基层医院ERCP对阻塞性黄疸疾病诊治的安全性和有效性

1、基层医院ERCP对阻塞性黄疸疾病诊治的安全性和有效性何雪云 324004 浙江省衢州市 浙江衢化医院消化科作者简介：何雪云，男，1969，副主任医师，地址：浙江省衢州市衢化文昌路62号， 324004， 邮箱：hxy690929yahoo 赖荣德 510120 广东省广州市 广州医学院第一附属医院 李奇林 510282 广东省广州市 南方医科大学珠江医院【摘要】 目的：通过实际病例分析评估内镜下逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）在基层医院对阻塞性黄疸疾病诊治的安全性和有效性。方法：应

2、用OlypmusJF240型电子十二指肠镜，Olympus260电子胃镜，ERBE高频电刀等，对243例年龄在3289岁的阻塞性黄疸患者进行ERCP诊断和治疗。结果：243例阻塞性黄疸中，经ERCP证实胆总管结石223例（占91.8%）、胆管肿瘤8例（3.3%）、胆管良性狭窄6例（2.5%）、壶腹周围癌3例（1.2%）、胆总管囊肿、Mirizzi综合征和医源性损伤各1例（均0.5%）。实际操作和治疗过程中并发症少，其中胰腺炎6例（2.5%），高淀粉酶血症13例（5.3%），出血4例（1.6%），经适当处理后均恢复，未发生穿孔和心脑血管意外等严重并发症。结论：基层医院使用ERCP对阻塞性黄疸疾病

3、的诊断成功率高，治疗安全可靠，并发症的发生率低。【关键词】 基层医院；ERCP；安全性；有效性The safety and efficacy of endoscopic retrograde cholangiopancreatography of obstructive jaundice disease in the district hospital(He Xueyun，324004 Quzhou，Zhejiang province，Quhua hospital of Zhejiang province；Lai Rongde，510120 Guangzhou，Guangdong provin

4、ce，The first affiliated hospital of Guangzhou Medical College；Li Qilin，510282 Guangzhou，Guangdong province，Zhujiang Hospital of the Southern Medical University)Abstract Objective：To evaluate the safety and effectiveness of endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）to obstructive jaundice d

5、isease in the district hospital. Methods：There were 243 cases with obstructive jaundice disease，range from 32 to 89 years old，accepted the diagnosis and treatment of ERCP，during which，the Olypmus JF240 electronic duodenoscopes，Olympus 260 electronic gastroscope，ERBO High frequency electrotome，and ot

6、hers，were used. Results：Among the 243 cases of obstructive jaundice disease，we identified，223 was common bile duct calculi，eight was bile duct neoplasms，six was benign stricture of bile ducts，three was periampullary carcinoma，and one choledochal cyst，one Mirizzi syndrome and one iatrogenic injury. T

7、here were few complications during the procedure and therapy of ERCP，among which，thirteen cases suffered pancreatitis or hyperamylasemia，four cases got bleeding，all of them recoved by some appropriate treatment. Not any severe complications such as perforation and cerebrovascular accident developed.

8、 Conclusion：As a diagnosis and treatment technique to the diseases of obstructive jaundice in the district hospital，ERCP is safe，reliable and effective，and with low incidence of complications.Key words：district hospital；ERCP；safety；efficacy阻塞性黄疸疾病临床上病因复杂，有时诊断困难，治疗常更为棘手。消化内镜器械的不断发展更新和普及，加之内镜医师操作水平的提高

9、，ERCP已经成为胰胆管疾病的重要诊断和治疗手段。浙江衢化医院2005年5月2009年10月开展内镜下逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）以来，目前已完成ERCP 265例，其中阻塞性黄疸243例，术前均经过B超、CT或MRCP等检查，再行ERCP诊治，现作一总结分析。1资料和方法11 临床资料 本组因阻塞性黄疸行ERCP共243例，其中男138例 女105例，年龄3289岁，平均62.8岁。术前CT、MRCP等明确胆总管结石者235例。黄疸合并有发热、腹痛的夏科（Charcot）三联症者197例，梗阻相关性酶

10、升高者146例，已经行胆囊切除术者69例，胃Billroth式2例。12 器械和方法 应用Olympus JF240型电子十二指肠镜，Olympus260电子胃镜，ERBE高频电刀，各种型号造影导管、斑马导丝、超滑导丝，切开刀和针状刀，普通取石网篮和螺旋网篮，碎石器，取石气囊，各种支架及鼻胆管等。13 术前准备 虽然内镜操作前常规实验室检查指南未作推荐1，我们在ERCP操作术前常规进行了血尿常规、凝血功能、胸片、心电图、交叉配血、电解质和肝肾功能检查，术前患者常规给予静脉注射哌替定5075mg，解痉灵2040mg，地西泮1020mg，在心电监护下行ERCP，其中2例胃Billroth式手术者用

11、电子胃镜和针状刀操作完成。14 操作方法 在导丝引导下用造影导管或者切开刀插管胆总管成功后注入造影剂，明确胆管病变性质和梗阻病因，根据不同的情况决定十二指肠乳头切开术（EST）、取石、碎石或行内外引流术。直径1厘米的直接用取石网篮套取取石，直径2厘米之结石，用碎石器粉碎之再取出，失败者放置鼻胆管或内支架引流，择期行第二次取石术。2结果2.1 诊断结果 本组患者共行ERCP 243例，其中胆总管结石223例（占91.8%）、胆管肿瘤8例（3.3%）、胆管良性狭窄6例（2.5%）、壶腹周围癌3例（1.2%）、胆总管囊肿、Mirizzi综合征和医源性损伤各1例（二者均0.5%）。2.2 并发症及治疗

12、 所有243例行ERCP的阻塞性黄疸诊治中，发生出血4例(1.6%)，其中2例经内镜下止血成功，另2例保守治疗而止血，胰腺炎6例（2.5%），均为水肿型，高淀粉酶血症7例（2.9%），按胰腺炎治疗后恢复正常。未发生穿孔和心脑血管疾病意外等其他并发症。3讨论内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）自1968年首次报道以来，已证实是一种安全、直接的胆道及胰腺疾病的评估和治疗技术，目前已得到广泛应用。ERCP目前主要用于胰胆道异常的治疗，是术后胆瘘和胆道狭窄的一线治疗方法，对复发性急性胰腺炎有重要作用，可作为病因鉴别和某些患者基础病因治疗，用于慢性胰腺炎症状性狭窄，可有效缓解恶性胆道阻塞，特别适用于诊断和治

13、疗症状性胰胆道结石、胰-胆道破裂或瘘，是症状性胰腺假性囊肿引流非常有效的工具，适于儿童和孕妇2，它开辟了胰-胆微创治疗的新途径。阻塞性黄疸的病因复杂，胆道结石、肿瘤和良性狭窄是主要原因3，有时单纯依靠B超、CT、磁共振胆胰管成像（MRCP）不能完全明确诊断，即便提示诊断也无法进一步完成治疗，ERCP则有胰胆疾病的诊断和治疗两方面的优势，可以清晰地暴露整个胰-胆管的形态，对扩张、充盈缺损、受压或狭窄等改变均可显示，而且在普通影像诊断的基础上可获取组织标本做细胞学和病理学检查，明确诊断。麻树人等报告4在ERCP病例中胆总管结石最多（占51.6%），其次恶性胆道梗阻（18.6%），乳头良性狭窄（9.

14、4%），急性胰腺炎（6.7%），医源性损伤（3.2%），慢性胰腺炎（3.0%），其它（0.6%）。本组资料以胆总管结石占大多数（占91.2%），恶性胆道梗阻、乳头狭窄等明显减少，说明基层医院仍然以胆道系统结石所致阻塞性黄疸为主。病例构成差异的原因，可能与本组病例总数有限和地域性饮食差异等相关，不排除由于当前的医疗环境和风险，迫使部分医院或医生选择将部分高度疑难复杂的危重病人病人转往上级医院治疗，是导致其病例构成变化的原因之一。ERCP是确定胆道解剖、定位胆瘘部位最准备的技术，并可提供确定性治疗，对90%以上的胆道阻塞可明确阻塞部位，对胆总管结石尤其有用，ERCP治疗的使用，使部分患者避免了外科

15、手术治疗5。在胆总管结石方面，已经基本取代传统的胆总管切开取石术，成为一线选择方案，胆石取出的成功率达90%6。本组ERCP的成功率达97.1%（239/243例），其中胆总管结石223例均取石成功，成功率不低于甚至高于国内外报告结果。一般胆总管结石1厘米，可用网篮取石，在X线监视下将网篮越过结石，张开网篮，套住结石后取出，对2厘米的结石，须采用各类碎石器碎石后取之，部分结石过大或坚硬者，可直接放置塑料支架或鼻胆管引流，等待12周或3月内再行取石术，此时操作难度减低，取石成功率提高7，本组共有5例患者分23次取石成功。对于胆总管结石患者，其胆总管往往扩大，胆汁成分改变，胆汁排出不畅等因素致结石

16、反复发作，每次发作均需取石，而胆总管切开缝合后胆总管有一定程度疤痕、狭窄等又循环加重结石再发，此时只能用ERCP来解决这一问题，还能放置内支架扩张狭窄之胆管，或者放置鼻胆管引流胆汁，促进胆瘘的愈合，本组有1例医源性胆总管损伤即通过放置鼻胆管引流而治疗成功。对于胃Billroth式胃切除术病人行ERCP时，插镜十分困难，应仔细辨认吻合口，尝试前行，并在透视下观察前进方向，遇见空肠间吻合口时要小心选择前进的方向，必要时也可选用前视型胃镜，插入较容易。本文的2例均用电子胃镜和针状刀操作，较容易地进入并找到十二指肠乳头，成功切开取石及放置鼻胆管引流，但因胃镜活检钳通道小，不能完成碎石、放置金属支架等待

17、后续治疗，这主要通过更换大通道的十二指肠镜来完成治疗8。ERCP是相对安全的内镜操作技术，但有发生严重、致命性并发症的潜在风险，最常见的并发症是胰腺炎、出血、感染性并发症和穿孔。ERCP相关性并发症总发生率约5%10%，其中胰腺炎约5%、括约肌切开后出血为1%2%、胆管炎1%、心肺并发症1%、穿孔0.3%0.6%、胆囊炎0.2%0.5%、病死率约0.2%9由于相对较低的严重并发症发生率（3%5%），对胆道、壶腹部、胰腺和十二指肠具有成像和治疗作用，ERCP仍是首选的有创影像，而经皮肝穿刺胆道造影术（PHC）仅适于ERCP失败或解剖因素导致无法实施ERCP（如长Roux-Y形总胆管空肠吻合术）者

18、，以及高位胆道阻塞者的肝内胆道系统评估或作为ERCP的替代方法10。最近芬兰的一组共2555例ERCP操作的大规模病例分析显示，严重并发症发生率仅0.8%，其中穿孔0.2%、出血0.2%、化脓性胆管炎0.1%，操作相关性病死率为0.08%11。ERCP诱导性胰腺炎是指ERCP术后24h内血清淀粉酶超过正常高限3倍或以上并需至少院2d者，发病率为1%7%，本组并发高淀粉酶血症13例（5.3%）和胰腺炎6例（2.5%），并发胰腺炎的危险因素包括有ERCP胰腺炎史、胆红素正常、年轻人（6070岁）、女性和疑有括约肌功能障碍者等，此类患者应考虑行MRCP或EUS影像检查12。出血是另一并发症，括约肌切

19、开术后出血发生率为0.76%2%，本组病例出血发生率为1.4%，近半数的出血通常在术后1天或几天内发生，可于术后12周发生，严重出血（如需要输红细胞2U、需手术治疗或血管造影像术）的风险为0.1%0.5%，出血的危险因素包括凝血功能障碍、括约肌切开术后72h内使用抗凝药、存在急性胆管炎或乳头狭窄、使用括约肌预切和操作经验不足者（每周操作1例者），出现黑便、便血、呕血，伴有血红蛋白下降至少2g/L或需要输血者为明显出血，此类有出血风险者应考虑行球囊扩约肌扩张，而非括约肌切开术，括约肌切开术后几小时内尽量避免抗凝治疗12。感染并发症常发生于胆道引流不充分、有恶性狭窄或联合放射内镜操作时，虽不主张预

20、防性抗感染，但对有瓣膜性心脏病、有心内膜炎史、系统性肺内分流或近期（1年内）人工组织植入者。穿孔发生率低，仅为0.3%0.6%，主要有导丝诱发性穿孔、括约肌切开过程中产生壶腹周围穿孔和乳头远处穿孔，快速识别壶腹周围穿孔并行积极的胆道和十二指肠引流，联合使用广谱抗生素，可使86%的患者避免手术介入；乳头远处穿孔常发生较晚，多数需手术治疗，发生穿孔的危险因素包括有Billroth式胃部分切除术史、括约肌操作、壁内注射造影剂、操作持续时间、胆管狭窄扩张和括约肌功能障碍；胆管炎发生率1%或以下；严重心肺并发症罕见（1%），但却是ERCP致命的主要原因，主要是心律失常、通气不足或误吸，可能是术前存在基础

21、病或镇静和止痛药物相关性的。文献ERCP诊断后的死亡率约为0.2%（1/500），而ERCP治疗后的病死率为诊断的2倍（0.4%0.49%），其他并发症包括肠梗阻、抗生素相关性腹泻、肝脓肿形成、气胸/给膈气肿、结肠憩室穿孔、十二指肠血肿、门静脉积气、和治疗装置嵌入如结石网嵌入等12。本组除胰腺炎和出血外，未发生其他并发症，可能与本组以胆石症阻塞性黄疸为主有关。总之，本组243例ERCP的诊断和治疗成功率不低于甚至高于业界平均水平，并发症少，表明基层医院使用ERCP对阻塞性黄疸疾病的诊断及治疗是安全有效和可行的。参考文献1. The American Society for Gastrointe

22、stinal Endoscopy，Position statement on routine laboratory testing before endoscopic proceduresJ，Gastrointestinal Endoscopy，2008，68（5）：8278322. American Society for Gastrointestinal Endoscopy，ASGE guideline：the role of ERCP in diseases of the biliary tract and the pancreasJ，Gastrointestinal Endoscopy

23、，2005，62（1）：183. Rodes J，Benhamou JP，Blei AT，et al，Textbook of hepatology：from basic science to clinical practice，3rd edition，Blackwell Publishing Ltd，2008：150115174. 麻树人，邵晓冬，张宁等.治疗性ERCP在胆胰管疾病中的应用评价J.中华消化内镜杂志。2006，23（1）：3134.5. Yamada T.Principles of clinical gastroenterologyM.Blackwell Publishing Ltd，2008：4224416. Greenberger NJ.Current Diagnosis & Treatment：Gastroenterology，Hepatology，& End