常与NSIP等其他肺病类型伴发。实变少见于其他病因导致的慢性结缔组织病（CTD

12、相关性弥 漫性肺病，虽然它可偶见于淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）。使用免疫抑制药物的患者易患极似机化性肺炎（OP的感染，尤 其是真菌和分枝杆菌病（图10-7 ）。纤维化肺病患者发生恶性肿瘤的风险增加，其表现偶与OP表现重叠。图10-7结缔组织病（CTD患者并发真菌感染，与机化性肺炎表现相似 中肺（A）和肺基底（B）平面的HRCT显示边界不清的大结节，类似于机化性肺炎表现（四）肺水肿、肺出血和弥漫性肺泡损伤肺水肿、肺出血和弥漫性肺泡损伤是结缔组织病（CTD的少见肺病类型，最常与系统性红斑狼疮（SLB伴发。可单次或多次急性发作。这三种类型有许多共同的 HRCT特征，均表现为弥漫性或对称性GGO也可

13、见实变。孤立性的小叶间隔光滑增厚提示肺水肿。GGO和小叶间隔增厚并存，即铺路石征，可见于上述任何类型。（五）缩窄性细支气管炎在HRCT上，缩窄性细支气管炎（表10-5 ）表现为马赛克灌注和（或）空气潴留，伴有或不伴有支气管扩张（图10-8 ）。缩窄性细支气管炎的严重程度从散在的、小叶性的至弥漫性的肺部受累。没有实变、GGO结节和树芽征等表现。表10-5缩窄性细支气管炎的 HRCT表现 马赛克灌注 空气潴 留 支气管扩张 无结节、树芽征，除非合并感染 图10-8类风湿关 节炎伴发的缩窄性细支气管炎肺尖水平HRCT（A）显示散在的马赛克灌注，表现为边界清晰的小叶性低密度影（黄箭）；肺基底水平HRC

14、T （B）可见支气管扩张伴马赛克灌注缩窄性细支气管炎不是结缔组织病（CTD的常见表现。最常见于类风湿关节炎（RA»、系统性红斑狼疮（SLE）,硬皮病 则罕见。在HRCT上，孤立的马赛克灌注也可见于哮喘、过敏性肺炎 和慢性血管性疾病。当存在结缔组织病（CTD时，慢性血管性疾病可伴发肺动脉高 压和（或）肺动脉血栓栓塞性疾病。呼吸道源性与血管源性的马赛克灌注，常能通过其形态学表现加 以鉴别（图10-9 ）。呼吸道疾病引起的马赛克灌注常累及较小肺区，呈散在斑片状分 布，可呈小叶性低密度影。血管疾病引起的马赛克灌注通常更广泛，呈肺外周的和非小叶性 分布。空气潴留更支持呼吸道疾病的诊断。图10-

15、9呼吸道源性与血管源性马赛克灌注的对照呼吸道疾病（A）所致的马赛克灌注，表现为边界锐利的、小叶性分布的肺内低密度影（黄箭）；血管性疾病，如慢性肺血管栓塞（B）的马赛克灌 注，表现为较大的、肺外周而非小叶分布的肺内低密度影（六）支气管扩张 无纤维化的支气管扩张最常见于类风湿关节炎（RA）和干燥综合征（Sjren病），这可能是由于慢性感染或缩窄性细支气管 炎所致。支气管扩张可以是孤立性异常或伴有支气管壁增厚、马赛克灌注 或空气潴留。当感染存在时，通常伴有小叶中心性结节、树芽征和（或）实变。（七）肺动脉高压肺动脉高压是胶原血管性疾病的较常见表现，最常见于硬皮病、系统性红斑狼疮（ SLEE及混合型结缔

16、组 织病（CTD。肺动脉高压可能是由于肺实质纤维化或肺血管性疾病所致。肺血管性疾病可能包括血管炎、动脉纤维化、慢性肺栓塞或原位 血栓。在无或仅有轻度肺实质疾病的情况下，若 HRCT显示肺动脉或右 心扩大，则要考虑原发性血管性疾病的可能（图 10-10 ）。图10-10伴轻度肺纤维化的肺动脉高压 A.硬皮病伴肺动脉 高压患者，可见肺动脉主干扩张（黄箭）；B.俯卧位HRCT显示少许 胸膜下网状影和GGO（红箭），可能是由于非特异性间质性肺炎所致； 肺动脉高压的程度与肺部病变的严重程度不成比例，提示血管炎（八）浆膜炎胸膜和心包炎症常见于结缔组织病（CTD患者。CT上表现为胸腔（心包）积液或增厚。积液

17、通常是渗出性的。因此，可出现胸膜增厚和强化。积液在其他原因引起的弥漫性肺病是不典型的，如特发性肺纤维 化和过敏性肺炎。弥漫性肺病和胸腔病变或心包病变并存，更提示 CTD的可能性。浆膜炎最常见于系统性红斑狼疮（SLB和类风湿关节炎（RA。（九）多种类型并存 结缔组织病（CTD患者的肺部弥漫 性病变常以上述某一种类型为主，但 2种或以上类型同时并存也不 少见。事实上，与其他原因所致的肺弥漫性病变相比，如果病理学上观 察到多种类型并存，可明确地提示为 CTD。此时，CTD!者的HRCT有多种表现形式（图10-11 ）。最常见的并存类型包括非特异性间质性肺炎（NSIP）、淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）

18、 /滤泡性细支气管炎和机化性肺炎（OP。图10-11结缔组织病多种表现类型并存病理证实为混合型结缔组织病患者，存在多种类型的间质性肺炎；双侧散在GGO和囊肿符合淋巴细胞性间质性肺炎；局灶性结节状实变（黄箭）符合机化 性肺炎 三、特定结缔组织病（CTD）的肺部HRCT表现 任何类 型的结缔组织病（CTD均可出现上述任一种异常，但特定的 CTD往 往伴有特定的肺部异常（表10-6 ）。在HRCT上识别肺部异常的表现类型及与之最相关的结缔组织病是十分重要的。这对首次发现弥漫性肺病的患者尤为重要。最初，患者的表现可能不能完全满足某一特定CTD的所有诊断标准，影像检查可能有助于明确其系统性疾病性质。表1

19、0-6与特定结缔组织病伴发的常见类型硬皮病NSIP UIP肺动脉高压（尤其在 CREST 类风湿关节炎UIP NSIP支气管扩张 系统性红斑狼疮弥漫性肺泡损伤出血水肿胸腔积液/心包积液 多肌炎/皮肌炎NSIP OP弥漫性肺泡损伤 干燥综合征NSIP LIP混 合型结缔组织病NSIP UIP NSIP. 非特异性间质性肺炎；UIP.普通 型间质性肺炎；OP机化性肺炎；LIP.淋巴细胞性间质性肺炎；CREST. 钙质沉着、雷诺现象、食管功能障碍、指（趾）端硬化和毛细血管扩 张综合征（一）进行性系统性硬化症（硬皮病）进行性系统性硬化症（硬皮病），是一种以皮肤增厚和紧缩为主要表现的系统性 疾病。其他的

20、常见异常包括雷诺现象、食管运动功能障碍。高达80%的患者存在肺部病变。SCL-70和抗-U3RNP抗体是硬皮病的特异性指标。大多数硬皮病相关肺病的患者在 HRCT上表现为非特异性间 质性肺炎（NSIP）（图10-12A-D）,呈胸膜下和肺基底分布为主的牵 拉性支气管扩张、不规则网状影和（或） GGO紧邻胸膜下的肺区不受累的表现不少见，且支持NSIP的诊断。图10-12硬皮病相关的非特异性间质性肺炎病谱4例硬皮病相关的非特异性间质性肺炎（NSIP）,俯卧位HRCT A.细胞型NSIP, 俯卧位HRCT显示肺外周和肺基底的GGO无纤维化征象；B.俯卧位 HRCT示极早期的不规则网状影，无牵拉性支气

21、管扩张或蜂窝征，提 示纤维化型或细胞型 NSIP; C.较严重的不规则网状影，伴有牵拉性 支气管扩张，符合纤维化型 NSIP; D.病变晚期，严重纤维化，表现 为广泛的牵拉性支气管扩张和不规则网状影当存在明显的蜂窝征时，最可能是普通型间质性肺炎（UIP）,其次常见于硬皮病（图10-13）。肺动脉高压也可见于硬皮病患者，可以由肺源性疾病或血管源性 疾病引起。图10-13硬皮病的普通型间质性肺炎（IJIP ） 肺外周和肺基 底纤维化伴蜂窝征，符合硬皮病伴UIP ,与特发性肺纤维化及其他原 因所致的UIP难以鉴别 （二）CREST综合征 CREST综合征是 限制性皮肤硬皮病的一种形式。CREST是钙

22、质沉着、雷诺现象、食管运动功能障碍、指（趾）端 硬化及毛细血管扩张的缩写。与其他硬皮病患者相比较，CREST患者的肺血管性疾病发病率较 高而纤维化肺病发病率较低。（三）类风湿关节炎（RA 类风湿关节炎（RA好发于 手部，尤其是近端指间和掌指关节。RA患者的类风湿因子常为阳性。约40%的RA患者伴有肺部疾病。在HRCT上，RA患者最常见普通型间质性肺炎（UIP）,表现为 肺外周和肺基底分布为主的纤维化伴蜂窝征， 与特发性肺纤维化（图 10-14A-B）难以鉴别。其次为非特异性间质性肺炎（NSIP）。机化性肺炎和滤泡性细支气管炎在 RA中少见。图10-14类风湿关节炎（RAA相关的普通型间质性肺炎

23、（UIP） 在胸膜下肺区可见蜂窝征（A.黄箭）和轻度的牵拉性支气管扩张（B. 红箭）；UIP是最常见的RA相关性间质性肺病 无论是否合并纤维 化肺病，支气管扩张均为类风湿关节炎（RA患者的常见HRCT表现。细支气管炎可能是由于慢性感染或缩窄性细支气管炎所致。类风湿小结罕见，患者通常无症状。小结单发或多发，可逐渐增大，且可能形成空洞。与其他原因所致的空洞性结节一样，类风湿空洞性结节可并发支 气管胸膜痿。（四）系统性红斑狼疮（SLB系统性红斑狼疮（SLB临床症状多样，包括皮疹、口腔溃疡、光过敏、关节炎及浆膜炎。病变也常累及肾、神经系统和血液系统。多种血清学检查阳性，包括抗核抗体、抗磷脂抗体、抗双链

24、 DNA 抗体和抗Smith抗体。其中抗双链DNA抗体对SLE的诊断具有特异性。与其他结缔组织病的肺部病变有所不同，SLE相关性肺病最常表现为弥漫性肺泡损伤、弥漫性肺泡出血和肺水肿（图 10-15 ）, 三者可并存于狼疮性肺炎，HRCTg现相似，均为广泛性或弥漫性GGO 和（或）实变。反复肺出血最终可能发展为肺纤维化。图10-15系统性红斑狼疮（SLE）的肺出血 SLE患者出现双 肺对称性GGQ这是一种非特异表现，可见于肺水肿、结缔组织病 （DAD、不典型感染或出血浆膜炎是系统性红斑狼疮（SL6的常见后遗症之一。胸腔积液或心包积液可为孤立性表现或伴有其他肺部病变。也可见胸膜/心包增厚或强化，反

25、映存在渗出性积液。肺萎缩综合征是SLE的罕见表现，患者出现呼吸困难和限制性通气功能障碍，但在 HRCT上无肺实质病变表现。胸片上的主要表现是单侧膈肌抬高，可能是由于肌肉无力或膈神 经功能障碍所致。间质性肺炎和肺纤维化是 SLE的少见表现，但有时也可见普通 型间质性肺炎（UIP）、非特异性间质性肺炎（NSIP）和机化性肺炎（OP。（五）多肌炎和皮肌炎肌炎的特征包括肌无力、关节炎和全身症状。皮肌炎也可出现皮肤改变。抗Jo-1抗体常为阳性，是炎症性肌炎的特异性抗体。肺部症状常常是由于慢性间质性肺病所致，但也可能归因于呼吸肌无力和咽部肌肉无力导致的反复误吸。非特异性间质性肺炎（NSIP）是肌炎最常伴发的弥漫性肺病 （图 10-16 ）。HRCT常可见肺基底和胸膜下分布为主的 GGO不规则网状影和 （或）牵拉性支气管扩张，伴有或不伴有胸膜下肺区不受累。机化性肺炎（OP是另一种常见类型，表现为散在的实变。NSIP 和OP并存时，可表现为累及胸膜下和肺基底的实变（图 10-17）。图10-16多肌炎伴非特异性间质性肺炎中肺水平（A）和下肺水平（B）的俯卧位HRCT可见肺外周及肺基底分布为主的不规则 网状影和牵拉性支气管扩张（A.黄箭、B.红箭）；紧邻胸膜下的肺间 质相对不受累图10-17多肌炎同时伴有非特异性间质性肺炎（NSIP）及机化性肺炎 HRCT显示胸膜下及肺后部实变；该分布为